劉加良 陳文宇 呂曉東 方志仙 沈陸斐 孫延豹 楊芝萍 劉倬達(dá)

[摘要] 目的 探討應(yīng)用64排肺部螺旋CT后處理重建技術(shù)診斷肺原位腺癌的臨床價(jià)值。 方法 選擇2016年1～12月間經(jīng)我院胸外科手術(shù)確診為肺原位腺癌的78例患者術(shù)前胸部CT后處理重建影像資料進(jìn)行研究，并分析肺原位腺癌經(jīng)CT后處理重建后的影像學(xué)特征。 結(jié)果 影像表現(xiàn)為不均磨玻璃結(jié)節(jié)樣病灶72例，不均實(shí)性結(jié)節(jié)6例。病灶分布：右上尖段2例、右上后段14例、右上前段9例、右中外側(cè)段9例、右中內(nèi)側(cè)段2例、右下背段3例、右下前基底段3例、右下外基底段3例、右下后基底段3例、左上尖后段10例、左上前段8例、左上舌段4例、左下背段3例、左下前基底段1例、左下外基底段3例、左下后基底段1例。64排螺旋CT后處理重建比普通胸部CT平掃在對肺小結(jié)節(jié)的細(xì)微結(jié)構(gòu)觀察上具有顯著性的差異。尤其是在邊緣毛刺征、周圍花瓣征、空泡征、胸膜凹餡征和周圍不規(guī)則等方面，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 64排螺旋CT后處理重建技術(shù)能更清晰地了解肺小結(jié)節(jié)的細(xì)微影像改變，并為肺小結(jié)節(jié)良惡性的判斷及手術(shù)決策提供重要的影像學(xué)依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 胸部CT；后處理重建技術(shù)；肺結(jié)節(jié)；肺原位腺癌

[中圖分類號] R445.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）30-0112-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of 64-slice pulmonary spiral CT post-processing reconstruction technique in the diagnosis of lung adenocarcinoma in situ. Methods Preoperative chest CT post-processing reconstruction data of 78 patients with pulmonary adenocarcinoma in situ from January to December 2016 were studied. The imaging features of post-processing reconstruction of pulmonary adenocarcinoma in situ were analyzed. Results The images showed uneven ground glass nodular lesions in 72 cases and uneven solid nodules in 6 cases. Distribution of lesions： 2 cases in the right upper tip Segment， 14 cases in the right upper posterior segment， 9 cases in the right upper anterior segment， 9 cases in the right middle outer segment， 2 cases in the right middle inner segment， 3 cases in the right lower back segment， 3 cases in the right lower anterior basal segment， 3 cases of right lower outer basal segment 3 cases of right lower back basal segment， 10 cases of left upper posterior segment， 8 cases of left upper anterior segment， 4 cases of left upper tongue segment， 3 cases of left lower back segment， 1 case of left lower anterior basal segment， 3 cases of left lower outer basal segment， and 1 case of left lower posterior basal segment. The 64-slice spiral CT post-processing reconstruction had a significant difference in the fine structure observation of the small pulmonary nodules compared with the ordinary chest CT plain scan， especially in the edge burr sign， surrounding petal sign， vacuole sign， pleural recession and surrounding irregularities， the difference was highly statistically significant（P<0.01）. Conclusion The 64-slice spiral CT post-processing reconstruction technique can more clearly understand the subtle image changes of small pulmonary nodules， and provide an important imaging basis for the judgment of benign and malignant pulmonary nodules and surgical decision-making.

[Key words] Chest CT；Post-processing reconstruction technique；Pulmonary nodules；Lung adenocarcinoma in situ

近年來，肺癌發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，最新研究數(shù)據(jù)顯示，肺癌已成為全國發(fā)病第一位的惡性腫瘤，也是全國死亡第一位的惡性腫瘤[1]。由于肺癌早期癥狀隱匿，只有進(jìn)展到一定程度才會出現(xiàn)臨床癥狀，這導(dǎo)致多數(shù)肺癌患者就診時(shí)已處于中晚期，因此肺癌預(yù)防應(yīng)該主動(dòng)從人群中選擇高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)人群以保證多數(shù)人有機(jī)會接受適當(dāng)?shù)姆乐未胧2-3]。低劑量肺部CT是目前各國肺癌診治指南首推的篩查肺癌的有效方法，然而低劑量CT在篩查肺癌過程中，存在過度診斷、假陽性的情況，這使得患者不會從明確診斷中獲益，而且會因診斷癌癥造成心理損害，此外還會因侵襲性診斷手段和不必要的治療造成損害[4]。另一方面，低劑量CT檢查也會出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)[5]。本研究發(fā)現(xiàn)使用64排螺旋CT后處理重建技術(shù)能有效減少普通CT檢查時(shí)出現(xiàn)的過度診斷、假陽性結(jié)果及假陰性結(jié)果等情況，進(jìn)一步提高早期肺癌的檢出率及診斷的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

病例來源為本院2016年1～12月期間，應(yīng)用64排螺旋CT對健康體檢、門診或住院期間胸部平掃發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行后處理重建，并最終經(jīng)外科手術(shù)確診為肺原位腺癌的患者78例。其中，男20例，女58例，年齡最小25歲，最大74歲，平均（50.8±11.5）歲，其中抽煙5例，全部病例無嗜酒；已婚75例，離婚2例，未婚1例。胸部CT平掃健康體檢發(fā)現(xiàn)66例，非健康體檢發(fā)現(xiàn)12例，其中有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀4例，乏力4例，外傷后2例，上腹痛1例，腎結(jié)石1例；均在胸部CT平掃檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)。既往無任何疾病35例，高血壓21例，糖尿病6例，胃潰瘍6例，腦動(dòng)脈供血不足3例，心肌炎2例，血吸蟲病2例，高尿酸血癥1例，腦梗死1例，膽囊手術(shù)3例，子宮肌瘤術(shù)3例，甲狀腺癌術(shù)2例，車禍脾切術(shù)1例，軟巢囊腫1例，乳房整形1例，左乳癌手術(shù)1例，左乳纖維瘤1例，腸鏡直腸息肉術(shù)1例。78例肺原位腺癌患者從胸部CT平掃體檢發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)到手術(shù)治療，最短0.25個(gè)月，最長121個(gè)月，平均（17.4±9.8）個(gè)月；其中≤1個(gè)月23例、2～3個(gè)月16例、4～6個(gè)月14例、7～12個(gè)月9例、13～24個(gè)月9例、25～36個(gè)月3例、38個(gè)月1例、54個(gè)月1例、60個(gè)月1例、121個(gè)月1例。在復(fù)查期間，有14例稍有進(jìn)展，其他變化不明顯。

1.2 CT后處理重建技術(shù)

全部病例均運(yùn)用西門子64排螺旋CT機(jī)（Somatom Definition AS+）進(jìn)行胸部CT檢查，采集圖像后，在CT機(jī)自帶的分析軟件（Syngo CT VA 48A）上，采用最大密度投影法（maximum intensity projection，MIP）、曲面重建（curved plannar reconstruction，CPR）及容積顯示法（Volume rendering，VR）后處理重建技術(shù)對肺結(jié)節(jié)進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

影像表現(xiàn)為不均磨玻璃結(jié)節(jié)樣病灶72例，不均實(shí)性結(jié)節(jié)6例。病灶分布：右上尖段2例、右上后段14例、右上前段9例、右中外側(cè)段9例、右中內(nèi)側(cè)段2例、右下背段3例、右下前基底段3例、右下外基底段3例、右下后基底段3例、左上尖后段10例、左上前段8例、左上舌段4例、左下背段3例、左下前基底段1例、左下外基底段3例、左下后基底段1例。

胸部CT肺窗的肺小結(jié)節(jié)直徑最小4 mm，最大17 mm，平均（8.4±2.5）mm，全部肺小結(jié)節(jié)病灶均無鈣化，縱膈窗未顯示；78例肺小結(jié)節(jié)患者64排螺旋CT后處理重建成像比普通胸部CT平掃能更清晰地顯示肺小結(jié)節(jié)病灶的細(xì)微影像改變，其中55例胸部CT增強(qiáng)+后處理重建成像未發(fā)現(xiàn)病灶強(qiáng)化或病灶周圍無強(qiáng)化，縱膈淋巴結(jié)無腫大。64排螺旋CT后處理重建比普通胸部CT平掃在對肺小結(jié)節(jié)的細(xì)微結(jié)構(gòu)觀察上具有顯著性的差異。尤其是在邊緣毛刺征、周圍花瓣征、空泡征、胸膜凹餡征和周圍不規(guī)則等方面，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。具體影像學(xué)特征見表1、封三圖5。

3討論

近幾年來，肺癌的發(fā)病明顯增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺癌發(fā)病數(shù)已超過其他各種惡性腫瘤的發(fā)病數(shù)，肺癌的死亡數(shù)已超過其他任何疾病的死亡數(shù)[6]，肺癌已真正成為“癌大王”，嚴(yán)重威脅著廣大社會大眾的身體健康。當(dāng)前治療肺癌有效手段是早期發(fā)現(xiàn)還處于無癥狀期的肺癌，胸外科醫(yī)師對小肺癌進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)切除，把肺癌消滅在萌芽狀態(tài)。如果出現(xiàn)咳嗽、痰血或胸痛等呼吸道癥狀，到醫(yī)院就診時(shí)，多數(shù)患者往往已經(jīng)是中期或晚期肺癌，失去手術(shù)機(jī)會了，只能放化療和靶向等治療，治療效果差，5年生存率低，還需要蒙受放化療反應(yīng)的痛苦，并且消耗大量的醫(yī)保費(fèi)用和患者家庭積蓄，常常造成傾家蕩產(chǎn)，肺癌已對社會和個(gè)人造成極大的危害[7-9]。所以，早期發(fā)現(xiàn)肺癌是防治肺癌威脅人們健康的最重要環(huán)節(jié)，早發(fā)現(xiàn)、早手術(shù)，就能在肺原位癌或微浸潤階段，手術(shù)去除癌癥病灶，實(shí)現(xiàn)手術(shù)后50年生存期的目標(biāo)，達(dá)到患肺癌就好象患肺炎一樣能完全治愈的效果，而且后續(xù)總費(fèi)用低[10-11]。以往肺癌以肺鱗癌為主，當(dāng)前肺癌以肺腺癌為主，肺腺癌常發(fā)生在肺的周邊區(qū)域，隨著胸部CT取代傳統(tǒng)的胸片檢查，通過胸部CT橫斷面的檢查，就能避免胸片的顯象盲區(qū)（如肺尖、橫膈周圍、心影后和肺的周邊等區(qū)域），64排螺旋CT分辯率高，圖像顯示清晰，就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部早期小結(jié)節(jié)肺癌病灶[12-15]。

探索用胸部CT平掃體檢篩查肺小結(jié)節(jié)，對肺癌可疑小結(jié)節(jié)患者進(jìn)行64排螺旋CT肺部后處理重建成像，在影像學(xué)上，觀察有無肺癌的特征性改變[16]，再進(jìn)行呼吸科、放射科和胸外科主任和副主任醫(yī)師的多學(xué)科討論（MDT），對肺癌概率高的肺小結(jié)節(jié)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，就能做到無癥狀期小肺癌的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期手術(shù)，術(shù)后不需要放化療和靶向等治療，節(jié)省高昂醫(yī)保和患者個(gè)人費(fèi)用支出，避免放化療的嚴(yán)重反應(yīng)，患者術(shù)后生存期長[17]。一般胸外科胸腔鏡肺葉切除費(fèi)用在5萬元左右，而中、晚期肺癌放化療和靶向等治療費(fèi)用累計(jì)達(dá)50萬元以上，因此，早期發(fā)現(xiàn)無癥狀小肺癌及時(shí)手術(shù)治療，具有非常重大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

我們在胸部CT平掃體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)體檢8 mm左右的不均磨玻璃結(jié)節(jié)樣病灶，而且周圍不規(guī)則，有血管叢集征的肺小結(jié)節(jié)患者，肺癌可能性較大，少數(shù)患者的肺癌小結(jié)節(jié)有邊緣毛刺征、空泡征、周圍花瓣征和胸膜凹餡征等[18]。胸部CT平掃發(fā)現(xiàn)的可疑肺癌小結(jié)節(jié)，采取臨床醫(yī)師請放射科醫(yī)師會診的方式，臨床醫(yī)師開院內(nèi)會診單，放射科醫(yī)師對會診患者進(jìn)行64排螺旋CT肺部后處理重建成像，從而能更清楚地多角度顯示肺小結(jié)節(jié)大小、不均、邊緣、與周圍血管關(guān)系，胸膜或葉間胸膜的牽拉和形態(tài)改變，內(nèi)部有無空泡，周圍有無花瓣，對判斷小結(jié)節(jié)肺癌可能性，決策是否需要肺小結(jié)節(jié)手術(shù)治療幫助很大。

64排螺旋CT肺部后處理重建成像對受檢患者而言，不增加CT檢查時(shí)間，不增加X線曝光量，而是需要放射科醫(yī)師在當(dāng)天對患者的CT圖像，應(yīng)用軟件進(jìn)行圖像再處理，從而能更清晰地顯示肺小結(jié)節(jié)的立體構(gòu)像，為準(zhǔn)確分析和判斷肺小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，提供了更加客觀的影像依據(jù)。但后處理重建增加了放射科醫(yī)師的工作量，熟練應(yīng)用影像分析軟件的話，每例患者需要耗時(shí)15 min左右，我們通過院內(nèi)臨床醫(yī)師向放射科醫(yī)師會診方式，由臨床醫(yī)師支付給放射科醫(yī)師會診費(fèi)用，一定程度上體現(xiàn)了放射科醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值，有利于64排螺旋CT肺部后處理重建成像工作能夠日?；_展，為每個(gè)有必要進(jìn)行肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行后處理重建成像分析成為可能，從而能早期發(fā)現(xiàn)肺癌小結(jié)節(jié)，進(jìn)行早期手術(shù)治療，實(shí)現(xiàn)肺癌的早診和早治[19-20]。

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（收稿日期：2018-06-23）