郭立成 張旭鳴 張正超 齊建超

[摘要] 目的 比較中度移位的肱骨大結節(jié)撕脫性骨折手術與保守治療的臨床效果。 方法 回顧性分析自2015年1月～2017年12月診治的肱骨大結節(jié)骨折93例，采用非手術治療48例（保守治療組），采用切開復位內固定治療45例（手術治療組）。隨訪時采用 Constant-Murley評分標準評價肩關節(jié)功能，X線評估骨折愈合及骨折塊移位情況。 結果 末次隨訪時復查X線片，兩組患者均達到臨床骨折愈合標準。肩關節(jié)功能Constant-Murley評分，保守治療組為（77.73±3.97）分，手術治療組為（83.42±3.70）分，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 手術干預與保守治療在疼痛緩解、恢復日常生活功能方面均能取得良好的臨床效果。但手術治療可以提供更可靠的內固定，從而減少發(fā)生骨折塊移位的風險，同時提供早期肩關節(jié)功能鍛煉的機會，避免肩關節(jié)僵硬。

[關鍵詞] 肱骨大結節(jié)骨折；保守治療；切開復位內固定；手術治療；康復鍛煉

[中圖分類號] R274.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）30-0075-03

[Abstract] Objective To compare the clinical outcomes of surgical and conservative treatment of moderately displaced avulsion fractures of the great tibial tuberosity. Methods A retrospective analysis of 93 cases of large tibial tuberosity fractures from January 2015 to December 2017 was performed. 48 patients underwent non-surgical treatment （conservative treatment group） and 45 patients underwent open reduction and internal fixation（surgical treatment group）. At the time of follow-up， the shoulder function was evaluated by the Constant-Murley score， and the fracture healing and fracture block displacement were evaluated by X-ray. Results X-ray films were reviewed at the last follow-up， and both groups achieved clinical fracture healing criteria. The shoulder function Constant-Murley scores in the conservative treatment group was（77.73±3.97） points and that in the surgical treatment group was（83.42±3.70） points. the differece was statistically significant between two groups（P<0.05）. Conclusion Surgical intervention and conservative treatment can achieve good clinical results in pain relief and restoration of daily life functions. However， surgical treatment can provide a more reliable internal fixation， thereby reducing the risk of fracture block displacement， while providing early opportunities for shoulder joint exercise to avoid shoulder stiffness.

[Key words] Humeral large nodule fracture； Conservative treatment； Open reduction and internal fixation； Surgical treatment； Rehabilitation exercise

肱骨大結節(jié)撕脫性骨折是一種常見的肱骨近端骨折[1]。由于肱骨大結節(jié)是肩袖的附著點，故當高能量暴力作用于肩部時，在岡上肌、岡下肌及小圓肌的帶動下，往往會造成肱骨大結節(jié)的撕脫性骨折，進而影響肩關節(jié)的外展及外旋運動。肱骨大結節(jié)撕脫性骨折的治療主要分為保守與手術兩類治療手段。無移位或移位不明顯的肱骨大結節(jié)撕脫性骨折可以通過保守治療獲得較好的功能恢復。移位明顯的肱骨大結節(jié)撕脫性骨折由于解剖結構無法獲得有效重建，肩關節(jié)活動會受到明顯影響，一般均建議手術治療。但學界就保守治療與手術治療的指征卻尚無統(tǒng)一的界定。傳統(tǒng)上認為骨折移位大于10 mm者，建議采取手術治療[2]。但隨后又有Yin等[3]學者提出，當骨折移位大于5 mm時如采用保守治療，肩峰撞擊癥的發(fā)生率將明顯升高，仍然建議手術干預。此外，有研究提出，對肩關節(jié)活動功能要求高的患者，當骨折移位大于3 mm即可出現(xiàn)肩峰撞擊癥，因此依然需要采取手術治療[4]。本研究擬通過回顧性分析的方法比較骨折移位在5～10 mm之間的肱骨大結節(jié)撕脫性骨折手術干預與保守治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析自2015年1月～2017年12月福建省立醫(yī)院急救中心收治的肱骨大結節(jié)撕脫性骨折患者93例。納入標準：（1）符合肱骨大結節(jié)撕脫性骨折的診斷；（2）骨折移位在5～10 mm之間；（3）發(fā)病時間在5 d內的創(chuàng)傷性骨折，且未經過特殊治療；（4）年齡18～70歲。排除標準：（1）病理性骨折；（2）開放性骨折；（3）合并血管、神經、肌腱或其他骨骼損傷，影響患肢活動；（4）嚴重的器官損傷，預后很差（<24 h）；（5）既往基礎陳舊性疾病造成肢體活動受限；（6）懷孕或哺乳期婦女；（7）無法耐受或無法配合治療者[1]。根據(jù)治療方法的不同，分為保守治療組和治療組，其中保守治療組48例，手術治療組45例。

1.2 治療方法

所有患者在治療前均行患側肩關節(jié)正位片檢查，必要時行肩關節(jié)CT平掃+三維重建。

保守治療組：予患肢懸吊于前胸，保持肘關節(jié)屈曲90°，或予外展架固定患肢。固定治療期間囑患者活動患側腕關節(jié)及各指。固定4周后復查肩關節(jié)正位片，開始肩關節(jié)被動前屈、外展、內收等活動，避免肩關節(jié)僵硬。6周后結束固定治療，囑患者自主活動肩關節(jié)，避免患肢負重。8周后根據(jù)肩關節(jié)正位片愈合情況，適時開始負重鍛煉。

手術治療組：患側臂叢+插管全麻麻醉成功后，患側肩下墊高呈半臥位，術野皮膚常規(guī)消毒鋪巾。取胸大肌及三角肌間溝處弧形切口長約10 cm，逐層進入，經胸大肌及三角肌間進入，保護頭靜脈，剝離胸大肌肱骨止點及部分三角肌上部止點，向內側牽開胸大肌、喙肱肌及肱二頭肌長短頭，向外側牽開三角肌，暴露肱骨上段及肩關節(jié)囊，復位骨折塊，選取合適長度的肱骨鈦板放置于血管神經束下方，螺釘內固定。X線透視查骨折復位尚好，內固定牢固，活動肩關節(jié)穩(wěn)定。傷口充分止血，術野置負壓引流管1根，修補胸大肌及三角肌，逐層縫合傷口。術后予消腫、止痛、補鈣等對癥處理并復查肩關節(jié)正位片，囑患者活動患側腕關節(jié)及各指，10 d內開始被動活動肩關節(jié)，避免肩關節(jié)僵硬。3周后開始肩關節(jié)主動前屈、外展、外旋、內收、后伸等活動。

1.3 隨訪調查

研究采取門診隨診及電話隨訪的方式。隨訪中，根據(jù)Constant-Murley評分標準對患肢在疼痛程度、日常生活方面、主動活動范圍及肢體力量等方面進行評分，其總分可以全面評價治療前后肩關節(jié)功能的恢復情況，分值越高代表肩關節(jié)功能越完善。同時復查肩關節(jié)正位片評估骨折愈合和骨折塊移位情況。調閱手術組病案，統(tǒng)計手術切開愈合情況（按甲、乙、丙分級）及相關并發(fā)癥發(fā)生率等手術安全性指標。

1.4 統(tǒng)計學分析

運用SPSS20.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，肩關節(jié)活動范圍及Constant評分采用t檢驗；計數(shù)資料用頻率（%）表示，采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后Constant-Murley評分比較

經過規(guī)范治療后，保守治療組和手術治療組的Constant-Murley總分均較本組治療前有明顯提高（P<0.05）。兩組組間Constant-Murley評分比較，保守治療組和手術治療組在治療前無明顯差異，治療后手術治療組總分較保守治療組高（P<0.05）。治療后兩組患者在疼痛、日常活動以及肌力評分上的差異均無統(tǒng)計學意義，但在主動活動范圍方面，手術治療組評分較保守治療組高（P<0.05）。見表1。

2.2 臨床隨訪

治療后，定期隨訪患者，隨訪時間6～24個月。所有患者在隨訪時復查肩關節(jié)正位片均達到臨床骨折愈合標準（封三圖3、4），手術治療組患者手術切開均甲級愈合，術中術后無明顯并發(fā)癥。兩組患者在隨訪期間均無明顯疼痛，日?；顒訜o明顯受限。通過隨訪的Constant-Murley評分對比（表1），兩組活動范圍差異主要體現(xiàn)在患側肩關節(jié)內旋運動，手術治療組患者手背通常可以達到胸7～12椎體水平，而保守治療組往往只能達到胸12～腰3椎體水平。此外，在日常主動活動中，兩組患者的肌力無明顯差異，但在患側肩關節(jié)呈90°外展時，保守治療組力量較手術治療組稍減弱。

3 討論

長期以來，肱骨大結節(jié)撕脫性骨折的手術指征尚無準確定論[2]。根據(jù)Ogawa的研究，臨床上無明顯移位的單純肱骨大結節(jié)骨折中，約有59%存在漏診或誤診[5]。這部分患者通常無明顯癥狀，僅通過制動等處理即可獲得康復。而移位明顯的肱骨大結節(jié)撕脫性骨折已被證實可以通過手術治療可以獲得早期功能鍛煉的機會，從而更好的實現(xiàn)肩關節(jié)功能的恢復。但這兩種治療手段卻無明確的分界，因此本研究旨在探討骨折移位在5～10 mm之間的肱骨大結節(jié)撕脫性骨折保守治療與手術治療的療效對比。

曾有學者提出，肩袖收縮是肱骨大結節(jié)撕脫性骨折的主要原因[6-7]，其損傷機制為上肢外展外旋位著地，暴力間接作用于肱骨大結節(jié)，進而造成骨折塊向外上方移動。但本研究中患者外傷史多為直接暴力作用于肩關節(jié)外側，即肱骨大結節(jié)處著地。此觀點與Cheng-Li Lin等[8]得出的結論相同。

由于肱骨大結節(jié)骨折為撕脫性骨折，移位的骨塊通常為肌肉的附著點。故肩關節(jié)的活動往往會加重骨折塊的移位[9-10]。在Hebert-Davies的研究中采用保守治療的肱骨大結節(jié)撕脫性骨折的患者，骨塊移位率可高達26%[11]。而多項研究表明手術治療采用內固定的方式能有效固定骨折塊，減少移位的發(fā)生，進而增加三角肌外展時的肌力[12-14]。從Platzer[15]的研究不難發(fā)現(xiàn)，采用手術內固定治療患者的肩關節(jié)活動功能及影像檢查要優(yōu)于保守治療的患者。本研究中，手術治療組患者在肩關節(jié)90°外展時肌力要優(yōu)于保守治療組，亦可證明內固定在增強肌力方面的作用。

根據(jù)本研究的結果，不論是采取規(guī)范的保守治療或是采用手術治療，根據(jù)X線隨訪結果，均可達到骨折愈合標準。但在研究中發(fā)現(xiàn)，保守治療組肩關節(jié)功能評分低于手術治療組。其差別主要表現(xiàn)在主動運動范圍方面。部分保守治療組的患者肩關節(jié)內旋輕微受限，只能達到胸12～腰3椎體水平。相較手術治療組，活動范圍縮小約7 cm。本文認為，保守治療組后期肩關節(jié)活動范圍受限與受傷初期肩關節(jié)制動，進而引起肩關節(jié)僵硬有關。因此在保守治療過程中，肩關節(jié)的康復鍛煉尤為重要。

但對于保守治療的患者，過早的康復鍛煉會造成骨折塊的移位，影響骨折愈合。對于此類患者，必須加大隨訪的頻次，根據(jù)骨折愈合的進程，選擇合適的時機開始進行功能鍛煉。而采用手術治療的患者在康復鍛煉時機的選擇上則更加自由。由于在早期就獲得了牢固的內固定，即使術后立刻進行規(guī)范的主被動的肩關節(jié)活動也并不容易造成骨折塊的移位。這將有效減少肩關節(jié)僵硬的出現(xiàn)。因此通過本次研究發(fā)現(xiàn)，早期的內固定治療可以明顯縮短肩關節(jié)制動時間，提早開始肩關節(jié)康復鍛煉，防止肩關節(jié)僵硬的發(fā)生。

綜上所述，對于骨折移位在5～10 mm之間的肱骨大結節(jié)撕脫性骨折的患者，手術干預與保守治療在疼痛緩解、恢復日常生活功能方面均能取得良好的臨床效果。但手術治療可以提供更可靠的內固定，從而減少發(fā)生骨折塊移位的風險，并提供早期肩關節(jié)功能鍛煉的機會，減輕肩關節(jié)僵硬帶來的活動范圍受限。

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（收稿日期：2018-06-08）