朱 曄，王琳琳，曹文雋

(上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200093)

重癥急性腦梗死患者臨床常伴有低鈉血癥，這是因為腦梗死急性期患者常伴有不同程度的意識障礙，腦組織水腫受壓，下丘腦無法正常調(diào)節(jié)抗利尿激素、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等的平衡，使得水鹽代謝失去平衡。此外梗死急性期患者往往不能主動進食、液體大量流失和/或攝入不足，導致低鈉血癥的發(fā)生。這類患者較血鈉正常的患者癥狀重且預后差[1]，體內(nèi)相關生化指標的變化也更為復雜。近年研究發(fā)現(xiàn)，B型尿鈉肽(BNP)[2]、白細胞介素-6(IL-6)和D-二聚體水平[3]與腦梗死的發(fā)生和發(fā)展密切相關，而國內(nèi)對腦梗死伴低鈉血癥患者BNP、IL-6、D-二聚體水平變化的研究尚屬空白。本研究比較120例腦梗死伴低鈉血癥患者和90名腦梗死血鈉正?；颊咧委熐癇NP、IL-6、D-二聚體水平，探討低血鈉對腦梗死患者炎癥、凝血等狀態(tài)的影響，并對其檢測意義進行討論。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年10月至2017年10月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的210例急性腦梗死患者。均在發(fā)病72 h內(nèi)入院，Glasgow昏迷評分≤12分，既往無神經(jīng)缺失體征，符合第五屆全國腦血管病學術會議制訂的急性腦梗死診斷標準[4]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。按照血鈉水平將患者分為兩組，觀察組Na+<136 mmol/l，男68例，女52例，年齡(68.7±6.4)歲，按照血鈉水平進一步分亞組：130 mmol/l≤Na+<136 mmol/l為輕度低血鈉，125 mmol/l≤Na+<130 mmol/l為中度低血鈉，Na+<125 mmol/l為重度低血鈉；對照組血鈉正常(136 mmol/l≤Na+<146 mmol/l)，男48例，女42例，年齡(69.1±5.4)歲。所有患者均未行動、靜脈溶栓，無心臟瓣膜病或先天性心臟病，無明顯心律失常、嚴重肝腎功能不全、血液病及惡性腫瘤，近3個月內(nèi)無急性冠狀動脈綜合征，無血栓性并發(fā)癥、感染及液體潴留，未合并嚴重呼吸衰竭及腎功能障礙，既往無甲狀腺、腎上腺功能異常，排除近期外傷或手術的患者；未使用阿司匹林、華法林、氯吡格雷、肝素等抗血栓藥物。組間年齡、性別等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 觀察組和對照組一般臨床資料比較

1.2方法抽取研究對象清晨空腹靜脈血10 ml，于1小時內(nèi) 4 ℃條件下12000 g離心力離心15 min。收集上層血清，并放入-80 ℃冰箱保存?zhèn)錂z測。采用免疫比濁法測定D-二聚體(日本Sysmex凝血儀)，免疫層析法測定BNP(Bicda免疫檢測儀，武漢佰奧達生物科技有限公司)，雙核體夾心免疫層析法測定IL-6(上轉發(fā)光免疫分析儀UPT-3A，北京熱景生物技術有限公司)；所有操作嚴格按操作規(guī)程和試劑說明書進行。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。相關性分析采用多重線性相關分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1觀察組和對照組BNP、IL-6、D-二聚體水平及Glasgow評分比較觀察組BNP、IL-6、D-二聚體水平均高于對照組，Glasgow評分低于對照組(P< 0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組BNP、IL-6、D-二聚體水平及Glasgow評分比較

2.2不同程度低血鈉患者BNP、IL-6、D-二聚體水平及Glasgow評分比較重度低血鈉患者BNP水平高于輕度低血鈉患者，IL-6水平高于中度和輕度低血鈉患者，Glasgow評分低于輕度低血鈉患者；重度和中度低血鈉患者D-二聚體水平高于輕度低血鈉患者(P< 0.05)。見表3。

表3 不同程度低血鈉患者BNP、IL-6、D-二聚體水平及Glasgow評分比較

a：與重度低血鈉相比，P< 0.05；b：與中度低血鈉相比，P< 0.05

3 討論

低鈉血癥常發(fā)生急性腦梗死后48 h內(nèi)，與患者意識障礙、惡心、嘔吐等癥狀以及甘露醇等脫水藥物的使用有關。其機制主要是抗利尿激素分泌異常和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)失衡。對此類患者如不及時糾正血鈉水平，易導致腦水腫的進一步加重，產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高、呼吸暫停，甚至造成患者死亡[5]。

IL-6與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的缺血損傷有關，參與了炎癥調(diào)節(jié)和免疫反應[6]。炎性反應既可促進動脈粥樣硬化的發(fā)生，又可導致冠狀動脈血栓形成甚至閉塞。本研究中急性腦梗死伴低血鈉患者的IL-6水平顯著高于血鈉正常的患者，且差異最為顯著，重度低血鈉患者的IL-6水平顯著高于中度低血鈉和輕度低血鈉患者，與既往研究結果相符[7]。

動脈粥樣硬化是心腦血管疾病共同的病理基礎，以往被主要用于心血管疾病診斷的指標，如BNP、D-二聚體等，在腦梗死的診斷中逐漸受到重視[8]。BNP廣泛分布于腦、脊髓和心肺等組織中，其主要作用為排鈉、利尿和擴張血管等。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的單體，體內(nèi)D-二聚體增高時代表凝血酶生成增多，繼發(fā)纖溶亢進，是發(fā)生腦梗死的獨立危險因素[9]。在本研究中急性腦梗死伴低血鈉患者的BNP、D-二聚體水平高于血鈉正常患者，重度低血鈉患者的BNP水平高于輕度低血鈉患者，重度和中度低血鈉患者的D-二聚體水平高于輕度低血鈉患者，提示低血鈉可能會造成BNP和D-二聚體水平的進一步增高，檢測BNP和D-二聚體同樣有助于對此類患者的狀態(tài)進行評估。急性腦梗死BNP水平增高可能是因為腦梗死急性期，腦組織缺氧、缺血，血管舒張反應明顯下降，泡沫細胞增加，血管壁壓力過大引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的改變，導致BNP水平的升高[10]。急性腦缺血后，腦組織缺血壞死，導致單核巨噬細胞等被激活，分泌大量IL-6，其增高程度與梗死面積和神經(jīng)功能缺損程度存在相關性。其原因可能是炎癥發(fā)生后炎性細胞釋放細胞因子IL-6等炎癥介質，促進炎性細胞與血管內(nèi)皮間的黏附，加快了炎癥的進程，血栓周圍炎癥程度和血管壁的損傷，進而導致腦梗死[11]。此外，通過Glasgow評分可以發(fā)現(xiàn)，伴有低鈉血癥的患者Glasgow評分顯著降低，重度低血鈉患者評分顯著低于輕度低血鈉患者，說明低鈉血癥，尤其是重度低鈉血癥的發(fā)生提示患者狀態(tài)不佳，預后不良。

腦梗死伴低鈉血癥的患者BNP、IL-6、D-二聚體水平高于一般腦梗死患者，并隨低鈉血癥的加重進一步升高，同時Glasgow評分顯著降低。對BNP、IL-6、D-二聚體的檢測有助于對此類患者的狀態(tài)及預后進行評估。