吳 艷，李永超，鐘 杰

(四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學(xué)科；b.腎內(nèi)科，四川 攀枝花 617000)

血液凈化是清除尿毒癥毒素、維持尿毒癥患者生命的重要手段，連續(xù)性血液凈化既能清除機體代謝廢物和維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，還能清除炎癥介質(zhì)、免疫復(fù)合物、毒素、脂質(zhì)等[1，2]。近年來連續(xù)性血液凈化技術(shù)不斷提高，模式較多，包括連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(CVVHDF)和連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)等[3]。本研究回顧性分析60例尿毒癥患者臨床資料，以探討不同血液凈化方式對尿毒癥患者瘙癢癥狀改善及中、大分子毒素清除的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2017年12月我院收治的60例尿毒癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)(第八版)》[4]中慢性腎功能不全，尿毒癥期診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>18歲者；行維持性血液凈化治療，透析時間≥3個月者；經(jīng)我院倫理委員會審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重急、慢性感染者；其他臟器功能嚴(yán)重不全者、惡性腫瘤者；不穩(wěn)定性心絞痛及近期手術(shù)史者。根據(jù)血液凈化方式分為CVVHDF組(n=35)和CVVH組(n=25)。CVVHDF組男19例，女16例，年齡48～75歲[(60.43±9.04)歲]，透析齡3個月至5年[(1.91±0.59)年]，原發(fā)?。郝阅I小球腎炎14例、高血壓性腎損害10例、糖尿病腎病10例、多囊腎1例。CVVH組男13例，女12例，年齡44～75歲[(59.10±9.21)歲]，透析齡3個月至5年[(1.80±0.49)年]，原發(fā)病：慢性腎小球腎炎10例、高血壓性腎損害8例、糖尿病腎病5例、多囊腎2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2治療方法兩組均應(yīng)用Diapact 腎臟替代治療機(德國費森生產(chǎn))進行日間連續(xù)性血液凈化，兩組血液凈化治療均使用碳酸氫鹽透析，透析流量4000 ml/h，置換液采用前稀釋方式輸入。CVVH組治療中置換液輸入量為4 L/h，CVVHDF組治療中置換液輸入量為2 L/h。1～4次/周，12～24小時/次。其他補液、營養(yǎng)等常規(guī)治療兩組均相同。

1.3評估方法所有患者均于首次治療前、治療3個月后采集靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法測定β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、透明質(zhì)酸酶(hyaluronic acid，HA)、胱抑素C(cycs)水平；采用磷鉬酸法測定血磷(P)水平。

1.4評估標(biāo)準(zhǔn)使用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)[5]根據(jù)患者主觀感受判定患者瘙癢程度，得分0～10分，得分越高瘙癢程度越嚴(yán)重；四項目瘙癢量表(Four-item ItchQuestionnaire，F(xiàn)IIQ)[5]包括4個條目，總分3～19分，得分越高瘙癢程度越嚴(yán)重；選取腎病與透析相關(guān)生存質(zhì)量(KDTA)[6]中的包括腎病影響、腎病負(fù)擔(dān)、認(rèn)知功能、社交質(zhì)量、醫(yī)護鼓勵5個維度，每個維度得分0～100分，得分越高生活質(zhì)量越高。

1.5觀察指標(biāo)比較兩組治療3個月后瘙癢癥狀改善情況(VAS、FIIQ)，評估治療前、治療3個月后兩組生化指標(biāo)(P、Hcy、β2-MG、iPTH、HA、cycs)、兩組生活質(zhì)量(KDTA)。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗或單因素方差分析，計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組瘙癢癥狀改善情況比較CVVH組每周透析次數(shù)[(2.47±0.63)次/周]，CVVHDF組每周透析次數(shù)[(2.71±0.67)次/周]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.023，P= 0.982)；治療3個月后，CVVH組VAS、FIIQ得分均低于CVVHDF組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組VAS、FIIQ得分對比 (分)

2.2兩組生化指標(biāo)水平比較治療3個月后，兩組P、Hcy、β2-MG、iPTH、HA、cycs水平均低于治療前(P< 0.05)，CVVH組降幅大于CVVHDF組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組生化指標(biāo)水平比較

*與CVVHDF組比較，P< 0.05；#與治療前比較，P< 0.05

2.3兩組生活質(zhì)量比較治療3個月后，兩組KDTA得分均高于治療前；CVVH組KDTA量表中腎病影響、腎病負(fù)擔(dān)2維度得分高于CVVHDF量表(P< 0.05)，兩組認(rèn)知功能、社交質(zhì)量、醫(yī)護鼓勵維度得分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組KDTA得分對比 (分)

*與CVVHDF組比較，P< 0.05；#與治療前比較，P< 0.05

3 討論

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性血液凈化具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)特點，可以持續(xù)、平穩(wěn)地清除機體循環(huán)中的毒素，為重癥患者提供重要的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡[7]。皮膚瘙癢是終末期腎病患者最常見的臨床癥狀之一，發(fā)生率較高，易導(dǎo)致透析患者睡眠障礙、負(fù)面情緒較多，增強其死亡風(fēng)險[8，9]。但尿毒癥引起皮膚瘙癢的機制尚不明確，學(xué)者認(rèn)為尿毒癥患者周圍神經(jīng)病變、微炎癥狀態(tài)、尿毒癥毒素、皮膚干燥、鈣磷代謝紊亂等因素可能與其有關(guān)[10，11]。而普通血液透析主要通過彌散清除小分子毒素，對中大分子毒素清除效果有限，隨著時間進展，中大分子在體內(nèi)蓄積更多，加重患者瘙癢狀況[12，13]。

本研究同時采用VAS和FIIQ2量表評估患者瘙癢狀況，VAS由患者根據(jù)自己的主觀感受進行粗略評估；FIIQ則更為具體，從瘙癢部位、程度、頻率及對睡眠的影響入手。本研究結(jié)果顯示，CVVH組患者VAS、FIIQ得分均低于CVVHDF組，說明CVVH在改善患者皮膚瘙癢狀況方面更有優(yōu)勢。CVVH組P、Hcy、β2-MG、iPTH、HA、cycs各生化指標(biāo)水平均低于CVVHDF組，表示CVVH模式對尿毒癥患者中大分子毒素清除更有效。CVVHDF是在CVVH的基礎(chǔ)上加做透析，采用對流加彌散的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機制，有利于以彌補CVVH對小分子溶質(zhì)清除不足的缺點。相關(guān)研究結(jié)果也顯示CVVHDF對小分子溶質(zhì)的清除率略高于CVVH，而對中分子溶質(zhì)清除率略低[11]。但目前已有較多研究證實，中大分子毒素是引起腎臟病患者慢性并發(fā)癥的重要因素[14，15]。中大分子溶質(zhì)主要是通過對流機制被清除，連續(xù)性血液凈化中濾器膜的效應(yīng)降低對中大分子溶質(zhì)的影響較大，而在CVVHDF中置換液只占50%，在完全前稀釋時置換液量等于前稀釋量；而在CVVH中則是100%的置換液完全前稀釋[16，17]。

皮膚瘙癢短期內(nèi)雖不會威脅患者生命，但會影響患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，并降低尿毒癥患者遠期生存率。維持性血液透析患者生存時間明顯延長，治療相關(guān)并發(fā)癥、提高患者生存質(zhì)量也成為臨床越來越需要重視的問題[18，19]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后KDTA得分均高于治療前，CVVH和CVVHDF均能有效提高患者生活質(zhì)量。而橫向?qū)Ρ葎t發(fā)現(xiàn)，CVVH組在腎病影響、腎病負(fù)擔(dān)這2個維度中增幅大于CVVHDF組，因此CVVH組生活質(zhì)量整體水平更高。出現(xiàn)這種情況，考慮與CVVH清除機體中大分子毒素更有效、更有利于改善患者皮膚瘙癢狀況有關(guān)[20]。

綜上所述，CVVH和CVVHDF均能對改善尿毒癥患者皮膚瘙癢癥狀產(chǎn)生積極影響，但CVVH清除中、大分子毒素效果更佳，也更有利于改善患者皮膚瘙癢狀況和生活質(zhì)量。