瞿琬林，譚 玲

(1.四川省都江堰市人民醫(yī)院麻醉科，四川 都江堰 611830；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610000)

全麻蘇醒期由于麻醉藥物的部分殘留，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體生理功能的干擾，以及拔出氣道裝置時(shí)機(jī)的不同把握，是全身麻醉并發(fā)癥的高發(fā)時(shí)期。兒童因其獨(dú)特的氣道解剖及生理特點(diǎn)，其呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于成人，且具有年齡依賴性：即年齡越小，風(fēng)險(xiǎn)越高[1]。隨著麻醉技術(shù)和監(jiān)測(cè)設(shè)備的進(jìn)展，全麻中嚴(yán)重呼吸道并發(fā)癥已較以往明顯減少，但與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥仍是小兒全麻中最常見的并發(fā)癥，而且多發(fā)于蘇醒期。目前，針對(duì)小兒麻醉恢復(fù)期呼吸道并發(fā)癥的相關(guān)因素研究，多為單因素分析，且樣本量偏少。本研究旨在通過觀察各年齡段小兒麻醉恢復(fù)期呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生狀況，分析呼吸道并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素，以進(jìn)一步優(yōu)化麻醉方案，提高小兒麻醉的安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料按照華西醫(yī)院擇期手術(shù)安排的順序，收集2016年9～12月的小兒外科擇期普外、普胸、骨科、泌尿系統(tǒng)手術(shù)患兒608例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤12歲；ASA分級(jí)1～2級(jí)；小兒外科(包括普外、普胸、泌尿、骨科)擇期全麻(氣管插管或喉罩)手術(shù)患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并呼吸道畸形、腫瘤、息肉等手術(shù)，術(shù)畢需送到ICU繼續(xù)觀察者。其中男417例，女191例，年齡7天至12歲，體重3.2～55.5 kg，術(shù)前2周有上感史的患兒54例。

1.2麻醉方法患兒術(shù)前禁食固體食物8 h，禁牛奶6 h、母乳4 h、清飲料2 h，并按手術(shù)要求完善術(shù)前準(zhǔn)備。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心率、血壓、氧飽和度、脈搏，建立靜脈通路。由主管麻醉醫(yī)師根據(jù)患兒具體情況及手術(shù)需要自行選擇全身麻醉下的氣道管理方式(氣管插管或喉罩置入)、麻醉誘導(dǎo)和維持的方式(全憑吸入、全憑靜脈、靜吸復(fù)合)、術(shù)后拔除氣道裝置的時(shí)機(jī)，待患兒生命體征平穩(wěn)后送入麻醉復(fù)蘇室(PACU)，觀察直至清醒。

1.3觀察指標(biāo)包括患兒性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、擬行手術(shù)、近期上呼吸道感染(upper respiratory tract infection，URI)史；麻醉相關(guān)資料：記錄麻醉開始、停藥時(shí)間、麻醉維持方式、氣道管理方式、麻醉用藥種類及劑量、手術(shù)開始、結(jié)束時(shí)間、拔管時(shí)間等；麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和停藥-拔管的時(shí)間；呼吸道并發(fā)癥(評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)見表1)的觀察和記錄：喉痙攣、嗆咳、屏氣、舌后墜、支氣管痙攣等的發(fā)生情況。

表1 全麻蘇醒期呼吸道并發(fā)癥的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)和費(fèi)歇爾確切概率法，用Logistic回歸模型分析小兒全麻恢復(fù)期發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況患兒手術(shù)時(shí)間(53.5±46.8)min，麻醉時(shí)間(81.5±53.0)min。全麻蘇醒期發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的患兒78例(12.8%)，其中喉痙攣16例，舌后墜15例，嗆咳21例，屏氣29例，有3例患兒發(fā)生了2種呼吸道并發(fā)癥，無支氣管痙攣、呼吸暫停和返流誤吸發(fā)生。

2.2發(fā)生呼吸道并發(fā)癥組與未發(fā)生組臨床資料比較發(fā)生呼吸道并發(fā)癥組與未發(fā)生組比較，年齡、近期(2周內(nèi))合并URI、氣道管理方式和麻醉維持方式對(duì)呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率的影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，而性別、ASA分級(jí)、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、停藥-拔管時(shí)間的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 發(fā)生呼吸道并發(fā)癥組與未發(fā)生組臨床資料比較 [n(%)]

2.3發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的Logistic回歸分析Logistic回歸顯示，患兒的年齡、近期(2周內(nèi))合并URI、氣道管理方式和麻醉維持方式均為小兒全麻恢復(fù)期呼吸道并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素，見表3。

表3 發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的Logistic回歸分析

3 討論

長(zhǎng)期以來，小兒麻醉的安全問題都受到麻醉界的重點(diǎn)關(guān)注。不同年齡段的小兒，有著不同的解剖生理特點(diǎn)，年齡越小，在解剖、生理、藥理方面與成人差別越大。諸多解剖上的差異以及發(fā)育尚不完善導(dǎo)致嬰兒呼吸功能不全[2]，與成人相比，嬰兒肺泡數(shù)量少，有效肺泡面積按體重計(jì)算是成人的1/3；但耗氧量是成人的2倍以上，且嬰兒呼吸中樞發(fā)育不全，呼吸肌力量薄弱，所以在麻醉藥物有殘留時(shí)極易發(fā)生呼吸抑制。有文獻(xiàn)[3]報(bào)道，圍術(shù)期小兒麻醉呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生概率為15%，而≤1歲的嬰兒更成倍增加。本研究對(duì)年齡分層分析也發(fā)現(xiàn)：≤1歲的患兒在麻醉蘇醒期發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的概率明顯增高，Logistic回歸分析得出：年齡是發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素。因此，麻醉醫(yī)生對(duì)年齡≤1歲的患兒實(shí)施全身麻醉，一定要謹(jǐn)慎。

呼吸系統(tǒng)感染是小兒最為常見的疾病，其中以上呼吸道感染(URI)最多見?；純汉喜RI后，呼吸道的分泌物增加、支配呼吸道的自主神經(jīng)張力失衡，迷走神經(jīng)的張力則亢進(jìn)，氣道的反應(yīng)性升高[4]，引起麻醉期間呼吸道并發(fā)癥增加。Cohen等[5]研究證明有URI癥狀的小兒發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的概率是無癥狀患兒的2～7倍，如果行氣管插管則升至11倍。本研究結(jié)果表明近期(2周內(nèi))合并URI是小兒全麻恢復(fù)期發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素，其發(fā)生率顯著增加。因此，對(duì)于2周內(nèi)合并URI的患兒實(shí)施麻醉時(shí)應(yīng)高度警惕。

目前，臨床上常用的術(shù)中麻醉維持方式有全憑吸入麻醉、靜吸復(fù)合麻醉和全憑靜脈麻醉等。已經(jīng)有大量的文獻(xiàn)報(bào)道，丙泊酚能夠抑制喉反射[6]，降低氣道反應(yīng)性，不增加氣道分泌物，對(duì)氣道具有保護(hù)作用；還可以減輕患兒肺部血管和支氣管周圍嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和組織水腫[7]，從而減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。Oberer等[8]的一項(xiàng)臨床研究表明使用腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)，在相同的麻醉深度下，七氟烷組喉痙攣所致的呼吸暫停發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間均高于丙泊酚組。揮發(fā)性麻醉藥物通過對(duì)中樞神經(jīng)或外周神經(jīng)系統(tǒng)的作用而影響呼吸的深度和頻率，也直接影響支氣管肌肉和呼吸肌的節(jié)律，還可刺激上呼吸道感受器而導(dǎo)致咳嗽、呼吸暫停、支氣管痙攣和喉痙攣。本研究中采用靜吸復(fù)合麻醉維持的患兒，術(shù)中揮發(fā)性麻醉藥物使用的濃度和劑量均低于全憑吸入組，麻醉蘇醒期呼吸末七氟烷濃度也較低，更易完全清除，加之丙泊酚對(duì)氣道的保護(hù)作用，因此，靜吸復(fù)合維持比全憑吸入麻醉蘇醒期呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生概率低。Logistic回歸分析得出麻醉維持方式是小兒麻醉蘇醒期呼吸道并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素。

氣道管理是小兒麻醉中非常重要的一部分[9]。氣管插管是安全有效的管理方式，但氣管導(dǎo)管作為異物對(duì)氣道有一定的刺激作用，圍拔管期容易因不耐管而引起各種氣道并發(fā)癥的發(fā)生[10]。對(duì)于合并URI的患兒，Becke等[11]研究顯示氣管插管和氣管導(dǎo)管本身對(duì)于高反應(yīng)性氣道就是一個(gè)強(qiáng)刺激，導(dǎo)致患兒的呼吸道并發(fā)癥顯著增加。目前，喉罩已廣泛應(yīng)用于臨床，可以部分代替氣管導(dǎo)管，麻醉手術(shù)時(shí)采用喉罩，對(duì)患兒呼吸道的刺激相對(duì)較小[12]，拔管時(shí)喉罩的嗆咳發(fā)生率低[2]。近期的幾項(xiàng)研究[3，13，14]指出：圍術(shù)期小兒麻醉中使用喉罩比氣管插管的呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生概率低。Logistic回歸分析也得出：插入氣管導(dǎo)管較置入喉罩的患兒發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的概率明顯升高，氣道管理方式是小兒麻醉蘇醒期呼吸道并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素。

綜上所述，患兒年齡、近期(2周內(nèi))是否合并上感、麻醉維持方式和氣道管理方式是小兒麻醉蘇醒期發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素。年齡>1歲，近期(2周內(nèi))無上感，選擇置入喉罩，采用靜吸復(fù)合麻醉(或全憑靜脈麻醉)維持的患兒發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較小。對(duì)于年齡≤1歲的患兒，麻醉醫(yī)生應(yīng)提高警惕，做好充分的麻醉前準(zhǔn)備；對(duì)于近期(2周內(nèi))合并上感的患兒應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，權(quán)衡利弊，必要時(shí)延期手術(shù)，待患兒上感癥狀消失后再擇期手術(shù)；如需立即手術(shù)應(yīng)盡量避免選擇氣管內(nèi)導(dǎo)管和全憑吸入維持，謹(jǐn)慎實(shí)施全身麻醉。