肖 蓉，姜 濤，萬(wàn)純黔，黃曉兵，王春森，王曉冬

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院血液科，四川 成都 610072)

急性髓系白血病(AML)屬于血液系統(tǒng)較為多見(jiàn)的一種惡性腫瘤，主要發(fā)生于老年群體，對(duì)老年人的生命健康安全造成極大威脅。迄今為止，臨床上尚無(wú)老年ALM患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，而綜合患者的身體狀況、合并癥等情況所制定的治療方式存在一定的差異性，且預(yù)后普遍較差。全反式維甲酸(ATRA)給急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)帶來(lái)了革命性的治療，大大提高了急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)的長(zhǎng)期生存率。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，ATRA聯(lián)合細(xì)胞毒藥如阿糖胞苷，伊達(dá)比星，對(duì)所有AML克隆細(xì)胞有協(xié)同殺傷作用[1]。然而，針對(duì)ATRA應(yīng)用于非早幼粒細(xì)胞性AML中的效果研究并不多見(jiàn)，尤其是否改善老年AML的預(yù)后，尚存在一定爭(zhēng)議[2～5]。研究ATRA聯(lián)合小劑量阿糖胞苷對(duì)老年AML患者的安全性和有效性，及基因突變NPM1臨床療效關(guān)系的相關(guān)報(bào)道亦不多見(jiàn)。本文研究ATRA聯(lián)合小劑量阿糖胞苷對(duì)老年AML患者的效果及其與基因突變NPM的相關(guān)性，旨在為臨床老年AML的治療、預(yù)后提供新的靶點(diǎn)和思路?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2010年1月至2016年12月我院收治的老年AML患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第二版AML診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)活動(dòng)性感染證據(jù)；③年齡>60歲；④入組前未接受化療，其中減輕腫瘤負(fù)荷的羥基脲除外；⑤初次就診無(wú)法耐受或拒絕接受標(biāo)準(zhǔn)化療者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)全反式維甲酸或阿糖胞苷過(guò)敏者；②伴有心、肺、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者；③經(jīng)染色體或融合基因檢測(cè)明確診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病。分為治療組45例和對(duì)照組41例，兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。所有患者均知情并簽署同意書(shū)，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般情況比較

1.2方法對(duì)照組予單純阿糖胞苷治療：阿糖胞苷15 mg，皮下注射，2次/天。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加口服全反式維甲酸20 mg，2次/天，第1～14天。采用門診、電話等方式進(jìn)行隨訪，隨訪截至2017年12月。中位隨訪時(shí)間為142 d (9～525 d)?？偵?OS)期：治療開(kāi)始至各種原因死亡或隨訪結(jié)束時(shí)間。采用毛細(xì)管電泳法檢測(cè)NPM1基因突變情況：反應(yīng)體系購(gòu)自TaKaRa大連寶生物技術(shù)有限公司，其中包括引物(200 nmol/L的NPM-F與NPM-R)以及5 μl gDNA模板。PCR擴(kuò)增在T3 Thermocycler上完成。擴(kuò)增條件：95 ℃預(yù)變性3 min，18個(gè)循環(huán)的Touchdown PCR，95 ℃30 s，61 ℃30 s，72 ℃40 s；17個(gè)循環(huán)的普通PCR，95 ℃30 s，52 ℃30 s，72 ℃40 s。完成上述步驟后采用離子水對(duì)1 μl的PCR產(chǎn)物進(jìn)行稀釋50～200倍，并與2.5 μl熒光標(biāo)記的分子量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行混勻，轉(zhuǎn)移至96孔加樣板滴加一滴石蠟油避免揮發(fā)。于CEQ8800遺傳分析系統(tǒng)上通過(guò)程序進(jìn)行自動(dòng)化操作，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后對(duì)毛細(xì)管電泳結(jié)果進(jìn)行片段分析。

1.3觀察指標(biāo)兩組28天死亡率、完全緩解率及治療后6月生存情況。分析NPM1基因突變情況與患者完全緩解率、治療后6月OS率的關(guān)系。根據(jù)張之南主編《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]完全緩解(CR)：所有的癥狀及體征均消失；外周血中性粒細(xì)胞 >1.0 ×109/L；血小板 >100×109/L；骨髓形態(tài)學(xué)正常，無(wú)病態(tài)造血，原始細(xì)胞≤5%。28天死亡率判定標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)相關(guān)檢查確診并接受相關(guān)治療后28天內(nèi)死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組28天死亡率、完全緩解率、6個(gè)月生存率比較治療組28天死亡率低于對(duì)照組，完全緩解率、6個(gè)月生存率高于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組28天死亡率、完全緩解率、6個(gè)月生存率比較 [n(%)]

2.2NPM1基因突變陽(yáng)性與陰性患者完全緩解率、6月生存率對(duì)比治療組NPM1陽(yáng)性患者完全緩解率高于NPM1陰性患者(P< 0.05)，6月生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 NPM1基因突變陽(yáng)性與陰性患者完全緩解率、6月生存率對(duì)比 [n(%)]

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化問(wèn)題的日益加劇，老年AML發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。由于老年AML患者普遍合并一種或多種疾病，加之機(jī)體抵抗力與耐受力存在一定差距，臨床上往往予個(gè)性化方案治療。對(duì)于能夠耐受強(qiáng)烈化療的患者通常采用標(biāo)準(zhǔn)方案化療，而無(wú)法耐受強(qiáng)烈化療的患者往往予去甲基化藥物單用或聯(lián)合預(yù)激方案治療。其中標(biāo)準(zhǔn)化療緩解率相對(duì)較高，但血液學(xué)毒性高，感染發(fā)生率高，限制了其在老年患者中的使用。在診斷時(shí)老年白血病多合并嚴(yán)重感染，臟器功能不全，失去強(qiáng)烈化療機(jī)會(huì)，大多數(shù)患者不能達(dá)到長(zhǎng)期無(wú)病生存，需要尋找更加有效的治療方法[6]。去甲基化藥物可以提高部分患者的初次誘導(dǎo)緩解率，且可以延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，仍有很強(qiáng)的骨髓抑制作用，尤其在亞洲人群[7，8]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道3級(jí)以上的血液學(xué)毒性發(fā)生率仍高達(dá)80%以上，增加了治療相關(guān)的早期死亡率，因此對(duì)老年患者而言發(fā)展低毒高效的治療方案有重要的臨床實(shí)際意義。全反式維甲酸是口服制劑，無(wú)骨髓抑制，副反應(yīng)相對(duì)較小，患者大多耐受性好，價(jià)格相對(duì)便宜，易于接受[9]。且有體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在HL-60細(xì)胞系中，ATRA可通過(guò)降低細(xì)胞內(nèi)Bcl-2誘導(dǎo)細(xì)胞分化和凋亡[10]。根據(jù)這些體外實(shí)驗(yàn)，國(guó)外開(kāi)展了幾個(gè)評(píng)價(jià)ATRA聯(lián)合化療治療AML的臨床實(shí)驗(yàn)，得出了不同的結(jié)論，其原因可能與患者的選擇，患者的基因突變類型，化療藥物種類以及使用ATRA時(shí)間點(diǎn)不同有關(guān)[2～4]。ATRA可以增加AML細(xì)胞對(duì)阿糖胞苷(Ara-C)的敏感性。在誘導(dǎo)中加ATRA對(duì)60歲以上的AML治療效果顯著[11]。有研究報(bào)道顯示，ATRA與小劑量阿糖胞苷聯(lián)用在預(yù)后不良的AML有相當(dāng)高的完全緩解率，特別是骨髓原始細(xì)胞低的患者，澳大利亞-德國(guó)AML研究小組認(rèn)為沒(méi)有FLT3-ITD而有NPM1突變的AML對(duì)全反式維甲酸的治療預(yù)后較好[13，14]。

本文結(jié)果表明，治療組與對(duì)照組相比，28天死亡率較低，完全緩解率較高，說(shuō)明ATRA聯(lián)合小劑量阿糖胞苷治療老年急性非早幼粒細(xì)胞AML具有較好的療效。分析原因，可能與全反式維甲酸有利于降低癌細(xì)胞對(duì)化療藥物的耐藥性，以及有效增強(qiáng)免疫細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的滅殺作用等機(jī)制有關(guān)。此外，NPM1突變陽(yáng)性患者相比突變陰性患者，完全緩解率較高，說(shuō)明該基因突變可能成為反映臨床預(yù)后良好的有效指標(biāo)，值得后續(xù)更加深入的研究。其中NPM1基因位于染色體5q35，編碼核磷蛋白，該基因的突變會(huì)促使核磷蛋白于細(xì)胞質(zhì)中異常堆積。提示在臨床工作中可將對(duì)NPM1基因突變的分析作為患者隨訪的一種補(bǔ)充手段，對(duì)于指導(dǎo)治療以及判斷復(fù)發(fā)可能具有一定的價(jià)值[15，16]。

本研究入組患者為不能耐受或不愿意接受化療的患者，通過(guò)采用ATRA與小劑量阿糖胞苷聯(lián)用的方法降低了化療風(fēng)險(xiǎn)，減少骨髓抑制毒性，早期死亡率明顯低于單純支持治療的患者，說(shuō)明該方案具有很好的安全性，此外部分患者能達(dá)到完全緩解，尤其伴有NPM1基因突變的患者有很高的緩解率，改善了患者的生存情況。綜上所述，ATRA與小劑量阿糖胞苷聯(lián)用治療AML療效明顯，且患者的預(yù)后可能與基因突變NPM1有一定關(guān)聯(lián)，可能成為指導(dǎo)臨床治療與預(yù)后評(píng)估的有效指標(biāo)。