盧晶晶,鄭 諒，楊 陽

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 530001)

頭夾肌損傷是一種臨床的常見病，其主要表現(xiàn)為第七頸椎棘突處或枕骨上項(xiàng)線單側(cè)或雙側(cè)疼痛或伴極嚴(yán)重的不適感，第七頸椎處可見包塊隆起，膚色正常，有輕度壓痛，有時(shí)頸部兩側(cè)亦有腫脹。用手掌壓住患者頸部使其低頭，再令患者努力抬頭，后伸頸部，可引起疼痛加劇[1]。目前頭夾肌損傷在臨床上治療手段多種多樣，但長期療效不肯定，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大。

鄭諒教授現(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針推康復(fù)中心副主任，研究生導(dǎo)師。從事中醫(yī)針灸推拿臨床、科研及教學(xué)工作30余年，開展靳三針療法、溫針灸百會(huì)穴和壓灸百會(huì)穴等治療頸椎病的臨床研究，經(jīng)驗(yàn)豐富。鄭教授精通中醫(yī)內(nèi)科、針灸及傳統(tǒng)療法等，并在融匯針灸和解剖的基礎(chǔ)上，將小針刀療法傳承創(chuàng)新。經(jīng)過不斷完善，已經(jīng)形成一整套較規(guī)范的操作流程。本病為臨床常見病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療報(bào)道較少，復(fù)發(fā)率較高，暫未見長期療效報(bào)道。筆者跟隨師學(xué)習(xí)5載，臨床上多有觀瞻，鄭諒教授采用小針刀治療本病療效顯著，經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 古籍記載及相關(guān)體會(huì)

頭夾肌損傷屬于中醫(yī)“項(xiàng)痹病”范疇，歷代古籍中都認(rèn)為風(fēng)寒濕邪對(duì)痹癥有重要影響?！鹅`樞·五變》篇云:“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹”?！稘?jì)生方·痹》亦云:“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”?！端貑枴け哉摗菲?“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也。其風(fēng)氣盛者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹”。風(fēng)寒濕為外邪，侵襲人體則流注關(guān)節(jié)，可使?fàn)I衛(wèi)宣通受阻，氣血凝結(jié)，是故不通而痛;反之，血脈不通，氣滯血瘀，氣血濡養(yǎng)關(guān)節(jié)，久之失養(yǎng)，則筋脈不榮，不榮亦痛。中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療效欠佳，采用圍刺、溫針灸[1]及鋒鉤針[2]等治療本病也鮮有報(bào)道。

鄭諒教授認(rèn)為頭夾肌損傷的項(xiàng)痹，日久而成，久病入絡(luò)，久病多虛，而痰濕瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，故辨證配穴以化痰祛瘀、補(bǔ)益氣血、通調(diào)督脈為法。在此基礎(chǔ)上鄭諒教授提出 “分節(jié)治療、定點(diǎn)施刀、應(yīng)力為解、辨證配穴”的臨床思維綱要，突破性的將常規(guī)的針刀治療結(jié)合了辨證配穴。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于頭夾肌損傷的認(rèn)識(shí)

針刀醫(yī)學(xué)是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，借鑒外科手術(shù)原理，以針刀為主要治療手段的一門醫(yī)學(xué)新學(xué)科,在臨床治療上發(fā)揮了針和刀的雙重治療作用[3]。其認(rèn)為造成頭夾肌損傷的根本原因是頸部的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)及力平衡失調(diào)。 在靜力平衡的基礎(chǔ)上依靠肌肉作用以隨時(shí)調(diào)整達(dá)到動(dòng)力平衡,這樣頸部才能維持正常生理活動(dòng)[4]。

當(dāng)支撐頸部的肌群肌力下降，自然保障不了頸椎的功能活動(dòng)，可能誘發(fā)及加重頸部的損傷。另外，頭夾肌損傷又作為病因，必然出現(xiàn)肌肉的力量減弱，周圍組織機(jī)化粘連等表現(xiàn)。

近年來，隨著人們生活方式的改變和人口老齡化的到來，工作和生活中頭夾肌長時(shí)間處于緊張狀態(tài)，持續(xù)受損，病患不斷增多，常常伴發(fā)于頸椎病。針刀閉合型手術(shù)治療此病，無切口，無瘢痕，療效極佳[5]。施杞教授提出本病的外因是動(dòng)力失衡與靜力失衡相互作用[6]。從針刀醫(yī)學(xué)理論的角度出發(fā)，在治療方案的擬定上要從根本原因上進(jìn)行探求，也就是應(yīng)從建立頸椎生物力學(xué)平衡的角度出發(fā)來制定[7]。

從解剖生理上而言，頭夾肌的淺層有斜方肌、背闊肌，深層有骶棘肌，使頭部后仰的肌群中，頭夾肌具有重要作用[8]。頭頸部的活動(dòng)以第1胸椎為支點(diǎn)，而第1胸椎本身活動(dòng)幅度則較小，因此在頭頸部在頻繁大幅度的活動(dòng)時(shí)，第7頸椎棘突成為應(yīng)力的中心。頭夾肌起自上部胸椎和第7頸椎的棘突及項(xiàng)韌帶,止于枕骨上項(xiàng)線。而C7～T1關(guān)節(jié)正位于“動(dòng)”與“不動(dòng)”之間(第7頸椎活動(dòng)度大，第1胸椎活動(dòng)度小)，所以頭夾肌第7頸椎的附著處極易受損。此處損傷后，在別的肌群的協(xié)同作用下，頭頸部仍持續(xù)勉強(qiáng)進(jìn)行后仰、左右活動(dòng)等動(dòng)作，即使損傷的肌腱處在防痛的制動(dòng)狀態(tài)，肌腹部仍在不停地活動(dòng)，已損傷的頭夾肌并不能得到機(jī)會(huì)復(fù)修，呈彌漫性隆起(位于第7頸椎處)，直徑約5～10 cm。一般無皮色、膚溫改變，包塊無分隔感，與皮膚和基底部均無明顯分離感(即與皮膚、基底均粘連)[9]。力學(xué)研究表明：頭頸越向前傾，頸后肌肉固定頭頸時(shí)所用的牽拉力也就越大。因此，過度的前屈使頸后肌肉容易發(fā)生勞損[10]。

枕大神經(jīng)從頭下斜肌深面淺出后向內(nèi)上斜行于頭下斜肌與頭半棘肌之間，然后穿入頭半棘肌，約有1/3的枕大神經(jīng)是穿頭夾肌腱弓線淺出。枕大神經(jīng)分布于枕頂部，為C2神經(jīng)的后支[11]。雷濤等[12]通過對(duì)枕大神經(jīng)區(qū)進(jìn)行解剖后得出結(jié)論:神經(jīng)活動(dòng)度和神經(jīng)分段所處區(qū)域相關(guān)：活動(dòng)區(qū)肌肉間隙寬松，活動(dòng)度大(內(nèi)段神經(jīng))；固定區(qū)活動(dòng)度小(皮下段神經(jīng)與淺筋膜貼合緊密)。而枕大神經(jīng)位于兩區(qū)域之間，容易出現(xiàn)“扭曲”。如果周圍肌肉緊張度增高，會(huì)出現(xiàn)對(duì)神經(jīng)卡壓，從而造成疼痛。

3 具體操作方法

3.1 常用體位

患者取俯臥位，必要時(shí)并剃去部分關(guān)節(jié)上下頭發(fā)。(坐位也可以，令患者端坐低頭，進(jìn)針角度一致。)

3.2 常規(guī)施術(shù)部位

第7頸椎棘突，雙側(cè)乳突下緣壓痛點(diǎn)(阿是穴)， 雙側(cè)第5頸椎橫突。

3.3 消毒與麻醉

7號(hào)醫(yī)用針頭，定點(diǎn)處刺入皮下，后將針筒向尾部傾斜，幾乎與皮面平行，向枕骨推進(jìn)，達(dá)枕骨骨面，回吸無血無液，可注入1.5 mL左右利多卡因注射液局麻。

3.4 操作手法

從進(jìn)針點(diǎn)(一般為疼痛區(qū))使刀口線與頸椎縱軸平行刺入，深達(dá)棘突。使得針體和患者背部呈80°～90°角。

先在棘突尖部的兩側(cè)緣沿頭夾肌走行方向縱行剝離，然后左右探尋應(yīng)力點(diǎn)，必要時(shí)松解此處粘連，再在棘突兩側(cè)鏟剝數(shù)下即可出針。如疼痛、壓痛點(diǎn)在枕骨上項(xiàng)線，在患側(cè)疼痛點(diǎn)或壓痛點(diǎn)處進(jìn)針刀，針體角度與骨面成90°角刺入，達(dá)骨面后，先縱行剝離，后橫行剝離，出針。見圖1～2。

圖1 直刺進(jìn)針至骨面

圖2 行手法縱行剝離

3.5 辨證配穴

痰瘀互結(jié)為主證:取豐隆，血海，膈俞，膽俞及督脈經(jīng)穴。

氣血虧虛為主證:取脾俞，腎俞，足三里，三陰交及督脈經(jīng)穴。

3.6 注意事項(xiàng)

在第7頸椎處施術(shù)不可太深,不能超過棘突根部,如果刺入椎管極其危險(xiǎn)。在枕骨上項(xiàng)線處進(jìn)針刀，注意角度和深度，要避開血管和神經(jīng)的投影區(qū)，以免損傷。

4 臨證綱要思路及經(jīng)驗(yàn)介紹

臨證針刀取點(diǎn)定位主要是依賴于筋結(jié)點(diǎn)：根據(jù)慢性軟組織損傷病理構(gòu)架的網(wǎng)眼理論，通過針刀松解相關(guān)的弓弦結(jié)合部及弦的應(yīng)力異常點(diǎn)的粘連和瘢痕，使筋結(jié)點(diǎn)松解。近年來，根據(jù)針刀醫(yī)學(xué)關(guān)于慢性軟組織損傷的原理，鄭教授在脊柱病中提出“分節(jié)治療、定點(diǎn)施刀、應(yīng)力為解、辨證配穴”的臨床思維綱要。即臨診先查病灶，分脊椎節(jié)段確定進(jìn)針點(diǎn)，再充分分析如何使應(yīng)力點(diǎn)力學(xué)均衡的基礎(chǔ)上選擇施術(shù)方案，靈活變通，并配合針灸辨證取穴。

針對(duì)頭夾肌勞損而言，由于頸部的疼痛及活動(dòng)受限多見于多種病因?qū)е碌募〗钅ゑ：刍瘮伩s并伴隨持續(xù)性牽拉，相臨結(jié)構(gòu)正常對(duì)位關(guān)系及各個(gè)位點(diǎn)的力平衡狀態(tài)會(huì)被打破。因而治療應(yīng)主要針對(duì)頸后部肌肉及韌帶，進(jìn)行適度松解，恢復(fù)其平衡，則癥狀好轉(zhuǎn)。

鄭諒教授認(rèn)為由于督脈空虛，外感風(fēng)寒濕邪，久病遷延不愈，內(nèi)生痰濕瘀血，瘀阻項(xiàng)部經(jīng)絡(luò)，氣血不通，痰凝于項(xiàng)背，發(fā)為本病?！峨y經(jīng)·二十八難》記載:“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”;《素問·骨空鋤記載》:“督脈者……上額交巔上，入絡(luò)腦”。而針刀的取穴點(diǎn)第7頸椎棘突正好位于大椎穴，隸屬于督脈，為諸陽之會(huì)，取之可調(diào)理督脈氣血，振奮一身之陽。雙側(cè)乳突下緣壓痛點(diǎn)(阿是穴) 位于完骨穴附近，屬于足少陽膽經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)交會(huì)穴。足少陽為陽氣初生之義，少陽為樞機(jī)，取之可調(diào)暢全身氣血，又因其與膀胱經(jīng)交會(huì)，膀胱行于背脊，故可同時(shí)調(diào)暢兩經(jīng)。而雙側(cè)第5頸椎橫突正位于足太陽膀胱經(jīng)筋上?！白闾栔睢蠏都?，上項(xiàng)……其直者，結(jié)于枕骨”，“是主筋所生病者……項(xiàng)背腰尻踹腳皆痛”，是故取之可療項(xiàng)背諸痛。至于配穴方面，痰瘀互結(jié)者取豐隆可健脾化痰，血海、膈腧活血補(bǔ)血，膽易受痰濕之邪侵?jǐn)_，取膽腧之可安膽腑，又配膈腧可取“四花穴”補(bǔ)益之義。氣血虧虛者取脾俞、足三里可健脾益氣，腎俞、三陰交補(bǔ)益氣血，督脈為一身之陽，取之經(jīng)穴以振奮經(jīng)氣。

5 驗(yàn)案舉隅

患者周某某，女，69歲，因“反復(fù)頭暈10余年，加重半年”于2014年10月14日入院。癥見：患者神志清，精神可，頭暈，體位改變頭暈加重，頸肩部肌肉酸痛，四肢疲倦感，偶覺前額、左顳部疼痛，呈陣發(fā)性、針刺樣疼痛，偶有胃脹。查體：顱神經(jīng)檢查(-)，體位改變頭暈無變化，四肢運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)及感覺系統(tǒng)未見明顯異常。第7頸椎棘突處壓痛，可見包塊隆起，用手掌壓住頸后部，將頸部下壓使其低頭時(shí)引起疼痛加劇。2014年10月15日我院頸部MR：頸椎退行性變，C3/4、C5/6椎間盤膨出，C4/5椎間盤輕度中央型突出。頸部MRA未見明顯異常。舌暗淡，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：頭夾肌損傷，中醫(yī)診斷：眩暈，氣血虧虛證。經(jīng)3次小針刀治療后，2017年7月15日頸部MR+頸部MRA：①頸椎及椎間盤退行性變;②頸部MRA未見明顯異常。

治療經(jīng)過：患者我科就診后予常規(guī)針刺療效不佳。于2014年至2017年共行3次小針刀治療。經(jīng)治療后患者頭暈好轉(zhuǎn)，頸部活動(dòng)度明顯改善。前后對(duì)照MR圖像見圖3～4。2014年10月15日MR顯示頭夾肌呈現(xiàn)彌漫性隆起，C3/4、C5/6椎間盤膨出，C4/5椎間盤輕度中央型突出;2017年7月13日MR顯示頭夾肌未見明顯異常，頸椎退行性改變。

圖3 2014年10月15日MR圖像

圖4 2017年7月13日MR圖像

該患者符合頭夾肌損傷的表現(xiàn)：①有長期頸部活動(dòng)勞損史;②在第7頸椎棘突處壓痛;③第7頸椎頸椎棘突附近可見包塊隆起;④手掌壓住頸后部，行頸部前屈時(shí)，疼痛加劇[9]。取穴第7頸椎棘突，雙側(cè)乳突下緣壓痛點(diǎn)，雙側(cè)第5頸椎橫突及配合辨證取穴：脾俞、腎俞、足三里、三陰交及督脈經(jīng)穴。脾俞、腎俞行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，足三里、三陰交行平補(bǔ)平瀉。經(jīng)過治療患者療效顯著，第1次行針刀后1周頭暈及頸部不適感即減輕，經(jīng)堅(jiān)持治療，形態(tài)學(xué)亦發(fā)生改變。

6 小結(jié)

如前所述，頭頸部肌肉的不斷活動(dòng)會(huì)影響頭夾肌的修復(fù)。在肌腱制動(dòng)狀態(tài)下，肌腹仍然可以不?；顒?dòng)。頭夾肌的損傷及修復(fù)在同時(shí)進(jìn)行的過程中，損傷的瘢痕組織會(huì)不斷增厚，可出現(xiàn)活動(dòng)受限部位的疼痛(如上項(xiàng)線處或頸椎棘突)，頭部后仰受限，自覺項(xiàng)背部有硬物附著感。熱敷治療可改善活動(dòng)度和僵硬感，但疼痛同前。氣候變化不適加重。

而鄭教授的“分節(jié)治療、定點(diǎn)施刀、應(yīng)力為解、辯證配穴”的臨床思維綱要：①通過分節(jié)段治療，突出了針刀的優(yōu)勢——針與刀相結(jié)合，配合解剖定位，針下有依，定點(diǎn)有據(jù);②結(jié)合針刀在病灶內(nèi)力學(xué)感知，通過部分切割應(yīng)力點(diǎn)，改善局部循環(huán)，消除肌群緊張,解除肌肉痙攣，促進(jìn)局部炎癥物質(zhì)的消除[13];③結(jié)合中醫(yī)辨證,一方面通過針刺配穴可以祛風(fēng)、散寒、除濕，另一方面還可補(bǔ)虛、溫經(jīng)、通絡(luò)等，內(nèi)外兼調(diào)，處變靈活。綜上，運(yùn)用鄭教授的小針刀臨床思維綱要治療頭夾肌勞損等軟組織及脊柱疾病,療效顯著，值得臨床推廣。