宋佳杉，吳曉林，佘延芬，周培娟，趙建新，王愛(ài)成△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029； 2.河北中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050091)

腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbar intervertebral disc herniation,LDH)是由于腰椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂、髓核向后方或后外方突出，壓迫和/或刺激脊神經(jīng)根所致，臨床表現(xiàn)除腰痛外，多表現(xiàn)為臀部至下肢后側(cè)(足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行所過(guò))或下肢外側(cè)至足部(足少陽(yáng)膽經(jīng)循行所過(guò))的疼痛、麻木或感覺(jué)異常。研究表明，針灸是目前本病的主要保守治療方法，其臨床取穴方法各異，有用單穴者，有循經(jīng)取多穴者，有取反應(yīng)點(diǎn)者。根據(jù)針灸學(xué)理論，經(jīng)穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注出入的特殊部位，也是疾病在體表的反應(yīng)點(diǎn)和治療的刺激點(diǎn)。穴位首先應(yīng)該是病癥的反應(yīng)點(diǎn)，其次才能成為治療的刺激點(diǎn)。而臨床所用穴位是否都是病癥的反應(yīng)點(diǎn)？究竟哪些是確實(shí)有效的刺激點(diǎn)？迄今這方面的研究還很少。

目前經(jīng)穴特異性研究主要集中在反應(yīng)特異性和效應(yīng)特異性兩方面，電學(xué)特性是經(jīng)穴反應(yīng)特異性研究常用的客觀指標(biāo)，經(jīng)穴的電學(xué)特性是指在生理病理的不同機(jī)能狀態(tài)下，人體相關(guān)的經(jīng)穴組或耳穴群電阻、電容、電位甚至電感等的特異性[1]。20世紀(jì)50年代以來(lái)，國(guó)內(nèi)外大量研究通過(guò)導(dǎo)電量或皮膚電阻的比較，認(rèn)為穴位的電學(xué)特性表現(xiàn)為皮膚的低電阻點(diǎn)或高電位點(diǎn)。研究認(rèn)為，表皮層是皮膚電阻差異的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[2-3]，在表皮層各結(jié)構(gòu)中，角質(zhì)層的電阻最大[4]，穴位處角質(zhì)層薄是穴位低電阻的物質(zhì)基礎(chǔ)[5]。課題組前期試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[6-7]，經(jīng)穴的低電阻特性具有相對(duì)性，并不是所有的經(jīng)穴都具有低電阻特點(diǎn)。特定穴是十四經(jīng)穴中具有特定名稱、特殊作用的腧穴，治療病種以臟腑病和經(jīng)絡(luò)病為主[8]。課題組通過(guò)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)[9]，近5年國(guó)內(nèi)外經(jīng)穴電阻特異性研究特點(diǎn)有二：其一穴位主要集中于特定穴，非特定穴涉及較少；其二病種主要以臟腑病為主，沒(méi)有外經(jīng)病的相關(guān)研究。本試驗(yàn)通過(guò)對(duì)治療腰突癥取穴頻率最高的兩條經(jīng)脈[10](足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng))上的特定穴、非特定穴及非穴的皮膚電阻進(jìn)行比較，探討特定穴、非特定穴及非穴對(duì)LDH患者的反應(yīng)效應(yīng)是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

114例受試者中，78例LDH患者來(lái)源于2015年7月—2016年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科門(mén)診，根據(jù)其出現(xiàn)不適感覺(jué)的位置，分布于膀胱經(jīng)循行部位則納入膀胱經(jīng)組(38例)，符合膽經(jīng)循行部位則納入膽經(jīng)組(40例)。36例正常受試者來(lái)源于北京中醫(yī)藥大學(xué)的研究生及醫(yī)院附近的社區(qū)居民,納入正常組。所有受試者在測(cè)試前簽署知情同意書(shū)，本試驗(yàn)在開(kāi)始之前已通過(guò)北京中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有受試者中膀胱經(jīng)組有2例因試驗(yàn)過(guò)程中腰痛劇烈無(wú)法堅(jiān)持而中止，最終36例納入統(tǒng)計(jì)分析；膽經(jīng)組中有1例因不符合納入標(biāo)準(zhǔn)誤入而剔除，有3例因試驗(yàn)過(guò)程中依從性差而脫落，最終36例納入統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析正常組與膀胱經(jīng)組、膽經(jīng)組在身高性別、工作性質(zhì)的基線對(duì)比均衡(P>0.05)，而在年齡、體重、BMI指數(shù)的基線對(duì)比不均衡(P<0.05)，考慮與年齡、體重是影響LDH發(fā)病的重要因素有關(guān)。膀胱經(jīng)組、膽經(jīng)組在病程、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA評(píng)分)的基線對(duì)比均衡(P>0.05)。見(jiàn)表1～3。

表1 各組基本資料比較

表2 各組性別、工作性質(zhì)基線比較(例)

表3 膀胱經(jīng)組、膽經(jīng)組病程、JOA評(píng)分基線比較

1.2 環(huán)境

本研究在北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科門(mén)診進(jìn)行，測(cè)試時(shí)室內(nèi)溫度保持在25℃,相對(duì)濕度保持在50%左右,平均大氣壓保持在恒定范圍。

1.3 儀器及介質(zhì)

1.3.1 儀器 本研究采用北京中醫(yī)藥大學(xué)委托北京大學(xué)信息科學(xué)技術(shù)學(xué)院及物理學(xué)院制作的經(jīng)絡(luò)穴位動(dòng)態(tài)特性(電阻)體表監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(I型)。此儀器為交流四電極皮膚阻抗測(cè)定儀，其中兩個(gè)電極輸出38 μA，5 KHz的恒流信號(hào)，另外兩個(gè)電極測(cè)量電壓梯度，此儀器可反映皮下淺層(2 mm)區(qū)域的電阻值。

1.3.2 介質(zhì) 介質(zhì)成分是50%的甘油。配置方法是把蒸餾水(Watsons water去離子醫(yī)用蒸餾水500 mL)以1∶1的比例加入99%的純甘油中[冀衛(wèi)消證字(2008)第0035號(hào)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：Q/HWY08 500 g]，目的是保持被測(cè)部位的濕度，使之容易導(dǎo)電，電阻值較快穩(wěn)定。

1.4 方法

1.4.1 病例選擇

1.4.1.1 正常組 納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)健康體檢合格的正常人，無(wú)心、肝、肺、腎等重要臟器疾患；②年齡20～70歲，男女均可；③經(jīng)腰椎間盤(pán)CT掃描或腰椎MRI掃描，無(wú)腰椎間盤(pán)突出、強(qiáng)直性脊柱炎、椎管狹窄、椎管內(nèi)腫瘤及結(jié)核者；④無(wú)肌肉疼痛、皮膚病、精神障礙及周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn):①結(jié)合病史，胃潰瘍活動(dòng)期及哮喘患者；②探測(cè)穴位局部有瘢痕者。

中止標(biāo)準(zhǔn):①探測(cè)過(guò)程未結(jié)束，受試者出現(xiàn)不能耐受或嚴(yán)重不良反應(yīng)者；②試驗(yàn)過(guò)程中受試者提出中止試驗(yàn)的要求。

剔除標(biāo)準(zhǔn):①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入者；②未按試驗(yàn)規(guī)定探測(cè)或記錄資料不全等影響探測(cè)數(shù)據(jù)者。

脫落標(biāo)準(zhǔn):①受試者依從性差，不能按照規(guī)定完成探測(cè)而自行退出者；②因各種原因主要包括因不良反應(yīng)(如腰痛、下肢疼痛麻木難忍等)而中途退出者。

1.4.1.2 膀胱經(jīng)組和膽經(jīng)組 腰椎間盤(pán)突出癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2009年出版《臨床診療指南-骨科分冊(cè)》[11]的相關(guān)內(nèi)容。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局編著，1994年出版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]的相關(guān)內(nèi)容。

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)腰椎CT掃描或腰椎MRI掃描，確診為腰椎間盤(pán)突出；③年齡在20～70歲，男女均可；④試驗(yàn)前24 h內(nèi)未服用任何止痛藥物或接受其他治療方法；⑤填寫(xiě)知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn):①已(或正)在接受可影響本研究觀察指標(biāo)的有關(guān)治療者；②探測(cè)穴位局部有瘢痕者；③強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎管狹窄、椎管內(nèi)腫瘤及結(jié)核者;④合并嚴(yán)重高血壓、心臟病及其他器官或系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾患。

中止和剔除標(biāo)準(zhǔn)參照正常組。

脫落標(biāo)準(zhǔn)參照正常組。

1.4.2 操作記錄統(tǒng)計(jì) ①所有受試者均不了解試驗(yàn)設(shè)計(jì)的具體內(nèi)容；②試驗(yàn)過(guò)程中，實(shí)施記錄者與測(cè)試者分離的措施；③試驗(yàn)數(shù)據(jù)由第三方(北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心)錄入和統(tǒng)計(jì)。

1.4.3 定位取穴 根據(jù)國(guó)家2006年頒布的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)腧穴名稱與定位》定位取穴，做好標(biāo)記。探測(cè)的特定穴包括膀胱經(jīng)的京骨、金門(mén)、飛揚(yáng)和委中，膽經(jīng)的丘墟、光明、外丘和陽(yáng)陵泉，非特定穴包括膀胱經(jīng)的秩邊、膽經(jīng)的風(fēng)市以及非經(jīng)非穴。由高年資針灸專業(yè)主治醫(yī)師定位穴位，做好標(biāo)記。京骨：第5跖骨粗隆下方，赤白肉處;金門(mén)：足外側(cè)部，當(dāng)外踝前緣直下，骰骨下緣處;飛揚(yáng)：小腿后外側(cè)，外踝尖與跟腱水平連線之中點(diǎn)直上7寸，當(dāng)腓骨后緣處；承山斜下外開(kāi)約1寸處取穴;委中：腘橫紋中點(diǎn)，當(dāng)股二頭肌腱與半腱肌肌腱的中間;秩邊：在臀部，平第4骶后孔，骶正中嵴旁開(kāi)3寸;丘墟：足外踝的前下方，當(dāng)趾長(zhǎng)伸肌腱的外側(cè)凹陷處;光明：小腿外側(cè)，當(dāng)外踝尖上5寸，腓骨前緣;外丘：小腿外側(cè)，當(dāng)外踝尖上7寸，腓骨前緣，平陽(yáng)交穴;陽(yáng)陵泉：小腿外側(cè)，腓骨頭前下方凹陷處;風(fēng)市：在大腿外側(cè)部的中線上，當(dāng)腘橫紋水平線上7寸。非經(jīng)非穴：大腿后外側(cè)，膀胱經(jīng)與膽經(jīng)之間，風(fēng)市穴與殷門(mén)穴連線的中點(diǎn)。

1.4.4 穴位體表電阻測(cè)量方法 所有受試者在探測(cè)前休息10～15 min。用無(wú)菌棉簽蘸取適量均勻的介質(zhì)涂抹在需要測(cè)量的穴位皮膚上，靜置3～5 min，待皮膚將介質(zhì)吸收，根據(jù)受試者皮膚的干燥程度，可反復(fù)涂抹1～3遍，使皮膚濕潤(rùn)度達(dá)到要求。再將少量介質(zhì)涂抹于測(cè)試儀器的探頭上，用防過(guò)敏膠帶分別固定探頭的前、中、后部分。電流電極對(duì)準(zhǔn)測(cè)試部位順經(jīng)脈循行方向以繃帶固定，連續(xù)探測(cè)30 min。

2 結(jié)果

2.1 正常組與膀胱經(jīng)組同名穴位電阻差值比較

正常組與膀胱經(jīng)組4個(gè)特定穴(原穴京骨、絡(luò)穴飛揚(yáng)、郄穴金門(mén)和下合穴委中)、1個(gè)非特定穴(秩邊)及非穴的體表電阻差值比較結(jié)果顯示，委中穴有極顯著性差異(P<0.01)，其他穴位均無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.2 正常組與膽經(jīng)組同名穴位電阻差值比較

正常組與膽經(jīng)組4個(gè)特定穴(原穴丘墟、絡(luò)穴光明、郄穴外丘和下合穴陽(yáng)陵泉)、1個(gè)非特定穴(風(fēng)市)及非穴的體表電阻差值比較結(jié)果顯示，所有穴位均無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表4 正常組與膀胱經(jīng)組同名穴位電阻差值比較

表5 正常組與膽經(jīng)組同名穴位電阻差值比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，膽經(jīng)組穴位均無(wú)特異性反應(yīng)，膀胱經(jīng)組委中穴有特異性反應(yīng)，其余穴位無(wú)特異性反應(yīng)，現(xiàn)就委中穴電阻在腰椎間盤(pán)突出癥中呈現(xiàn)特異性反應(yīng)的可能原因和相關(guān)問(wèn)題分析如下。

從傳統(tǒng)中醫(yī)理論角度分析：委中出自《靈樞·本輸》，別名郄中、血郄、腘中，是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的合穴、膀胱的下合穴。古籍中有關(guān)委中治療腰背痛及下肢疼痛的記載屢見(jiàn)不鮮。如《針灸甲乙經(jīng)》載:“委中，在腘中央動(dòng)脈，灸三壯。主腰痛，俠脊至頭沉沉然……尻股寒，髀樞痛，外引季脅”?！夺t(yī)宗金鑒》載：“委中曲月秋里，橫紋脈中央，腰痛不能舉，沉沉引脊梁”?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》有言：“腰痛環(huán)跳委中神，若連背痛昆侖武”?！夺樉木塾ⅰ酚涊d：“人中、委中，除腰脊痛閃之難制”。《素問(wèn)懸解·刺腰痛六十六》曰：“足太陽(yáng)脈令人腰痛，引項(xiàng)脊尻背如重狀，刺足太陽(yáng)正經(jīng)于郄中出血，春無(wú)見(jiàn)血”,原文中的郄中即指委中穴?！端目傃ǜ琛分小把澄星蟆?，是指腰背部病癥皆可取此穴治療，由上可知，古人常用委中穴來(lái)治療腰部疾患?，F(xiàn)代針灸臨床也多以“腰背委中求”作為腰突癥治療的指導(dǎo)原則，通過(guò)刺激委中穴達(dá)到疏調(diào)腰背部經(jīng)脈氣血的目的[13]。膀胱經(jīng)循行于脊柱旁的第一側(cè)線和腰背部的第二側(cè)線幾乎涵蓋了所有的背腰部區(qū)域[14]，根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”理論，委中穴是膀胱經(jīng)穴，刺激此穴可以激發(fā)膀胱經(jīng)經(jīng)絡(luò)之氣，同時(shí)作為膀胱經(jīng)的合穴，合治內(nèi)府，腰為腎之府，膀胱與腎互為表里。因此，把委中穴作為膀胱經(jīng)組的探測(cè)穴位之一。

從西醫(yī)解剖學(xué)分析：委中穴穴區(qū)皮膚薄而松弛，層次結(jié)構(gòu)很復(fù)雜。進(jìn)針層次從淺到深依次為皮膚、淺筋膜、腘筋膜及腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間。深刺經(jīng)過(guò)結(jié)構(gòu)主要為腓腸肌內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、脛神經(jīng)、腘靜脈和腘動(dòng)脈。淺筋膜內(nèi)分布有股后皮神經(jīng)的分支、小隱靜脈末端及其屬支，小隱靜脈在腘窩下角附近穿腘筋膜，經(jīng)腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間上行，注入腘靜脈[15]。腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭由脛神經(jīng)分支支配，脛神經(jīng)由第4、5腰神經(jīng)和第1、2、3骶神經(jīng)發(fā)出的神經(jīng)纖維組成。因此委中穴所處的特殊解剖結(jié)構(gòu)，與傳統(tǒng)針灸理論中“經(jīng)脈所過(guò)、主治所及”不謀而合，為治療腰背部疾病提供了解剖學(xué)依據(jù)。

從現(xiàn)代影像學(xué)角度分析：邵廣瑞等發(fā)現(xiàn)針刺委中穴能夠治療坐骨神經(jīng)痛、腰背痛，與刺激引起的前額區(qū)的功能刺激相關(guān)，同時(shí)和雙側(cè)扣帶回及雙側(cè)枕葉的功能抑制有關(guān)[16]。李征宇等[17-18]借助功能磁共振成像術(shù)，得出按揉委中穴使得人腦中愉悅回路體積增大，活動(dòng)增強(qiáng)，人體因此出現(xiàn)愉悅效應(yīng)，疼痛減輕。王苓苓等[19-20]借助多普勒血流成像儀，分別對(duì)委中穴進(jìn)行針刺、刮痧，發(fā)現(xiàn)在治療時(shí)腰部的皮膚血流量增加，從血流量角度驗(yàn)證了委中穴治療腰部疾病的作用。由此可見(jiàn)，現(xiàn)代學(xué)者利用多種先進(jìn)儀器，通過(guò)大量的臨床、基礎(chǔ)研究，證實(shí)了委中穴對(duì)腰部疾患確實(shí)有顯著的治療作用。

在委中穴顯現(xiàn)出反應(yīng)特異性的同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)膀胱經(jīng)組其他經(jīng)穴、膽經(jīng)組所有經(jīng)穴及非穴電阻差異與正常組比較均無(wú)差異，這一結(jié)果與臨床治療LDH選穴情況一致，目前為止課題組也尚未發(fā)現(xiàn)有這些穴位的電學(xué)特性研究報(bào)道。但是因特定穴本身具有的特殊治療作用，且本研究旨在研究特定穴的電阻特異性，因此將其作為探測(cè)對(duì)象。由于同一經(jīng)脈的不同穴位也具有特異性[21]，所以雖然本研究納入了8個(gè)特定穴，但是僅有委中(合穴、下合穴)的電阻特異性明顯，這可能首先是由于腰椎間盤(pán)突出癥的反應(yīng)程度存在差異，其二與特定穴的屬性具有一定的關(guān)系。本研究納入的穴位中有原穴、合穴、絡(luò)穴、郄穴，其中原穴、合穴、郄穴主要治療臟腑病，腰椎間盤(pán)突出癥屬于肢體經(jīng)絡(luò)病，只有絡(luò)穴屬性相符，但是可能由于納入組受試者絡(luò)穴的電阻敏感程度不同，并沒(méi)有顯示出差異性。

綜上，本試驗(yàn)結(jié)果顯示腰突癥患者委中穴的電阻變化較其他經(jīng)穴、非穴更加明顯，委中穴是LDH病理變化的敏感穴位，可以作為臨床診斷和治療腰椎間盤(pán)突出癥的推薦用穴。