徐長(zhǎng)慶,歐陽(yáng)八四

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

精神發(fā)育遲緩(MR)又稱大腦發(fā)育不全、智力發(fā)育障礙，是兒童功能殘障的主要發(fā)病原因之一，是一種表現(xiàn)為智力發(fā)育水平明顯低于同齡兒童，同時(shí)伴隨社會(huì)適應(yīng)困難的綜合征。該病的發(fā)病原因目前暫未完全明晰，遺傳因素以及環(huán)境因素可能是引起此病的兩大方面原因。該病的核心癥狀為智商、社會(huì)適應(yīng)行為能力低下，這兩個(gè)方面的欠缺使得患兒自理能力差，給家庭帶來(lái)不小的負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，0～14歲兒童精神發(fā)育遲緩的總患病率為1.20%，其中城市地區(qū)的患病率為0.7%，農(nóng)村地區(qū)的患病率為1.4%，不同程度的智力低下兒童在全國(guó)范圍內(nèi)大概有1 000萬(wàn)[1]。目前臨床上的藥物和治療方法缺乏對(duì)此病的針對(duì)性，對(duì)改善此病的核心癥狀療效不佳。筆者跟隨導(dǎo)師在臨床治療本病中在對(duì)患兒實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，加入頭穴針刺法，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本次納入的56例患者全部來(lái)自蘇州市博愛(ài)醫(yī)院兒童康復(fù)科2017年9月至2018年4月就診患兒，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為兩組，治療組28例，對(duì)照組28例。兩組患兒一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料對(duì)比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

在美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)編寫的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-Ⅳ)中有明確的MR診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，可根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確診患兒是否為精神發(fā)育遲緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；②年齡6～12周歲；③能堅(jiān)持為期3個(gè)月的治療；④監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)不相符；②患有兒童精神分裂癥、嚴(yán)重癲癇病者；③在本研究過(guò)程中采取其他治療手段者。

2 治療方法

2.1 取穴

百會(huì)、四神聰、腦空、腦戶、神庭、廉泉、本神、印堂和焦氏頭針規(guī)定的運(yùn)動(dòng)區(qū)及語(yǔ)言區(qū)。

2.2 器具

蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的同一批次華佗牌一次性毫針，規(guī)格為0.35 mm×25 mm。

2.3 方法

對(duì)照組：對(duì)患兒分別進(jìn)行語(yǔ)言、感覺(jué)統(tǒng)合、行為3個(gè)方面的訓(xùn)練，訓(xùn)練過(guò)程中由家長(zhǎng)在旁陪同，訓(xùn)練將由博愛(ài)醫(yī)院專門負(fù)責(zé)特殊教育的老師來(lái)進(jìn)行。語(yǔ)言訓(xùn)練：主要有呼吸與發(fā)聲技巧訓(xùn)練，溝通系統(tǒng)的加強(qiáng)運(yùn)用，語(yǔ)言表達(dá)、理解能力的培養(yǎng)等訓(xùn)練，頻率為1日1次；感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練:老師通過(guò)輔助器材如玩具、卡通圖片等，使患兒的注意力被吸引，在患兒注意力集中時(shí)候與患兒展開(kāi)互動(dòng)訓(xùn)練，使患兒漸漸熟悉各個(gè)訓(xùn)練項(xiàng)目，減少抗拒心理，在不知不覺(jué)中形成良性循環(huán)，完成訓(xùn)練過(guò)程，頻率為1日2次；行為訓(xùn)練:采取1個(gè)老師1次訓(xùn)練1個(gè)患兒的形式進(jìn)行上課，上課內(nèi)容具有針對(duì)性，例如通過(guò)給患兒下達(dá)簡(jiǎn)單的指令，要求患兒完成來(lái)提升患兒的配合能力，通過(guò)讓患兒模仿老師的動(dòng)作和表情來(lái)提升患兒的模仿能力，在行為訓(xùn)練過(guò)程中，若患兒不能夠聽(tīng)從指令或不能很好地完成規(guī)定的動(dòng)作，老師將及時(shí)發(fā)現(xiàn)并誘導(dǎo)患兒做出正確規(guī)范的行為動(dòng)作，動(dòng)作難度隨訓(xùn)練的時(shí)間逐漸增加，頻率為1日1次。在研究期間，患兒的康復(fù)訓(xùn)練頻率為隔日進(jìn)行，即1周3天的治療后休息2天，4周為1個(gè)療程，3個(gè)療程(共12周)結(jié)束后評(píng)價(jià)治療效果。

治療組：在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上配合頭穴針刺治療。具體操作:患兒取端坐位，對(duì)將要針刺的腧穴進(jìn)行定位并在穴位處常規(guī)消毒。將所選取的一次性毫針斜刺入頭皮，破皮宜快，盡量減少患兒疼痛感，進(jìn)針一定深度后調(diào)整針尖方向，使針沿著與頭皮平行方向繼續(xù)邊捻轉(zhuǎn)邊進(jìn)針。百會(huì)、四神聰、神庭和本神進(jìn)針約15 mm，在進(jìn)針時(shí)針尖方向注意朝上；腦空、腦戶、印堂進(jìn)針約15 mm，在進(jìn)針時(shí)針尖方向注意朝下；運(yùn)動(dòng)區(qū)、語(yǔ)言區(qū)進(jìn)針約25 mm；若患兒同時(shí)伴有嚴(yán)重的流涎癥狀，加刺廉泉穴，行常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉，稍作捻轉(zhuǎn)隨即出針，不留針。完成頭穴的針刺后帶針訓(xùn)練60 min，帶針訓(xùn)練期間每20 min捻針1次，手法宜輕，使得針刺穴位處的針感持續(xù)。患兒的針刺配合帶針康復(fù)訓(xùn)練頻率為隔日進(jìn)行，即1周3天的治療后休息2天，4周為1個(gè)療程，3個(gè)療程(共12周)結(jié)束后評(píng)價(jià)治療效果。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

治療前后使用中國(guó)-韋氏兒童智力量表(C-WISC)和嬰兒-初中生社會(huì)生活能力檢查量表(S-M)進(jìn)行智力商數(shù)及適應(yīng)行為能力評(píng)估。

3.1.1 智力商數(shù)測(cè)驗(yàn) 使用中國(guó)-韋氏兒童智力量表(C-WISC)，該表的適用人群為中國(guó)6～16歲兒童，分為言語(yǔ)和操作部分，言語(yǔ)部分的構(gòu)成為：知識(shí)、分類、算術(shù)、詞匯、領(lǐng)悟和背數(shù)；操作部分有填圖、圖片排列、積木圖、圖形拼湊和編碼。言語(yǔ)智商(VIQ)、操作智商(PIQ)和全量表智商(FIQ)可在測(cè)試結(jié)束后通過(guò)計(jì)算得出。

3.1.2 適應(yīng)行為能力測(cè)驗(yàn) 使用嬰兒-初中生社會(huì)生活能力檢查表(S-M)，該表在1980年由日本三木安正負(fù)責(zé)監(jiān)修, 北京醫(yī)科大學(xué)等單位于1987年完成了國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化[3]，并于1995年完成再標(biāo)準(zhǔn)化工作。該表用于我國(guó)6個(gè)月～14歲兒童的適應(yīng)能力評(píng)定,其中一共有132個(gè)項(xiàng)目,分屬于6個(gè)領(lǐng)域 ,分別是：獨(dú)立生活、運(yùn)動(dòng)、作業(yè)、交往、參加集體活動(dòng)和自我管理?；純好客ㄟ^(guò)1個(gè)項(xiàng)目得1分,以此測(cè)出總粗分，再根據(jù)患兒不同年齡換算成相對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)分,標(biāo)準(zhǔn)分將用于患兒適應(yīng)能力的最終評(píng)定,簡(jiǎn)單易行。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國(guó)-韋氏兒童智力量表(C-WISC)和嬰兒-初中生社會(huì)生活能力檢查表(S-M)評(píng)價(jià)具體療效[4]。C-WISC評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：正常：IQ>70；輕度低下：50～69；中度低下：35～49；重度低下：20～34；極重度低下：IQ<20。S-M評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常：標(biāo)準(zhǔn)分>10分；邊緣：9分；輕度缺陷：8分；中度缺陷：7分；重度缺陷：6分；極重度缺陷≤5分。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后VIQ、PIQ、FIQ評(píng)分比較 兩組患兒治療前VIQ、PIQ、FIQ評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒治療后VIQ、PIQ、FIQ評(píng)分較治療前均提高(P<0.05)，說(shuō)明兩組治療方法均有療效。兩組患兒治療后比較，在PIQ、FIQ方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明治療組在操作智商和全量表智商的提高上優(yōu)于對(duì)照組，在VIQ提高方面，兩組無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VIQ、PIQ、FIQ評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP>0.05，cP<0.05

3.4.2 兩組治療前后C-WISC量表評(píng)分比較 兩組患兒在治療前C-WISC量表中各個(gè)分項(xiàng)目評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后各個(gè)分項(xiàng)目組內(nèi)比較，治療組在知識(shí)、詞匯、領(lǐng)悟、背數(shù)、圖片排列、積木圖及圖形拼湊方面提升明顯(P<0.05)，對(duì)照組在知識(shí)、積木圖及圖形拼湊方面提升明顯(P<0.05)。將兩組治療后各項(xiàng)目評(píng)分作對(duì)比，發(fā)現(xiàn)在詞匯及圖片排列兩方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明治療組在詞匯及圖片排列兩方面比對(duì)照組的療效更好。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后C-WISC量表中各個(gè)分項(xiàng)目評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3.4.3 兩組治療前后S-M評(píng)分比較 兩組患兒在治療前的S-M評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒的S-M評(píng)分較治療前都有明顯提高(P<0.05)，且治療組的療效比對(duì)照組更好(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后S-M評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05;與對(duì)照組比較，bP<0.05

3.4.4 兩組治療前后S-M各個(gè)分項(xiàng)目評(píng)分比較 治療前兩組患兒S-M各個(gè)分項(xiàng)目評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后S-M各個(gè)分項(xiàng)目組內(nèi)比較，治療組在6個(gè)分項(xiàng)目中均提升明顯(P<0.05)，對(duì)照組在獨(dú)立生活、運(yùn)動(dòng)、參加集體活動(dòng)項(xiàng)目上提升明顯(P<0.05)。兩組治療后各項(xiàng)目評(píng)分對(duì)比，在運(yùn)動(dòng)、作業(yè)、交往及自我管理4個(gè)項(xiàng)目差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明治療組在這4個(gè)方面比對(duì)照組的療效更好。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后S-M各個(gè)分項(xiàng)目評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05;與對(duì)照組比較，bP<0.05

4 討論

精神發(fā)育遲緩(MR)是一種在18歲之前，以智力和社會(huì)適應(yīng)行為能力低下為特征的非獨(dú)立性疾病[5]。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于MR的病因仍不能完全明確，常見(jiàn)的病因有染色體異常、遺傳代謝性疾病、圍產(chǎn)期因素、腦的先天畸形及社會(huì)心理因素等[6]。盡管隨著患兒年齡的增長(zhǎng)，癥狀可能會(huì)得到些許改善，但是通過(guò)這種自然恢復(fù)的方式，效果不夠理想。目前西醫(yī)藥物治療暫時(shí)沒(méi)有取得突破性進(jìn)展，教育和訓(xùn)練仍是治療該病的有效手段，是西藥無(wú)法替代的重要治療方法。生活自理能力和社交能力的不完善，是造成患兒生活質(zhì)量低下的重要因素，所以改善MR患兒的臨床癥狀，提高患兒的生活質(zhì)量迫在眉睫。

目前國(guó)外對(duì)于MR的治療主要有物理治療、Bobath療法、Vojta療法等，游戲、音樂(lè)、作業(yè)及針灸療法是近些年開(kāi)始興起并運(yùn)用于MR治療的重要手段。由于該病病因復(fù)雜，與之相關(guān)的理化因素眾多，藥物治療雖然不可或缺，但臨床上也因療效有限而較少運(yùn)用。由于行為分析療法、音樂(lè)療法、結(jié)構(gòu)化教育等方法需要的硬件方面要求較高,如場(chǎng)地、設(shè)施、工作人員的長(zhǎng)期專業(yè)培訓(xùn)及一對(duì)一治療等，因此盡管目前被國(guó)外推崇，但仍因投資大、費(fèi)用高，難以在我國(guó)大多數(shù)地區(qū)廣泛開(kāi)展，所以需要不斷完善疾病的早期診斷與篩查，尋找經(jīng)濟(jì)便捷又有效的治療措施。

精神發(fā)育遲緩在中醫(yī)學(xué)中可歸入“五遲”“五軟”“五硬”和“癡呆”等范疇內(nèi)，且該病癥與脾、肝、腎三臟關(guān)系密切[7]，故歷代醫(yī)家治療該病多從肝、脾、腎三臟入手。《太平圣惠方》曰:“神聰四穴，理頭風(fēng)目眩，狂亂瘋癇，針入三分”。治療MR選擇四神聰穴，就是因?yàn)槠湓谥委熅窦膊》矫嬗歇?dú)特的療效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)了四神聰穴位的位置與大腦皮層功能有密切的聯(lián)系。百會(huì)有醒腦開(kāi)竅作用，因?yàn)槠浼仁侵T陽(yáng)之會(huì)，同時(shí)又是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與督脈的交會(huì)穴。印堂、神庭處于督脈循行部位，由于督脈與肝經(jīng)相會(huì)于巔頂，且肝膽互為表里，故又取膽經(jīng)的腦空、本神。在MR患兒的臨床癥狀上，同時(shí)運(yùn)用上述穴位，可發(fā)揮調(diào)節(jié)臟腑精氣、開(kāi)竅醒神的作用。同時(shí)刺激腦戶、腦空兩個(gè)穴位能夠特異性激活小腦區(qū)功能，可有效改善小腦區(qū)的血液供應(yīng)，從中醫(yī)理論能夠鼓舞陽(yáng)氣、疏通腦絡(luò)，又因?yàn)樾∧X控制著人體四肢的平衡性及協(xié)調(diào)性，所以適當(dāng)刺激這兩個(gè)穴位，可明顯改善患兒的行為能力。頭針?lè)矫妫Z(yǔ)言區(qū)能對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)性、命名性、感覺(jué)性失語(yǔ)起到針對(duì)性治療，運(yùn)動(dòng)區(qū)能夠?qū)純旱闹w活動(dòng)不利、流涎、發(fā)音障礙起到改善作用。研究表明，針刺頭部經(jīng)絡(luò)，可以激活大腦皮質(zhì)的功能，根據(jù)神經(jīng)細(xì)胞凋亡的抑制作用，刺激增多神經(jīng)再生細(xì)胞、內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞[8-10]，使MR患兒大腦的功能狀況得到改善。再者，多數(shù)MR患者的PET腦現(xiàn)象存在代謝異常，放射性減低區(qū)是其病變部位，且多數(shù)患者都存在腦組織多部位復(fù)合受損的情況，受累部位大多在顳葉(78.95%)、頂葉(63.16%)[11]。這些穴位的分布大多位于額、頂、顳三葉在體表的投影區(qū)，在針刺的作用下，有效調(diào)節(jié)腦電活動(dòng)和皮層功能，使處于缺血缺氧狀態(tài)的腦組織細(xì)胞得到修復(fù)，恢復(fù)腦功能，從而改善MR患兒的臨床癥狀，使其智力與適應(yīng)行為能力得到恢復(fù)。

綜上所述，在治療精神發(fā)育遲緩患兒方面，頭穴針刺配合帶針訓(xùn)練與單純康復(fù)訓(xùn)練對(duì)比，無(wú)論是在智商的提升還是在適應(yīng)行為能力的改善上，前者的治療效果都更為顯著。又因?yàn)獒樉臑榧兾锢碇委煼椒?，可操作性?qiáng)，對(duì)患兒傷害小，可在患兒原有的康復(fù)訓(xùn)練上進(jìn)行，起到1+1>2的治療效果，容易被患兒家長(zhǎng)接受，形成多方面配合的局面，對(duì)患兒的恢復(fù)具有積極作用，所以值得臨床推廣。