趙伊黎,金炳旭△,趙 勇,何雙菲,候書靈,周 園

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院，廣東 佛山 528200；2.懷化市第一人民醫(yī)院,湖南 懷化 418000； 3.湛江市婦幼保健院,廣東 湛江 524000)

腦性癱瘓(Cerebral palsy)，簡(jiǎn)稱腦癱,是最常見(jiàn)的兒童運(yùn)動(dòng)障礙性疾病[1]，患兒運(yùn)動(dòng)障礙類型、嚴(yán)重程度與腦損傷部位和面積有關(guān)[2]。共濟(jì)失調(diào)型腦癱是嬰幼兒期損傷小腦、椎體系和椎體外系后出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙、感覺(jué)障礙等為主要臨床表現(xiàn)的一組癥候群[3]，約占腦癱總發(fā)病率的5%～10%[4]。本類型腦癱患兒智力損傷輕微，而嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙常給入學(xué)造成困擾[5]。目前共濟(jì)失調(diào)型腦癱的治療臨床上仍是艱巨的任務(wù)，重點(diǎn)還是提高患兒的平衡和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力[6-7]。近年來(lái)針灸療法在腦癱的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用，相關(guān)研究表明，針灸與現(xiàn)代康復(fù)方法相結(jié)合，可促進(jìn)腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育，促進(jìn)損傷腦組織修復(fù)[8-9]。筆者于2016年5月—2017年10月在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上應(yīng)用穴位埋線治療共濟(jì)失調(diào)型腦癱，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年5月至2017年10月期間，在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒童康復(fù)科門診康復(fù)的共濟(jì)失調(diào)型腦癱患兒30例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組年齡最大8歲7個(gè)月，最小5歲4個(gè)月，平均年齡(80.2±11.4)個(gè)月;男性10例，女性5例;7例母孕期有先兆流產(chǎn)史或感冒史，3例出生后有病理性黃疸病史，2例有宮內(nèi)胎兒窘迫史，1例胎膜早破，2例孕期產(chǎn)檢提示羊水少;10例頭顱MRI或者CT提示有小腦萎縮或發(fā)育不良， 5例頭顱MRI未見(jiàn)明顯異常(3例頭顱PET-CT提示小腦神經(jīng)元代謝功能降低，2例未行PET-CT檢查);GMFCS：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)8例。觀察組年齡最大8歲10個(gè)月，最小5歲7個(gè)月，平均年齡(81.3±11.9)個(gè)月;男性11例，女性4例;8例母孕期有先兆流產(chǎn)史或感冒史，4例出生后有病理性黃疸病史，1例有宮內(nèi)胎兒窘迫史，1例胎膜早破，1例孕期產(chǎn)檢提示羊水少;12例頭顱MRI或者CT提示有小腦萎縮或發(fā)育不良，3例頭顱MRI未見(jiàn)明顯異常(2例頭顱PET-CT提示小腦神經(jīng)元代謝功能降低，1例未行PET-CT檢查);GMFCS：Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)9例。兩組患兒年齡、性別、病因、頭顱影像學(xué)和GMFCS分級(jí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》中共濟(jì)失調(diào)型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合共濟(jì)失調(diào)型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡5～10歲；③粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)(GMFCS)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④近半年未在康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療；⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①入組前半年仍在康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療；②埋線治療局部有皮膚病、炎癥或潰瘍、破損；③有糖尿病及其他各種疾病導(dǎo)致皮膚和皮下組織吸收和修復(fù)功能障礙；④有先天性遺傳代謝疾??；⑤有嚴(yán)重心肺疾患。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 本組給予常規(guī)康復(fù)治療方法，包括運(yùn)動(dòng)療法、健脾益腎通督按摩和頭針療法。

運(yùn)動(dòng)療法：參照《兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩康復(fù)訓(xùn)練圖譜(第3版)》第3章內(nèi)容[10]，結(jié)合患兒發(fā)育水平制定個(gè)體化訓(xùn)練方法。主要訓(xùn)練內(nèi)容：①髖關(guān)節(jié)控制能力及負(fù)重能力訓(xùn)練；②跪位立直及跪位平衡訓(xùn)練；③從坐位到站位姿勢(shì)轉(zhuǎn)換訓(xùn)練；④站位立直及站位平衡訓(xùn)練；⑤行走訓(xùn)練。每次40 min，每日1次，每周6次，3周為一療程，療程間隔2周，共治療3個(gè)療程。

健脾益腎通督按摩：參照《兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩康復(fù)訓(xùn)練圖譜》第6章內(nèi)容[10]，結(jié)合患兒發(fā)育水平選擇按摩手法。主要按摩手法有：①補(bǔ)脾土、分推腹陰陽(yáng)、捏脊、揉按中脘和足三里；②背部膀胱經(jīng)、督脈循經(jīng)揉推、腰段節(jié)段性按摩及下肢三線刺激按摩。每次30 min，每日1次，每周6次，3周為一療程，療程間隔2周，共治療3個(gè)療程。

頭針療法[11]：以焦氏頭針為主，主穴取運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)、足運(yùn)感區(qū)、平衡區(qū)。配穴：伴智力低下取智九針。操作：選取0.30 mm×25 mm～40 mm一次性針灸針，針尖與頭皮水平線呈15°～ 30°，快速進(jìn)針后將針體推進(jìn)至帽狀腱膜下20～35 mm，留針2 h，留針期間捻轉(zhuǎn)行針3次，每次2 min，間隔30 min，隔日1次，每周3次，3周為一療程，療程間隔2周，共治療3個(gè)療程。

1.5.2 觀察組 在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予穴位埋線治療。

取穴：百會(huì)、腦戶、腦空、環(huán)跳、承扶、伏兔、足三里和腎俞，每次選6～8個(gè)穴位。材料器具：華佗牌多股編織結(jié)構(gòu)聚乙醇酸PGA縫線(4～0，1.5 cm)、一次性使用換藥包、一次性使用無(wú)菌注射針(0.7×32TWLB)。操作：將線體經(jīng)注射針頭針尖處穿入，1/3線體留在針尖外，患兒取合適體位，常規(guī)皮膚消毒，醫(yī)者右手持注射針頭，對(duì)準(zhǔn)穴位刺入一定深度后拔出注射針，局部按壓止血(頭部穴位用棉球按壓3～5 min)，并用無(wú)菌敷貼覆蓋，4 h后揭去無(wú)菌敷料。頭部穴位進(jìn)針后平刺8～10 mm，其余穴位直刺5～8 mm。每周1次，6周為一療程，療程間隔1周，共治療2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估 粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估(Gross Motor Function Measure，GMFM)[12]量表包括88項(xiàng)，分為A(臥位與翻身)、B(坐位)、C(爬與跪)、D(站立位)、E(行走與跑跳)5個(gè)能區(qū)，A能區(qū)計(jì)51分，B能區(qū)計(jì)60分，C能區(qū)計(jì)42分，D能區(qū)計(jì)39分，E能區(qū)計(jì)72分，均按滿分100分進(jìn)行折算。全部患兒均于治療前、治療結(jié)束時(shí)由專業(yè)評(píng)估人員各評(píng)估1次。

1.6.2 足底壓力測(cè)試 采用GaitView足底壓力測(cè)試儀，檢查前患兒放松休息5 min，裸足站立在測(cè)試區(qū)域，雙手自然下垂，雙眼平視前方，測(cè)試時(shí)間10 s，由GaitViewPro2.0軟件系統(tǒng)分析患兒靜態(tài)重心移動(dòng)范圍。全部患兒均于治療前、治療結(jié)束時(shí)由專業(yè)評(píng)估人員各評(píng)估1次，每次檢測(cè)3次，取平均值。

1.6.3 腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng) 腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(Gross Motor Function Classification System，GMFCS)[13]量表是根據(jù)腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能隨年齡變化的規(guī)律所設(shè)計(jì)的分級(jí)系統(tǒng)，能較為客觀地反映腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育情況。GMFCS共分為5個(gè)級(jí)別(Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí))的最高能力描述，級(jí)別越高代表運(yùn)動(dòng)功能越差。全部患兒均于治療前、治療結(jié)束時(shí)由專業(yè)評(píng)估人員各評(píng)估1次。

1.6.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 以日常生活活動(dòng)能力(Activities of daily living,ADL)有效值評(píng)定患兒臨床療效[14-15]。ADL共50項(xiàng)，≥5歲的標(biāo)準(zhǔn)：ADL評(píng)分=100分。無(wú)效：ADL有效值<30；有效：ADL有效值為30～50或原始反射消失或異常姿勢(shì)改善；顯效：ADL有效值>50或運(yùn)動(dòng)功能提高≥2個(gè)運(yùn)動(dòng)階段(抬頭、翻身、坐、爬、跪、站、走各代表1個(gè)運(yùn)動(dòng)階段)；正?；捍执筮\(yùn)動(dòng)基本接近同齡兒童，無(wú)異常姿勢(shì)，較大兒童能進(jìn)入正常幼兒園或小學(xué)生活，活動(dòng)基本正常。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后GMFM評(píng)分比較

兩組治療前GMFM的D能區(qū)和E能區(qū)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示具有可比性。治療后兩組患兒GMFM的D能區(qū)和E能區(qū)評(píng)分較治療前均有不同程度提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療結(jié)束時(shí)GMFM的D能區(qū)和E能區(qū)組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后足底壓力測(cè)試比較

兩組治療前足底壓力測(cè)試(靜態(tài)重心移動(dòng)范圍)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示具有可比性。治療后兩組患兒足底壓力測(cè)試結(jié)果較治療前均有不同程度增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療結(jié)束時(shí)組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒治療前后GMFM評(píng)分比較分)

注：與治療前比較,1)P<0.01;與對(duì)照組比較,2)P<0.05

表2 兩組患兒治療前后足底壓力測(cè)試比較

注：與治療前比較,1)P<0.01；與對(duì)照組比較,2)P<0.05

2.3 兩組治療前后GMFCS分級(jí)比較

兩組治療前GMFCS分級(jí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示具有可比性。治療后觀察組GMFCS分級(jí)與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組比較P<0.05,提示觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后GMFCS分級(jí)比較 (例)

2.4 兩組臨床療效比較

對(duì)照組總有效率80%，治療組總有效率為93.33%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒臨床療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較,1)P<0.05

3 討論

腦癱患兒需要終生康復(fù)介入，治療最終目的是患兒能最大程度的獲得生活自理能力，甚至參與一些力所能及的工作，融入正常社會(huì)生活[16]。我國(guó)近年調(diào)查結(jié)果顯示，腦癱的發(fā)病率約為2‰[17]，致殘率為42%～45%[18]。腦癱的治療仍然是一個(gè)世界性的難題，而共濟(jì)失調(diào)型腦癱的康復(fù)尤其困難[19]。

小腦的基本功能是協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，對(duì)維持身體平衡、調(diào)節(jié)肌張力有重要作用[20]，嬰幼兒小腦損傷后常常導(dǎo)致患兒肌張力低下、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能障礙、眼球震顫和構(gòu)音困難等障礙，尤其對(duì)患兒獲得獨(dú)立步行能力困難重重。目前尚無(wú)治療小腦性共濟(jì)失調(diào)的特效藥物，康復(fù)訓(xùn)練仍是主要的治療方法[21]。

穴位埋線療法是一種復(fù)合型治療方法，一方面有腧穴的特異功效，另一方面也有多股編織結(jié)構(gòu)聚乙醇酸PGA縫線的作用，能“制其神，令其易行”和“通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血”,具有較針刺更加強(qiáng)烈、較留針作用更持久的功效?，F(xiàn)代研究證實(shí)，穴位埋線療法使組織器官的活動(dòng)能力加強(qiáng)，血液循環(huán)及淋巴回流加快，局部新陳代謝增強(qiáng), 其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善，尤其適用于慢性疾病的治療[22]。

共濟(jì)失調(diào)型腦癱屬中醫(yī)學(xué)“五遲”“五軟”范疇，多由先天稟賦不足，腎源虧虛，后天脾之不足，氣血生化無(wú)源，致腦髓不充、筋脈失養(yǎng)所致。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，通過(guò)經(jīng)脈、經(jīng)別以及陰經(jīng)與陽(yáng)經(jīng)的表里關(guān)系，頭部發(fā)際區(qū)與十二經(jīng)脈之間發(fā)生直接或間接的聯(lián)系。因此，治療腦源性疾病多選用頭部穴位。百會(huì)穴位于巔頂，為手足三陽(yáng)經(jīng)和督脈之會(huì)，現(xiàn)代研究表現(xiàn)，百會(huì)能相對(duì)“特異”地作用于腦[23]，腦戶穴為入腦之門戶、督脈和膀胱經(jīng)之交會(huì)穴，具有調(diào)節(jié)腦功能的功效，腦空穴可促進(jìn)頸部血液循環(huán)，增加腦部供血[24]，此二穴均位于小腦在頭部發(fā)際區(qū)的投影區(qū)，通過(guò)穴位埋線療法對(duì)小腦產(chǎn)生強(qiáng)大且持久的刺激作用，抑制其病理改變，促進(jìn)小腦自我修復(fù)，達(dá)到治療目的。腎俞位于腰部，內(nèi)腎之背俞穴，足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴、胃的下合穴，“合治內(nèi)府”，可調(diào)理脾胃、培補(bǔ)后天，二穴合用共奏調(diào)補(bǔ)脾腎之功效，使氣血生化有源，腦髓充養(yǎng)。環(huán)跳是足少陽(yáng)膽經(jīng)與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的交會(huì)穴、承扶為足太陽(yáng)之經(jīng)穴、伏兔為足陽(yáng)明之經(jīng)穴，此三穴常用來(lái)治療下肢痿痹等癥狀[25]，中醫(yī)理論認(rèn)為“經(jīng)脈所過(guò)、主治所及”，通過(guò)穴位埋線持續(xù)刺激以提高背腰部及下肢肌力，為患兒獲得獨(dú)行能力奠定基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，兩組共濟(jì)失調(diào)型腦癱患兒GMFM(D、E能區(qū))評(píng)分均有不同程度提高，說(shuō)明兩組治療方法均能明顯改善共濟(jì)失調(diào)型腦癱患兒的站立位和步行能力，同時(shí)，足底壓力測(cè)試(靜態(tài)重心移動(dòng)范圍)結(jié)果亦有提高，說(shuō)明對(duì)患兒站位靜態(tài)平衡能力亦有良好的促進(jìn)作用；觀察組GMFCS分級(jí)水平及臨床有效率較對(duì)照組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明穴位埋線治療本病是有效的，可以改善共濟(jì)失調(diào)型腦癱患兒站位平衡及步行能力。

本研究不足之處：由于受病例特點(diǎn)和其他不可控因素限制，納入病例數(shù)較少，缺乏長(zhǎng)時(shí)間隨訪數(shù)據(jù)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，對(duì)比觀察兩種治療方法的長(zhǎng)期臨床效果。