夏麗萍　陳建明　潘琳等

[摘要]目的 比較CHADS2評(píng)分與CHA₂DS₂-VASc評(píng)分對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法采用回顧性分析，選擇我院非瓣膜性心房顫動(dòng)住院患者，分別予CHADS₂評(píng)分和CHA₂DS₂-VASc評(píng)分，按照評(píng)分分為三個(gè)亞組：低危組（0分），中危組（1分），高危者（≥2分），比較兩種評(píng)分體系對(duì)缺血性腦卒中（IS）的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果共人選非瓣膜性心房顫動(dòng)患者598例，CHADS₂評(píng)分低危組56例（9.36%）顯著高于CHA₂DS₂-VASc評(píng)分低危組24例（4.01%），CHADS₂評(píng)分低危組IS發(fā)生3例（5.36%），顯著高于CHA₂DS₂-VASc評(píng)分組0（0.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；CHADS₂評(píng)分中危者130例（21.74%）高于CHA₂DS₂-VASc組中危者62例（10.37%），CHADS₂評(píng)分中危組IS發(fā)生10例（7.69%）亦顯著高于CHA₂DS₂-VASc評(píng)分組2例（3.23%），（P<0.05）；CHADS₂評(píng)分高危者412例（68.89%）顯著低于CHA₂DS₂-VASc組高危者512例（85.61%），而兩組IS發(fā)生率相當(dāng)[67例（16.26%）vs.78例（15.20%），P>0.05]。結(jié)論CHA₂DS₂-VASc評(píng)分對(duì)缺血性腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于CHADS₂評(píng)分體系，尤其在評(píng)分低中危患者中優(yōu)勢(shì)更為明顯。

[關(guān)鍵詞]心房顫動(dòng)；缺血性腦卒中；CHA₂DS₂-VASc評(píng)分；CHADS₂評(píng)分

中圖分類號(hào)：R541.7+5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X（2018）03-0218-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.014

非瓣膜性心房顫動(dòng)（NVAF）是老年人群常見(jiàn)心律失常之一，人群患病率為1%～2%。最新歐美流行病學(xué)研究顯示，70歲人群中NVAF患病率約4%，80歲以上患病率達(dá)10%。我國(guó)數(shù)據(jù)顯示，80歲以上人群高達(dá)7.5%。隨著人口老齡化的加劇，NAVF患病人數(shù)還將持續(xù)性增加。腦卒中，尤其是缺血性腦卒中（IS），是NVAF者致死、致殘的重要臨床轉(zhuǎn)歸，心房顫動(dòng)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是非心房顫動(dòng)患者的5倍。研究顯示，心房顫動(dòng)住院患者中發(fā)生缺血性腦卒中的比例占17%，準(zhǔn)確評(píng)估NVAF患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防有極高地臨床價(jià)值。2001年，Gage等首次提出應(yīng)用CHADS₂評(píng)分對(duì)心房顫動(dòng)患者開(kāi)展腦卒中預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2006年，ESC/AHA/ACC指南正式推薦該評(píng)分，2014年ACC/AHA心房顫動(dòng)診療指南推薦CHA₂DS₂-VASc評(píng)分指導(dǎo)心房顫動(dòng)患者的抗凝治療。然而，兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)劣對(duì)比在我國(guó)心房顫動(dòng)人群尚缺乏系統(tǒng)研究，相關(guān)數(shù)據(jù)較為缺乏，本文通過(guò)對(duì)NVAF住院患者開(kāi)展回顧性研究，比較CHADS與CHA₂DS₂-VASc評(píng)分對(duì)缺血性腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料：本研究入選2013年1月至2016年10月在本院心內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科住院的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為心房顫動(dòng)（心房顫動(dòng)分型不限），或存在明確心房顫動(dòng)病史者；性別、年齡及是否發(fā)生過(guò)腦卒中不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有風(fēng)濕性心臟瓣膜病史；（2）超聲心動(dòng)圖提示存在非退行性心臟瓣膜??；（3）人工心臟瓣膜置換術(shù)后；（4）擴(kuò)張型心肌病。

1.2方法：本文為回顧性臨床分析，采集入選患者的基線資料及抗凝、抗血小板狀況，記錄患者發(fā)生缺血性腦卒中、出血性腦卒中、消化道出血、鼻出血等臨床事件，對(duì)所有患者分別進(jìn)行CHADS₂和CHA₂DS₂-VASc評(píng)分，分析兩種評(píng)分方法對(duì)缺血性腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值。（1）CHADS₂評(píng)分：心力衰竭、高血壓、糖尿病和年齡>75歲各計(jì)1分，腦卒中或短暫性缺血發(fā)作史計(jì)2分，總分0～6分。（2）CHA₂S₂-VASc評(píng)分：心力衰竭、高血壓、年齡65～74歲、糖尿病、血管性疾病、女性各計(jì)1分；年齡≥75歲及腦卒中史各2分，總分0～9分。兩種評(píng)分方法分別按照0、1、≥2分將患者分成低危、中危、高危組。

1.3臨床終點(diǎn)觀察指標(biāo)：主要終點(diǎn)事件為IS診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)神經(jīng)功能受損的表現(xiàn)并持續(xù)數(shù)小時(shí)以上，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)存在與神經(jīng)功能受損相一致的新鮮梗死病灶及其他病變。出血事件：腦出血、消化道出血及鼻出血。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 18版軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用X²檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1入選病例：符合入選標(biāo)準(zhǔn)的NVAF患者共598例，其中男378例，女220例，平均年齡（76.52±6.85）歲，高血壓病315例，2型糖尿病47例，慢性心力衰竭415例，合并頸動(dòng)脈斑塊366例，并發(fā)IS 80例。兩種評(píng)分在年齡、腦鈉肽（BNP）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心房大小（LA）及尿酸、肌酐、胱抑素C、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、頸動(dòng)脈斑塊上不同危險(xiǎn)分層組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1、表2。

2.2抗凝和抗血小板狀況：CHADS₂評(píng)分組中危者華法林使用率10（7.69%）與CHA₂DS₂-VASC評(píng)分中危者6（9.68%）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），CHADS₂評(píng)分高危者華法林使用率76（18.45%）低于CHA₂DS₂-VASC評(píng)分高危者116（22.61%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此外，兩組在出血性腦卒中、消化道出血上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1、表2。

2.3兩種評(píng)分體系人群差異比較：CHADS₂評(píng)分低危和中危病例數(shù)顯著高于CHA₂DS₂-VASe評(píng)分低中危者（低危：56例[9.36%]vs.24例[4.01%]，P<0.05；中危：130例[21.74%]vs.62例[10.37%]，P<0.05），CHADS₂評(píng)分低危者32例（57.14%）進(jìn)入了CHA₂DS₂-VASC評(píng)分中危組，CHADS₂評(píng)分中危者68例（52.30%）進(jìn)入了CHA₂DS₂-VASC評(píng)分高危組。而CHADS₂評(píng)分高危者412例（68.89%）明顯低于CHA₂DS₂-VASC評(píng)分高危者512例（85.61%，P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4兩種評(píng)分體系對(duì)IS的預(yù)測(cè)價(jià)值：在缺血性腦卒中發(fā)生率上，CHADS₂組評(píng)分在低、中危者IS發(fā)生率均高于CHA₂DS-VASc組，即對(duì)腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值CHADS₂低于CHA₂DS₂-VASc，CHADS₂組評(píng)分低危組3例（5.36%）高于CHA₂DS₂-VASe評(píng)分低危組0例（0.00%），兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；中危組IS發(fā)生率CHADS₂組評(píng)分組10例（7.69%）高于CHA₂DS₂-VASc 2例（3.23%），兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；CHADS₂評(píng)分與CHA₂DS₂-VASc評(píng)分高危組IS發(fā)生率相當(dāng)[67例（16.26%）vs.78例（15.20%），P>0.05]，見(jiàn)表3。

3討論

心房顫動(dòng)是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，是導(dǎo)致IS和其他主要器官組織發(fā)生血栓事件最主要的心律失常。對(duì)心房顫動(dòng)患者IS高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行抗凝治療，預(yù)防血栓事件的發(fā)生，是心房顫動(dòng)治療的重點(diǎn)。在當(dāng)前的臨床實(shí)踐中，CHADS₂評(píng)分及CHA₂DS₂-VASc評(píng)分廣泛用于IS的評(píng)分，對(duì)IS進(jìn)行預(yù)測(cè)，但孰優(yōu)孰劣一直存在爭(zhēng)論。CHA₂DS₂-VASc評(píng)分是基于CHAOS的改良，加入了性別、血管疾?。ㄈ缧募」Ｋ?、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）、年齡64～75歲這3項(xiàng)危險(xiǎn)因素，對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)更加綜合、全面、且將年齡區(qū)別對(duì)待，使評(píng)分更加個(gè)體化，合理擴(kuò)大了預(yù)防治療的適應(yīng)證。CHADS₂評(píng)分主要目的是找出高危者并給予抗凝治療，CHA₂DS₂-VASc評(píng)分主要目的是找出真正的低危者。

本研究中，CHADS₂評(píng)分相對(duì)于CHA₂DS₂-VASC評(píng)分，低、中危人群比例顯著高于后者，而高危人群比例顯著低于后者。CHADS₂評(píng)分低危者中，經(jīng)過(guò)CHA₂DS₂-VASc評(píng)分，可能為血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的中、高危人群，應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行抗凝，預(yù)防栓塞事件。有研究證實(shí)，CHA₂DS₂-VASC評(píng)分不僅預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)IS高危者優(yōu)于CHADS₂評(píng)分，并且對(duì)“真正低?！被颊叩淖R(shí)別亦優(yōu)于CHADS₂評(píng)分。在IS終點(diǎn)事件比較中，CHADS₂組評(píng)分在低、中危者中均有腦卒中發(fā)生，而CHA₂DS₂-VASc評(píng)分低危者無(wú)腦卒中發(fā)生，中危者腦卒中發(fā)生率低于CHADS₂組評(píng)分，高危組兩者發(fā)生腦梗死相似無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明CHA₂DS₂-VASc評(píng)分為0是心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)真正低危的人群。CHA₂DS₂-VASc評(píng)分1分者不良事件發(fā)生的可能性較小，即CHA₂DS₂-VASc評(píng)分≥2對(duì)腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值更好，便于合理選擇抗凝治療；另一方面，CHA₂DS₂-VASc評(píng)分將會(huì)把更多的患者歸入到高危層，更多的患者將接受抗凝治療。NVAF患者腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨評(píng)分增高而顯著升高，而CHA₂DS₂-VASc評(píng)分指導(dǎo)下的抗凝治療可分別減少三個(gè)不同危險(xiǎn)分層組不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其在低、中?；颊咧心X梗死的發(fā)生率更低，抗凝比例高于CHADs）組?？偠灾?，CHA₂DS₂-VASc評(píng)分可以識(shí)別真正的“低?！被颊?，將更多患者納入高危組，提高了對(duì)患者不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力，使更多危險(xiǎn)人群得到抗凝治療，預(yù)防腦卒中的發(fā)生，CHA₂DS₂-VASc評(píng)分比CHADS₂組評(píng)分在心房顫動(dòng)中、低危患者中對(duì)IS的發(fā)生率有更好的預(yù)測(cè)作用，提高診斷符合率，降低卒中的發(fā)生率。本研究還發(fā)現(xiàn)冠心病、左房大小、EF值及尿酸、胱抑素C等指標(biāo)增加心房顫動(dòng)患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，可以進(jìn)一步優(yōu)化CHA₂DS₂-VASc評(píng)分。

目前國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用CHADS₂評(píng)分法，而CHA₂DS₂-VASc評(píng)分法在預(yù)測(cè)非瓣膜病心房顫動(dòng)者發(fā)生IS的風(fēng)險(xiǎn)上更有優(yōu)勢(shì)，明確規(guī)定需要進(jìn)行抗凝治療的人群，可操作性強(qiáng)，值得臨床推廣。但由于本研究中兩種方法評(píng)分中低、中危者人數(shù)相對(duì)較少，住院的大都是評(píng)分高危者，可能存在一定局限性，還需要進(jìn)一步大樣本研究資料證實(shí)。