朱良楓　胡曉晟

[摘要]目的 通過(guò)對(duì)25例冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）的患者進(jìn)行分析，探討其潛在病因、治療及預(yù)后特點(diǎn)。方法 入選25例MINOCA患者，根據(jù)其病因?qū)W特點(diǎn)分為心肌炎組和非心肌炎組，比較兩組間年齡、性別、輔助檢查及轉(zhuǎn)歸情況的差異。結(jié)果 與非心肌炎組比較，心肌炎組患者更年輕，血象更容易偏高，肌鈣蛋白升高更明顯，左心室射血分?jǐn)?shù)更低，心包積液更多（P<0.05）；而冠狀動(dòng)脈情況較非心肌炎組更好（P<0.05），但預(yù)后較差（P<0.05）；血脂異常更易出現(xiàn)在非心肌炎患者中（P<0.05），兩組在性別、發(fā)熱者、血C反應(yīng)蛋白（CRP）、血肌酐、心臟左心室舒張末期內(nèi)徑、心肌橋等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 心肌炎引起的MINOCA，較其他病因發(fā)病更為兇險(xiǎn)，更需要引起臨床醫(yī)生的重視。

[關(guān)鍵詞]冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死；心肌炎；冠狀動(dòng)脈造影

中圖分類(lèi)號(hào)：R542⁺2+2；R543.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-816x（2018）03-0249-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.024

近年來(lái)，符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影卻提示非阻塞性冠狀動(dòng)脈正常或狹窄≤50%的患者，逐漸得到了臨床醫(yī)師的重視。冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）臨床上并不罕見(jiàn)，其在急性心肌梗死患者中的平均發(fā)生率在6%左右。潛在的病因包括心肌源性、冠狀動(dòng)脈源性、血栓栓塞傾向性以及心外源性掣，其中，許多針對(duì)以上的潛在病因的治療是沖突甚至相反的，所導(dǎo)致的誤診與漏診有著極大危害。同時(shí)，MINOCA的整體預(yù)后并不樂(lè)觀(guān)，雖然與冠狀動(dòng)脈阻塞性冠心病心肌梗死患者相比，有著相對(duì)更好一些的預(yù)后，但與單支或雙支冠狀動(dòng)脈阻塞的急性心肌梗死患者相比并無(wú)差異。因此，本文通過(guò)對(duì)MINOCA患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，探討其潛在病因、治療及預(yù)后特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料：從浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2014年1月至2016年1月收治心內(nèi)科住院，且初步診斷符合急性心肌梗死并接受冠狀動(dòng)脈造影檢查的743例患者中，冠狀動(dòng)脈造影提示為非阻塞性冠狀動(dòng)脈的患者25例，MINOCA發(fā)生率為3.36%。其中男19例（76.00%），女6例（24.00%），平均（53.40±15.20）歲。按是否有心肌炎把25例MINOCA患者分為心肌炎組7例，非心肌炎組18例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.2.1 MINOCA的診斷標(biāo)：（1）急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）造影顯示非阻塞性冠狀動(dòng)脈：造影提示在任一可能與梗死相關(guān)的冠狀動(dòng)脈上均無(wú)冠狀動(dòng)脈阻塞（冠狀動(dòng)脈狹窄<50%），包括正常冠狀動(dòng)脈（狹窄≤30%）和輕度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（狹窄>30%，但<50%）。（3）對(duì)于急性癥狀，臨床上無(wú)明確病因：①造影時(shí)，臨床癥狀的病因及診斷未明；②需進(jìn)一步評(píng)估患者M(jìn)INOCA癥狀潛在的病因。

1.2.2心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)前驅(qū)感染、胸痛癥狀、血象炎癥指標(biāo)、病毒血清學(xué)檢查等結(jié)果以及心電圖表現(xiàn)、心臟超聲提示的左心功能不全表現(xiàn)等做出診斷，符合全國(guó)心肌炎會(huì)議制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3觀(guān)察指標(biāo)：對(duì)心肌炎組及非心肌炎組患者的性別、年齡、既往史、煙酒史、主要癥狀、前驅(qū)感染史、并發(fā)癥、生命體征、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血象、腎功能、心電圖及心臟超聲等影像學(xué)檢查、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、治療結(jié)果、3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況進(jìn)行觀(guān)察和記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 21.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)四分位距表示，組間比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用Fisher確切概率法檢驗(yàn)組間差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 MINOCA病因：7例心肌炎（28.00%），3例應(yīng)激性心肌?。?2.00%），2例肥厚梗阻型心肌?。?.00%），2例冠狀動(dòng)脈痙攣（8.00%），1例房性心動(dòng)過(guò)速（4.00%），1例嗜鉻細(xì)胞瘤（4.00%），9例未發(fā)現(xiàn)明確病因（36.00%）。

2.2心肌炎組與非心肌炎組比較：與非心肌炎組相比，心肌炎患者更年輕、血象更容易偏高、肌鈣蛋白水平升高更明顯、心包積液更多（P<0.05），左心室射血分?jǐn)?shù)更低（P<0.01），而血脂異常更易出現(xiàn)在非心肌炎患者中（P<0.05）。入院時(shí)，心肌炎組冠狀動(dòng)脈情況較非心肌炎組更好（P<0.05）。兩組并發(fā)癥相比，心肌炎組心力衰竭更多見(jiàn)（P<0.05），而心源性休克均出現(xiàn)于心肌炎組，心律失常并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療預(yù)后方面，3例經(jīng)ICU監(jiān)護(hù)治療患者均出現(xiàn)于心肌炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），不過(guò)兩組患者經(jīng)治療后，癥狀均得到了明顯改善，住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)人數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

3討論

MINOCA在急性心肌梗死的患者中并不罕見(jiàn)，最近Pasupathy等的系統(tǒng)回顧認(rèn)為MINOCA在心肌梗死患者的發(fā)生率平均在6%左右，其平均年齡為55歲，40%的患者為女性。本研究中MINOCA在急性心肌梗死的患者中發(fā)生率為3.36%，其中女性占24.00%，均低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足以及樣本量偏小有關(guān)。

過(guò)去，人們認(rèn)為MINOCA是由導(dǎo)管檢查前斑塊破裂、血栓溶解或是冠狀動(dòng)脈痙攣已經(jīng)恢復(fù)所致。然而，現(xiàn)在隨著冠狀動(dòng)脈造影等檢查手段的不斷進(jìn)展，本文認(rèn)識(shí)到MINOCA是擁有諸多潛在病因的疾病。根據(jù)病因的部位性質(zhì)，可分為心源性與非心源性，心源性病因又可以進(jìn)一步分為心肌源性、冠狀動(dòng)脈源性、血栓栓塞傾向性，其中，心肌源性又可以進(jìn)一步劃分為應(yīng)激性心肌病、心肌炎、肥厚性心肌病等，冠狀動(dòng)脈源性包括冠狀動(dòng)脈痙攣、微循環(huán)栓塞等。Pa-supathy等的系統(tǒng)回顧顯示MINOCA患者中心肌炎為最常見(jiàn)的病因，占33%，而冠狀動(dòng)脈痙攣（27%）、心內(nèi)膜下心肌梗死（24%）、應(yīng)激性心肌?。?8%）、易栓癥（14%）等所占比例相對(duì)較低。與其相似，本文中心肌炎（28.00%地是MINOCA最主要的病因。

酷似心肌梗死的心肌炎導(dǎo)致MINOCA表現(xiàn)的病原多種多樣，包括病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)，甚至自身免疫性疾病也會(huì)引起。既往研究發(fā)現(xiàn)酷似心肌梗死的心肌炎患者更多的是年輕男性，有著相對(duì)更高的CRP。本研究發(fā)現(xiàn)心肌炎組7例患者均為男性，但心肌炎組與非心肌炎組CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

左心室造影、冠狀動(dòng)脈內(nèi)痙攣激發(fā)試驗(yàn)、血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層成像、TIMI計(jì)幀法、心臟增強(qiáng)磁共振、心臟增強(qiáng)CT、放射性核素顯像、心肌活檢等檢查可以更好地明確病因。本研究中的2例應(yīng)激性心肌病以及2例肥厚梗阻型心肌病就在冠狀動(dòng)脈造影結(jié)合左心室造影檢查中發(fā)現(xiàn)。限于當(dāng)時(shí)的各種限制，本研究中這些患者未進(jìn)行血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層成像、TIMI計(jì)幀法、心臟增強(qiáng)核磁共振等檢查，一定程度上導(dǎo)致了診斷病因不明者高達(dá)9例（36%）。這9例診斷不明的患者，5例冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果提示輕度病變，4例冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)狹窄（其中1例患者冠狀動(dòng)脈CTA曾發(fā)現(xiàn)左前降支近端斑塊），3例有高血壓病史，4例有血脂異常，3例有吸煙史。Niccoli等提示冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂脫落可能造成短暫的局部血栓栓塞，從而導(dǎo)致了MINOCA的發(fā)生。既往研究表明，大約1/5的MINOCA患者心臟磁共振檢查提示心內(nèi)膜下型的延遲增強(qiáng)即提示有心肌梗死的表現(xiàn)。不過(guò)以往研究發(fā)現(xiàn)，盡管通過(guò)進(jìn)一步檢查，仍有相當(dāng)一部分MINOCA患者仍不明確其病因，尚缺乏統(tǒng)一的檢查診斷流程，需要進(jìn)一步的臨床研究。

MINOCA的病因復(fù)雜，有些治療是不同的甚至沖突的。例如β受體阻滯劑被認(rèn)為可以用來(lái)治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、肥厚性心肌病、應(yīng)激性心肌病引起的MINOCA，但卻被認(rèn)為與冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)有。既往研究發(fā)現(xiàn)，MINOCA患者的住院全因死亡率為0.9%，1年的全因死亡率為4.7%，與冠狀動(dòng)脈阻塞性冠心病心肌梗死患者相比，有著相對(duì)較好的預(yù)后。然而，Kang等研究發(fā)現(xiàn)MINOCA患者與單支或雙支冠狀動(dòng)脈病變的急性心肌梗死患者的預(yù)后是相仿的。與冠狀動(dòng)脈非阻塞的穩(wěn)定性胸痛患者相比（無(wú)心肌梗死病史），預(yù)后甚至更差。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果提示非阻塞性冠狀動(dòng)脈，并不意味著患者病情較輕，本研究中5例患者并發(fā)心力衰竭，2例合并心源性休克，1例出現(xiàn)一過(guò)性Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，3位患者因?yàn)椴∏檩^重入住ICU監(jiān)護(hù)治療。這除了與其本身潛在病因相關(guān)外，與MINOCA患者病因的誤診漏診造成的不適當(dāng)處理亦有很大關(guān)聯(lián)。

因此，MINOCA患者中心肌炎是最常見(jiàn)的病因，與其他病因相比，發(fā)病更為兇險(xiǎn)，雖然整體治療效果良好，但復(fù)發(fā)患者并不少見(jiàn)，提醒這類(lèi)疾病應(yīng)引起重視，需要進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)規(guī)范的檢查流程以及合適的治療，從而減少誤診漏診，改善患者預(yù)后。