蔣寅　徐建國　駱正東

[摘要]房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVN-RT）是一種常見的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：分慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、快-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速以及慢-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，其中又以慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（SF AVN-RT）多見，頻率常在136～230次/分，隨著自主神經(jīng)張力的變動(dòng)而有波動(dòng)。由于SF AVN-RT具有自身的特點(diǎn)，故在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，與其他陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速有所不同，本文通過多例平時(shí)較少見，尤其是在非電生理檢查狀態(tài)下不常見到的心動(dòng)過速，來進(jìn)一步認(rèn)清SF AVN-RT的特性。

[關(guān)鍵詞]房室結(jié)；心動(dòng)過速；特性

中圖分類號(hào)：R540.4⁺1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-816X（2018）03-0259-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.028

1臨床資料

例1患者男性，68歲，陣發(fā)性心悸待查。查常規(guī)心電圖示：未見明顯P波，心室率140次/分，R-R間期絕對(duì)規(guī)則，QRS波形態(tài)呈室上性，V₁導(dǎo)聯(lián)呈不完全性右束支阻滯圖形。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，心動(dòng)過速中間夾有一明顯P波（6導(dǎo)同步），如圖1A所示。

為了看清此處的圖形，我們將它局部放大，發(fā)現(xiàn)以下情況：（1）P波仍舊清晰可見；（2）P波之后緊接著的QRS波較前后的兩個(gè)QRS波發(fā)生了明顯的“瘦身”情況，如圖1B提示：心動(dòng)過速在沒有明顯P波的時(shí)候，QRS終末部相對(duì)寬大，是由于P-波的疊加所致。而P波出現(xiàn)之后緊接的QRS波終末部相對(duì)“瘦小”，是由于心房剛被之前的P波（房性期前收縮可能）奪獲，暫時(shí)（心房處于不應(yīng)期）無法被P-波再次激動(dòng)所致。由此發(fā)現(xiàn)：房性期前收縮提前激動(dòng)心房形成P波，但是未能重整心動(dòng)過速，心動(dòng)過速不受影響，得以維持。

例2患者女性，69歲，陣發(fā)性心悸待查。常規(guī)心電圖示：未見明顯P波，心室率138次/分，R-R間期絕對(duì)規(guī)則，QRS波形態(tài)呈室上性，心動(dòng)過速中間夾有一寬大畸形的QRS波，仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)：Ⅲ及aVF導(dǎo)聯(lián)有-P波（房性期前收縮可能）女口圖2A所示。

為了能看清此處的細(xì)節(jié)，將圖形放大，發(fā)現(xiàn)第二個(gè)窄ORS波的終末部，較其他兩個(gè)窄ORS波終末部，缺少了一“隆起”，如圖2B所示，接著恰巧出現(xiàn)了一次寬ORS波（室性期前收縮）。至此，我們也可以做出判斷：終末部缺少“隆起”的那個(gè)ORS波，實(shí)際是之前的房性期前收縮提前奪獲了心房，之后同樣無法被P-波再次激動(dòng)，而后的寬ORS波，也是較心動(dòng)過速提早奪獲了心室，而房性期前收縮及室性期前收縮也均未能重整或終止心動(dòng)過速。

例3 患者女性，86歲，陣發(fā)性心悸30余年。查常規(guī)心電圖示：未見明顯P波，心室率180次/分，R-R間期絕對(duì)規(guī)則，QRS波形態(tài)呈室上性，心動(dòng)過速過程中，插有兩個(gè)較心動(dòng)過速周期稍提前的寬QRS波（6導(dǎo)同步），如圖3A所示。

仔細(xì)觀察，我們發(fā)現(xiàn)，盡管出現(xiàn)了兩次寬ORS波（室性期前收縮），但在寬ORS波終末部，仍舊存在與其他窄ORS波終末部一模一樣的“隆起”，如圖3B所示。通過以上信息，我們同樣可以判斷：持續(xù)存在于寬窄ORS波終末部的“隆起”，實(shí)際就是心動(dòng)過速的P-波所致，就是我們常說的假r（s）波。心動(dòng)過速過程中，雖然被寬ORS提前激動(dòng)了兩次心室，但也還是未能被重整，而繼續(xù)維持。

例4患者女性，78歲，慢性阻塞性肺疾病患者。查動(dòng)態(tài)心電圖，如圖4A所示：成對(duì)房性期前收縮（第一個(gè)P未下傳心室，第二個(gè)P—R間期延長，之后誘發(fā)P波深倒置的“房性心動(dòng)過速”。

隨著心動(dòng)過速的進(jìn)展，我們發(fā)現(xiàn)了以下特征，如圖4B所示，大部分的S波粗頓，唯獨(dú)←處未見S波粗頓，長R—R間期剛好是短R—R間期的2倍（如圖4B++所示），長R—R時(shí)同樣有圖4A中所示的深倒置P波（↓處所示）。結(jié)合以上多條信息，同樣我們可以判斷：此“房性心動(dòng)過速”，是由房性期前收縮誘發(fā)的SF AVN-RT，S波粗頓，實(shí)際是P-波，而長R—R間期是部分下部共同徑路呈2：1阻滯所致。

2討論

以上4例特殊的心動(dòng)過速，后經(jīng)我院心內(nèi)科電生理檢查，均證實(shí)是房室結(jié)雙徑路引起的SF AVN-RT所致，后經(jīng)射頻消融術(shù)治療，都已經(jīng)得到根治。至此我們發(fā)現(xiàn)：房室結(jié)折返性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，心電圖可表現(xiàn)為：（1）房性或室性期前收縮均可以不重整或者終止心動(dòng)過速；（2）P波與QRS波可呈不同比例傳導(dǎo)，而心動(dòng)過速一直維持。這些現(xiàn)象為鑒別診斷提供信息，要仔細(xì)觀察心電圖，這些現(xiàn)象并不少見。其原因是由于：不同偶聯(lián)間期的期前收縮會(huì)對(duì)心動(dòng)過速產(chǎn)生不同的影響，期前收縮偶聯(lián)間期較長時(shí)，因激動(dòng)不能進(jìn)入折返環(huán)而無法影響心動(dòng)過速，但適時(shí)偶聯(lián)間期的期前收縮進(jìn)入折返環(huán)后便可以重整心動(dòng)過速，更短偶聯(lián)間期的期前收縮在激動(dòng)間歇內(nèi)形成雙相阻滯后即可終止心動(dòng)過速。當(dāng)然，這類心動(dòng)過速還需與房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、房室交界性心動(dòng)過速等鑒別。