趙小妹　劉永剛　任翠劍等

[摘要]目的 觀察腦梗死合并嚴(yán)重狹窄的頸內(nèi)動(dòng)脈患者給予丁苯酞序貫療法和支架成形術(shù)后神經(jīng)功能及局部腦血流灌注的情況。方法 選取頸內(nèi)動(dòng)脈中重度狹窄腦梗死患者100例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各50例，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予丁苯酞序貫治療及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)。對照組常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)，住院后行頭顱CT、頭顱磁共振明確腦梗死，頭頸部MRA和頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）篩查顱內(nèi)外血管，頭部CT灌注檢查明確腦灌注。進(jìn)一步行腦血管造影術(shù)（DSA）確定頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的情況，比較入院時(shí)和治療2周、4周和3個(gè)月時(shí)美國國立衛(wèi)生院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分、改良RANKIN量表（mRS）評分、生活活動(dòng)能力量表（barthel index，BT）評分；治療前及治療2周、4周時(shí)腦灌注指標(biāo)局部腦血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）、局部腦血容量（regional cerebral blood volume，rCBV）、平均通過時(shí)間（mean transit time，MTF）的變化。結(jié)果 成功地完成了100例頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)支架植入術(shù)，其中50例成功完成丁苯酞序貫療法，治療2周、4周和3個(gè)月的患者神經(jīng)癥狀體征均得到明顯改善，治療前NIHSs評分、mRS評分、BI評分，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療2周、治療4周和3個(gè)月的觀察組與對照組NIHSS評分、mRS評分、BI評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。支架植入術(shù)后頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度明顯降低。在治療前，兩組rCBV和rCBF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后2周、4周觀察組較對照組患側(cè)rCBV、rCBF均明顯高于治療前，MTT明顯低于治療前，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。支架植入術(shù)后無明顯并發(fā)癥。結(jié)論 丁苯酞序貫療法可減少患者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄合并腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損，顯著改善殘疾程度，丁苯酞序貫治療并用支架植入血管成形術(shù)觀察組比對照組顯著改善神經(jīng)功能及腦灌注。

[關(guān)鍵詞]丁苯酞；序貫治療；支架成形術(shù)；腦梗死；頸內(nèi)動(dòng)脈中重度狹窄

中圖分類號：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-816X（2018）03-0184-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.004

腦梗死是最常見的腦卒中類型，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著人類的生命和生活質(zhì)量。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是腦梗死的重要原因之一，嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的腦梗死，除了早期溶栓、抗血小板、降脂藥物治療等內(nèi)科治療措施外，針對頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄行支架植入術(shù)安全有效、術(shù)后恢復(fù)快。本文選取50例腦梗死合并頸內(nèi)動(dòng)脈中重度狹窄的患者應(yīng)用丁苯酞序貫治療并用支架成形術(shù)，對比50例腦梗死合并頸動(dòng)脈中重度狹窄單純用支架成形術(shù)，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選取從2013年4月到2016年3月我院收治的100例頸內(nèi)動(dòng)脈中重度狹窄的腦梗死患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例，兩組患者的性別、年齡、糖尿病、高血壓、吸煙史，從發(fā)病距住院時(shí)間、梗死面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)CT或磁共振成像檢查診斷腦梗死，溶栓治療不符合條件或患者及家屬不同意溶栓；頭頸部磁共振血管成像、經(jīng)顱多普勒（TCD）、頸部血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄，通過腦血管造影證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄的程度，滿足頸動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要臨床表現(xiàn)為中樞性面癱、中樞性偏癱、言語障礙和偏身感覺障礙。根據(jù)頸部血管超聲檢查結(jié)果（超聲：西門子Acuson S2000），患者狹窄程度均超過50%，狹窄程度50%～69%20例，70%～90%38例，>91%42例，為中重度狹窄；狹窄長度為0.81～2.43cm。單側(cè)病變80例，雙側(cè)病變20例；狹窄位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始段85例，頸總動(dòng)脈15例；高血壓病史75例，糖尿病史47例，吸煙史33例。患者均排除出凝血異常、腦栓塞、腦出血、大動(dòng)脈炎活動(dòng)期、肌纖維發(fā)育不良、惡性腫瘤縮短生存期及重要臟器的損傷和免疫系統(tǒng)疾病、有芹菜過敏史。

1.2方法：對照組給予常規(guī)抗血小板聚集、強(qiáng)化血脂、清除自由基、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等常規(guī)治療，2周后給予支架術(shù)前準(zhǔn)備用藥，3周后給予責(zé)任頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予靜脈輸注丁苯酞氯化鈉注射液（石家莊醫(yī)藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100041），25mg（100ml）/次，2次/天，連續(xù)靜脈輸注2周后序貫口服丁苯酞軟膠囊（石藥集團(tuán)恩比普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050299），3次/天，療程為90天。2周后給予支架術(shù)前準(zhǔn)備用藥，3周后行頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架植入。納入患者均已簽署支架植入同意書。術(shù)前兩組患者檢測肝腎功能、血常規(guī)、心電圖、胸片及凝血四項(xiàng)等；術(shù)前給予拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078100）300mg，1次/天，口服5～7天；波立維（賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J0130083）口服，75mg/次，1次/天；支架植入術(shù)患者采用局部麻醉，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，根據(jù)患者心率及血壓的變化，給予阿托品、多巴胺和其他適當(dāng)?shù)闹委?，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，8F動(dòng)脈鞘，全身肝素化（肝素2～3mg/kg，給2/3用量，每1小時(shí)追加半量）、造影復(fù)查頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的位置、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄長度及同側(cè)腦血流及側(cè)支循環(huán)，然后經(jīng)導(dǎo)絲的引導(dǎo)將動(dòng)脈鞘送至頸總動(dòng)脈近分叉處，應(yīng)用腦保護(hù)裝置，置于病變遠(yuǎn)端合適位置，在路圖導(dǎo)引下沿腦保護(hù)裝置導(dǎo)絲將球囊送至頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄段，完全覆蓋后擴(kuò)張，并撤出球囊，在路圖下送人自膨式支架，對位準(zhǔn)確后釋放支架，即刻造影復(fù)查，觀察支架位置和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄改善情況，支架成形滿意，殘留狹窄<30%，則撤出保護(hù)裝置。術(shù)后股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)縫合，右下肢伸直制動(dòng)無菌鹽袋壓迫6小時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征及生命體征變化，標(biāo)準(zhǔn)抗血小板、抗凝、降血脂藥物、血壓控制。具體方法：低分子肝素3d，聯(lián)合拜阿司匹林（300mg/d）和波立維（75mg/d）抗血小板聚集（3～6個(gè)月），之后單一抗血小板藥物阿司匹林腸溶片100mg/d。

1.3觀察指標(biāo)：在治療前、治療2周、治療4周、治療3個(gè)月采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）進(jìn)行神經(jīng)功能評估；使用改良Rankin量表（mRS）對神經(jīng)功能恢復(fù)進(jìn)行評價(jià)；使用生活活動(dòng)能力量表（Barthel指數(shù)，BI）評估日常生活能力；記錄并比較治療前和治療后2周，4周的患者腦灌注指標(biāo)局部腦血流量（rCBF）、局部腦血容量（rCBV）、平均通過時(shí)間（MTT）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均用SPSS 19版軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，組間比較用X²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后NIHSS評分、mRS評分及BI評分比較：見表2。

2.2術(shù)后造影結(jié)果：100例頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)支架置入術(shù)。保護(hù)裝置的釋放和恢復(fù)平穩(wěn)，血管無痙攣。術(shù)后即刻血管造影結(jié)果顯示：患者頸動(dòng)脈狹窄程度明顯降低，支架內(nèi)和遠(yuǎn)端血管管壁光整，直徑正常，支架內(nèi)血流通暢，圖1見封三。其中殘余狹窄<10%者65例（65%），狹窄10%～20%者25例（25%），21%～30%者10例（10%）。

2.3兩組治療前后局部腦灌注變化：見表3。

2.4藥物不良反應(yīng)：觀察組轉(zhuǎn)氨酶升高10例，胃腸不適反應(yīng)2例，對照組轉(zhuǎn)氨酶升高8例，給予降轉(zhuǎn)氨酶及保護(hù)胃腸道黏膜藥物治療均好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.5術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后出現(xiàn)心律失常6例，阿托品治療后恢復(fù)正常。24例收縮壓（60～80mmHg），經(jīng)多巴胺和間羥胺治療后恢復(fù)。術(shù)后觀察未發(fā)現(xiàn)兩組患者出現(xiàn)動(dòng)脈破裂、支架內(nèi)急性血栓、支架移位、血管破裂、穿刺部位感染及遠(yuǎn)端血管栓塞等并發(fā)癥。

3討論

丁苯酞是一類新的腦缺血治療的新藥物是在腦血管領(lǐng)域我國獨(dú)立開發(fā)的，化學(xué)名稱是消旋.3正丁基苯酞。對急性腦梗死有明顯療效，能有效地改善神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。大量實(shí)驗(yàn)研究證明丁苯酞的機(jī)理為：（1）缺血區(qū)微循環(huán)重建：丁苯酞增加缺血區(qū)周圍毛細(xì)血管的開放數(shù)量和程度的作用，降低毛細(xì)血管的通透性增加缺血區(qū)腦血流量，改善腦缺血后腦能量代謝，縮小梗死面積，減輕神經(jīng)功能缺損程度。（2）氧自由基拮抗作用：丁苯酞可以降低花生四烯酸含量，提高腦血管內(nèi)皮細(xì)胞中一氧化氮和前列環(huán)素的水平，抑制谷氨酸的釋放，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，提高抗氧化酶活性，從而發(fā)揮抗自由基、清除氧自由基的作用。（3）線粒體功能的保護(hù)：提高線粒體膜流動(dòng)性，改善三磷酸腺苷酶和復(fù)合酶Ⅳ活性，提高缺血性腦能量代謝水平，從而保護(hù)線線粒體功能。在以上機(jī)理的共同作用下，對細(xì)胞內(nèi)鈣超載以及自由基產(chǎn)生起到抑制作用，阻礙神經(jīng)細(xì)胞凋亡，對神經(jīng)營養(yǎng)因子以及生長因子表達(dá)起到促進(jìn)作用，降低神經(jīng)細(xì)胞死亡。同一種藥物劑型的轉(zhuǎn)換，即同一種藥物的給藥途徑在療程中從靜脈改為口服，但前提是口服制劑有較高的生物利用度（>50%）及有效性，并且患者的胃腸道功能良好，能夠吸收及耐受口服藥物。序貫治療可以最大程度地縮短患者的住院時(shí)間，節(jié)省個(gè)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)支出，帶來良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。國內(nèi)外大量研究表明，序貫治療與全程輸液治療相比，可以降低20%～30%左右的醫(yī)療費(fèi)用。在以往的研究中，患者的頸內(nèi)動(dòng)脈中重度狹窄有通過支架成形術(shù)明顯改善。研究發(fā)現(xiàn)，丁苯酞序貫治療并用頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)能明顯改善缺血區(qū)腦血流灌注，且癥狀和患者神經(jīng)體征有明顯的改善。本研究中，術(shù)后血壓降低者24例、心動(dòng)過緩6例，經(jīng)臨床治療后均已恢復(fù)。術(shù)前考慮到術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮、心律失常、血壓低等，可采取藥物進(jìn)行治療。綜上所述，術(shù)前做好準(zhǔn)備工作及術(shù)中規(guī)范手術(shù)，可有效提高臨床預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率?？傊捎枚”教蜇炛委煵⒂弥Ъ苤踩胙艹尚涡g(shù)治療腦梗死合并頸內(nèi)動(dòng)脈中重度狹窄安全有效，可明顯改善患者神經(jīng)功能及腦灌注。