孫曉丹

[摘要] 目的 探討不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中使用替格瑞洛的療效與安全性。 方法 選取2015年1月～2017年1月在本院擇期行 PCI 的121例不穩(wěn)定型心絞痛患者，采用簡單隨機的方法分將其分為觀察組（n=60）和對照組（n=61）。兩組患者在術(shù)前和術(shù)后均給予阿司匹林，觀察組在此基礎(chǔ)上口服替格瑞洛，對照組增加服用氯吡格雷，聯(lián)合使用6個月。觀察指標(biāo)包括隨訪6個月的主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）和TIMI（thrombolysis in myocardial infarction）出血分級以及患者治療前后血壓、血常規(guī)及血脂指標(biāo)。 結(jié)果 對兩組患者進行為期半年的隨訪，其中兩組主要不良心血管事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的總出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05） 。兩組患者治療前血壓、血常規(guī)及血脂指標(biāo)對比無顯著差異（P>0.05）；治療后觀察組患者的血壓、血常規(guī)及血脂指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 替格瑞洛較氯吡格雷降低了出血風(fēng)險及優(yōu)化了生理指標(biāo)，更加有利于保障擇期行 PCI 不穩(wěn)定型心絞痛患者的安全性。

[關(guān)鍵詞] 不穩(wěn)定型心絞痛；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；替格瑞洛；安全性

[中圖分類號] R541.4 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）22-0036-04

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness and safety of ticagrelor in percutaneous coronary intervention （PCI） in patients with unstable angina pectoris（UAP）. Methods 121 patients with UAP who would be treated with PCI on selected dates in our hospital from January， 2015 to January， 2017 were selected. They were divided into observation group（n=60） and control group（n=61） using simple randomization. Patients in two groups were treated with aspirin before and after operation. Patients in observation group were treated with additional ticagrelor by oral administration while patients in control group with additional clopidogrel. The combined treatments lasted 6 months. Observed indicators included major adverse cardiovascular events（MACE） during 6-month follow-up， bleeding grading of thrombolysis in myocardial infarction（TIMI）， blood pressure before and after treatment， indicators of routine blood test and blood lipid index. Results After 6-month follow-up， incidence of mace was statistically different between two groups（P<0.05）. Total incidence of bleeding was not statistically different between two groups（P>0.05）. Blood pressure， indicators of routine blood test and blood lipid index before treatment were not statistically different between two groups（P>0.05）. Blood pressure， indicators of routine blood test and blood lipid index after treatment in observation group were better than those in control group， the differeces were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with clopidogrel， ticagrelor could lower the risk of bleeding and optimize the physiological indices， which could assure the safety of UAP patients who would be treated with PCI on a selected date.

[Key words] Unstable angina pectoris； Percutaneous coronary intervention； Ticagrelor； Safety

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是一種臨床中常用來治療不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）的方法[1]?？诜寡“迨墙档筒涣夹难苁录l(fā)生率的主要治療方式之一[2]。水楊酸類、二磷酸腺苷受體拮抗劑以及血小板表面糖蛋白（platelet glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑是抗血小板的主要藥物，臨床中以使用阿司匹林為主，其在大多數(shù)情況下聯(lián)合氯吡格雷使用，但是，由于阿司匹林在抵抗和出血中存在一定的問題，后者存在起效時間長以及個體之間的差異等問題[3]。替格瑞洛屬于新型的P2Y12 受體拮抗劑，臨床上通常會將氯吡格雷替代替格瑞洛，同時，也進一步規(guī)范了PCI 患者使用替格瑞洛的方式[4]。國內(nèi)臨床中使用替格瑞洛的時間不長，因此缺少對該藥反應(yīng)性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本次研究主要探討不穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中使用替格瑞洛的療效與安全性，以正確的評估替格瑞洛的臨床效果和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年1月在本院擇期行 PCI 的121例不穩(wěn)定型心絞痛患者，采用簡單隨機的方法分將其分為觀察組（n=60）和對照組（n=61）。納入標(biāo)準(zhǔn)：121例患者符合《不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南》對不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；患者經(jīng)過檢查顯示存在冠狀動脈狹窄的現(xiàn)象，有PCI指征并且行 PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：1 d內(nèi)行PCI；此次UAP是PCI的并發(fā)癥；對替格瑞洛、阿司匹林、氯吡咯雷過敏者；凝血功能發(fā)生障礙或有出血傾向者；肝腎功能不全者；存在感染、腫瘤、腦卒中者；采用透析治療者。

1.2分組情況

采用簡單隨機的方法對患者進行分組，分為觀察組和對照組。觀察組男38例，女22例，平均年齡（56.3±4.1）歲，其中，吸煙者8例，糖尿病3例，高血壓4例。對照組男40例，女21例，平均年齡（58.3±3.2）歲，其中，吸煙者7例，糖尿病3例，高血壓3例。且兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法

121例患者在PCI術(shù)前均使用阿司匹林（德國拜耳醫(yī)藥，100 mg，國藥準(zhǔn)字號20153035）負荷量，口服，每次300 mg，1 次/d，術(shù)后6個月內(nèi) 100 mg/次，1次/d。手術(shù)前依諾肝素皮下注射，1 mg/kg，2次/d；PCI術(shù)前半小時注射完畢，完成PCI后及時拔出鞘管。觀察組：患者在PCI 術(shù)前使用阿斯利康制藥公司生產(chǎn)的替格瑞洛（90 mg，國藥準(zhǔn)字J20130020）負荷量，口服180 mg，1次/d，術(shù)后每次90 mg，2次/d。替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林服用6個月。對照組：PCI 術(shù)前口服賽諾菲安萬特制藥有限公司生產(chǎn)的氯吡格雷（75 mg，國藥準(zhǔn)字J20130083）負荷量，一次300 mg，術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)量為75 mg，1次/d。聯(lián)合使用氯吡格雷和阿司匹林6個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 隨訪 主要不良心血管事件（Major adverse cardiovascular events，MACE）隨訪6個月，內(nèi)容包括腦血管意外、心源性死亡、心肌梗死、心力衰竭等[7]。

1.4.2 TIMI（thrombolysis in myocardial infarction）出血分級 測定方法：超聲心動圖：在發(fā)生心肌缺血時，可應(yīng)用超聲心動圖檢測到左室室壁短暫性的節(jié)段活動下降或無運動，缺血恢復(fù)后室壁運動也恢復(fù)正常。主要出血：顱內(nèi)出血、血紅蛋白下降≥50 g/L；小出血：Hb下降在30～50 g/L內(nèi)；輕微出血：Hb下降<30 g/L[8]。

1.4.3 檢測并詳細記錄兩組患者治療前后血壓、血常規(guī)及血脂情況 兩組患者均由專項研究人員負責(zé)，在入院后24 h內(nèi)（治療前）準(zhǔn)確測量血壓及于清晨抽取空腹靜脈血進行檢測（檢測項目包括：血常規(guī)、TG、TC、HDL-C、LDL-C）；治療期間（隨時監(jiān)測）及治療后（治療6個月）兩組患者也均進行上述相同檢測。注：血壓、血常規(guī)、血脂指標(biāo)正常參考值具體如下：SBP（收縮壓）：90～139 mmHg；DBP（舒張壓）：60～89 mmHg；WBC（白細胞記數(shù)）：（4～10）×109/L（4000～10000/mm3）；PLT（血小板計數(shù)）：（100～300）×109/L（10萬～30萬個/mm3）；TC（總膽固醇）：5.23～5.69 mmol/L；TG（甘油三酯）：0.56～1.70 mmol/L；HDL-C（高密度脂蛋白）：>1.00 mmol/L；LDL-C（低密度脂蛋白）：<3.12 mmol/L。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件分析，且為保證準(zhǔn)確，結(jié)果數(shù)值全部取3次處理平均值。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良心血管事件發(fā)生率比較

兩組主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者出血率比較

兩組患者的總出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后血壓、血常規(guī)及血脂指標(biāo)比較

兩組患者治療前血壓、血常規(guī)及血脂指標(biāo)對比無顯著差異（P>0.05）。治療后觀察組患者的血壓、血常規(guī)及血脂指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3、4。

3 討論

3.1替格瑞洛抑制血小板的優(yōu)勢

替格瑞洛屬于環(huán)戊基三唑嘧啶類藥物，其可以變換調(diào)節(jié)部位以發(fā)揮效應(yīng)，同時還能夠可逆性地結(jié)合到不同于二磷酸腺苷結(jié)合點的 P2Y12 受體，從而有效抑制 ADP 誘導(dǎo)的血小板反應(yīng)[10]。因此，替格瑞洛能夠直接發(fā)揮抗血小板功效且起效的時間相對較短。當(dāng)替格瑞洛分子離開受體后，受體對血小板仍然具有一定的功能，這就是替格瑞洛對血小板功能抑制的可逆性。替格瑞洛抗血小板最主要的風(fēng)險之一是出血，從前認為更加強效的血小板抑制劑就會伴隨更大的出血風(fēng)險。有研究表明，雖然替格瑞洛的抗血小板效果比氯吡格雷更好，但是，出血率卻并沒有增加。本次研究顯示：觀察組的出血率和出血程度均低于對照組，表明了替格瑞洛抑制血小板的優(yōu)勢[11]。

3.2替格瑞洛的近、遠期療效

有研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛比氯吡格雷能夠更好的降低心血管病死率和總病死率。本次研究對擇期行 PCI 的 UAP 患者進行了為期6個月的隨訪，觀察組僅有1例腦血管意外患者，對照組則有3例。調(diào)查研究還表明，使用替格瑞洛的患者MACE發(fā)生率比使用氯吡格雷的患者低，其中，最主要原因的是替格瑞洛有快速抑制血小板的作用[12]。

3.3替格瑞洛與呼吸困難發(fā)生的相關(guān)性

有研究表明，替格瑞洛服用者的呼吸困難發(fā)生率為13.8%，氯吡格雷為7.8%。替格瑞洛刺激支氣管引起呼吸系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)是引起這一結(jié)果的主要原因[13]。但是，有專家研究過 PCI 術(shù)后服用替格瑞洛的方式，對主訴呼吸困難的32 例患者進行肺功能評測，評測內(nèi)容有用力肺活量、第1秒用力呼氣末容積以及6分鐘步行試驗等，研究結(jié)果表明，替格瑞洛并沒有明顯的影響肺功能。本次研究結(jié)果顯示，對照組患者沒有出現(xiàn)呼吸困難現(xiàn)象，觀察組有4例患者使用負荷量后出現(xiàn)了不同程度的呼吸困難現(xiàn)象。考慮替格瑞洛的使用劑量與呼吸困難發(fā)生率以及癥狀程度存在相關(guān)性，但仍需要進行不斷的觀察[14，15]。

3.4本次研究成果

結(jié)果表明，觀察組有腦血管意外患者1例，主要出血1例，小出血2例，輕微出血2例；對照組有心肌梗死患者2例，心力衰竭患者1例，腦血管意外患者3例，主要出血1例，小出血2例，輕微出血3例，兩組主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的血壓、血常規(guī)及血脂明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。說明對不穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動脈介入使用替格瑞洛治療能夠明顯降低不良心血管事件的發(fā)生率，優(yōu)化患者各項生理指標(biāo)，進一步降低出血風(fēng)險，有利于保障擇期行PCI不穩(wěn)定型心絞痛患者的安全性。但考慮替格瑞洛的使用劑量與癥狀程度存在相關(guān)性，替格瑞洛的使用打破了抗血小板強度與出血風(fēng)險呈正比的慣性思維，研究仍需要進一步觀察。

綜上所述 ，替格瑞洛有利于降低PCI患者心血管事件的發(fā)生率，同時，打破了人們認為抗血小板強度越大出血風(fēng)險越大的慣性思維。此外，使用替格瑞洛的不良反應(yīng)比較輕微，但還需要進一步觀察處理，以提高其安全性。

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（收稿日期：2018-03-01）