尤蕾

我國(guó)醫(yī)療資源分布不均衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在城市大醫(yī)院的情況普遍存在，如何提高縣域醫(yī)療整體水平，最終實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”，是未來很長(zhǎng)一段時(shí)間需要解決的醫(yī)療之問。

縣域綜合醫(yī)改是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深推進(jìn)的重要舉措。9月27日，國(guó)家衛(wèi)健委在山西省運(yùn)城市召開全國(guó)縣域綜合醫(yī)改現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，山西、山東、安徽、廣東等地的縣域醫(yī)改負(fù)責(zé)人在會(huì)上介紹了各地先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

改革探索 “大病不出縣”是縣域綜合醫(yī)改取得的成就，同時(shí)在這個(gè)過程中，經(jīng)驗(yàn)也在慢慢累積。

今年2月12日，國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行新聞發(fā)布會(huì)，由時(shí)任國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任王賀勝介紹深化醫(yī)改和改善醫(yī)療服務(wù)有關(guān)情況，并答記者問。時(shí)任國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司司長(zhǎng)梁萬年講到，縣鄉(xiāng)一體化改革，實(shí)質(zhì)上是在縣域內(nèi)，將縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心、村衛(wèi)生室實(shí)現(xiàn)互相聯(lián)動(dòng)的一種新的縣域綜合改革，這種改革目前在全國(guó)很多地方都進(jìn)行了積極的探索。

經(jīng)驗(yàn)值得推廣，但也要看到我國(guó)醫(yī)療資源分布不均衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在城市大醫(yī)院的情況仍然存在。如何提高縣域醫(yī)療整體水平，最終實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”，依舊是未來很長(zhǎng)一段時(shí)間需要解決的醫(yī)療之問。

三階段朝“大病不出縣”邁進(jìn)

2009年3月，我國(guó)新一輪醫(yī)改拉開了大幕，這次的大動(dòng)作被稱作“新醫(yī)改”。據(jù)醫(yī)改專家魏子檸介紹，此次醫(yī)改首先從政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肇始，也就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開始推進(jìn)，“縣級(jí)公立醫(yī)院的綜合改革真正始于2012年”。

2012年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2012〕33號(hào)），確定了第一批311個(gè)試點(diǎn)縣。這就意味著縣域綜合醫(yī)改進(jìn)入試點(diǎn)探索階段，也可以看作改革的第一階段。隨后，2014年3月，《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見》（國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2014〕12號(hào)）確定了第二批700個(gè)試點(diǎn)縣，各?。▍^(qū)、市）確定了352個(gè)省級(jí)試點(diǎn)縣。最后，國(guó)家級(jí)試點(diǎn)縣增加到了1063個(gè)。

“第二階段即全面推開階段。”魏子檸總結(jié)道，2015年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕33號(hào)），文件要求，把深化公立醫(yī)院改革作為保障和改善民生的重要舉措，明確了三個(gè)方面的28項(xiàng)具體任務(wù)，年底前要在全國(guó)2000多個(gè)縣（市）級(jí)公立醫(yī)院全面推開。該階段將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，堅(jiān)持?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的原則，更加注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革，著力解決群眾看病就醫(yī)問題。

對(duì)此，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院創(chuàng)始人之一、清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長(zhǎng)高級(jí)顧問、中國(guó)縣域衛(wèi)生研究中心主任劉庭芳表示，在中國(guó)醫(yī)改中，縣域醫(yī)改起到了領(lǐng)頭示范作用，“我國(guó)13億人口中有八九億人生活在農(nóng)村，縣域醫(yī)改就是秉承健康中國(guó)以人民為中心的指導(dǎo)思想，先解決大多數(shù)人的看病問題”。所謂強(qiáng)基層、保基本、建機(jī)制，其中基層就是縣域，這涉及到了縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)?？h域醫(yī)療機(jī)構(gòu)以縣醫(yī)院為龍頭為中心，目標(biāo)就是實(shí)現(xiàn)大病不出縣?！澳壳拔覈?guó)95%的人實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療全覆蓋，但是僅有醫(yī)保還不夠，通過醫(yī)改提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)能力、投入資金、完善設(shè)備、提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平，就是為了大多數(shù)老百姓看好病?！眲⑼シ颊J(rèn)為縣域綜合醫(yī)改意義至關(guān)重要，它的成功關(guān)系著整個(gè)醫(yī)改的成功。

聯(lián)合 事實(shí)上，醫(yī)療集團(tuán)并非新鮮事物，這種發(fā)端于美國(guó)的醫(yī)院聯(lián)盟方式早在上世紀(jì)八十年代初就已經(jīng)開始試水了。

值得注意的是，第一階段和第二階段的標(biāo)志性事件，則是所有縣級(jí)公立醫(yī)院全部取消藥品加成。

2016年初，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家財(cái)政部確定在安徽省天長(zhǎng)市、江蘇省啟東市、福建省尤溪縣、青海省互助縣等4個(gè)縣（市）開展縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革示范工作。由此，進(jìn)入了第三階段即示范引領(lǐng)階段。2017年初，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委連同財(cái)政部等6部門印發(fā)通知，要求各省（區(qū)）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)推薦第二批國(guó)家級(jí)示范候選縣（市、區(qū)），目前，已經(jīng)確定天津市北辰區(qū)等26個(gè)縣（市、區(qū)）為第二批公立醫(yī)院綜合改革國(guó)家級(jí)示范縣。

縣域醫(yī)改帶來的變化有目共睹，劉庭芳感慨道，自己走訪了很多層級(jí)的醫(yī)院，無論是就醫(yī)環(huán)境還是醫(yī)療設(shè)備都可以用飛躍式發(fā)展來形容，即便是一些比較偏遠(yuǎn)的縣，其硬件配置也不輸大醫(yī)院?！稗r(nóng)民能在這樣的環(huán)境中就診，放在十年前是不可思議的事情。”

今年十一假期，劉庭芳在安徽省鳳陽縣最偏遠(yuǎn)的山區(qū)走訪了兩戶農(nóng)民家庭。其中一戶農(nóng)民告訴劉庭芳，現(xiàn)在都加入了農(nóng)村合作醫(yī)療，平時(shí)生病就在衛(wèi)生院看，90%的費(fèi)用都能報(bào)銷。如果衛(wèi)生院看不了，他們就去縣醫(yī)院，也能夠報(bào)銷80%。這位農(nóng)民患有膽囊炎，去醫(yī)院治療后，診療費(fèi)3萬元左右，自付不到3000元。即便當(dāng)?shù)卦谕獯蚬ふ?，在外地看病也沒問題，可以回到鳳陽當(dāng)?shù)貓?bào)銷診療費(fèi)用。“醫(yī)改到底成功不成功，我覺得最有發(fā)言權(quán)的就是普通群眾?！眲⑼シ颊f道，政府和社會(huì)承擔(dān)了更多的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)，縣域醫(yī)療水平也在提高，特別是提倡優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、技術(shù)下沉、管理下沉，等等，一步步實(shí)現(xiàn)大病不出縣的目標(biāo)。

山西縣域醫(yī)改值得借鑒嗎

“大病不出縣”是縣域綜合醫(yī)改取得的成就，同時(shí)在這個(gè)過程中，經(jīng)驗(yàn)也在慢慢累積。如今，經(jīng)過各地長(zhǎng)期探索，縣域醫(yī)改的路徑更加多元化，可謂“八仙過海，各顯神通”。

在全國(guó)縣域綜合醫(yī)改現(xiàn)場(chǎng)會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)健委明確表示，各地要學(xué)習(xí)借鑒山西等地的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。究竟山西縣域醫(yī)改有哪些突破和亮點(diǎn)呢？公開資料顯示，山西省3701萬的總?cè)丝谥?，縣域人口占比達(dá)70%以上。從體制上入手，成為山西省縣域醫(yī)改的突破點(diǎn)。山西省全面實(shí)施了縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革，對(duì)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行重構(gòu)。從2016年試點(diǎn)至今，全省已經(jīng)有119個(gè)縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán)全部掛牌運(yùn)行。

事實(shí)上，醫(yī)療集團(tuán)并非新鮮事物，這種發(fā)端于美國(guó)的醫(yī)院聯(lián)盟方式早在上世紀(jì)八十年代初就已經(jīng)開始試水了。曾任鳳陽縣第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)的劉庭芳應(yīng)該算是國(guó)內(nèi)嘗試醫(yī)聯(lián)體的“第一個(gè)吃螃蟹”的人。1981年，鳳陽縣第二醫(yī)院聘請(qǐng)了蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的醫(yī)師一周三次到該院查房、出門診、手術(shù)、會(huì)診以及培訓(xùn)等等。正因親身實(shí)踐，劉庭芳對(duì)醫(yī)療集團(tuán)頗為感慨，在他看來，搞醫(yī)療集團(tuán)不能僅憑行政命令搞“拉郎配”，上下級(jí)醫(yī)院合作應(yīng)該基于雙方需求與意愿，強(qiáng)制只會(huì)導(dǎo)致冒進(jìn)。同時(shí)，劉庭芳強(qiáng)調(diào)，還要做好政策的頂層設(shè)計(jì)，政策導(dǎo)向有利于各方的正當(dāng)訴求在合理框架內(nèi)得到保障。

在體制上，山西省對(duì)組建醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)行了有益探索。山西省推廣“一個(gè)集團(tuán)、一個(gè)法人”的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。山西省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計(jì)生委副主任馮立忠對(duì)媒體表示，將縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整合，組建為一個(gè)獨(dú)立法人的醫(yī)療集團(tuán)，強(qiáng)化政府舉辦監(jiān)督職責(zé)，落實(shí)醫(yī)療集團(tuán)經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。作為山西首批綜合醫(yī)改試點(diǎn)之一的高平市就將市人民醫(yī)院、16家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和446家村衛(wèi)生室進(jìn)行整合，成立了高平市人民醫(yī)院集團(tuán)。

除山西外，組建醫(yī)療集團(tuán)其實(shí)是多地通行的做法，但是如何在“萬事俱備”的情況下真正實(shí)現(xiàn)密切協(xié)作？在魏子檸看來，這就需要打破“兩個(gè)壁壘”。一是利益壁壘。首先，在經(jīng)濟(jì)上，縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都是獨(dú)立核算單位，利益上是相互競(jìng)爭(zhēng)的。必須從根本上改變這種相互競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)系，解決好他們之間的利益分配關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體（醫(yī)院集團(tuán)）的人財(cái)、物的統(tǒng)一，整合成一個(gè)法人實(shí)體單位，實(shí)現(xiàn)真正意義上的利益共同體、命運(yùn)共同體、發(fā)展共同體。在縣域綜合改革中還要解決和處理好衛(wèi)生行政部門與醫(yī)共體（醫(yī)院集團(tuán)）負(fù)責(zé)人的關(guān)系問題，充分調(diào)動(dòng)各方的積極性。二是人才壁壘，縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括國(guó)家、省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的人員如果都是各自單位的人，而不是“一個(gè)單位”的人，不能在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間正常輪崗、轉(zhuǎn)崗。在這方面，應(yīng)該學(xué)習(xí)香港等地的經(jīng)驗(yàn)，凡是政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員均由行政部門統(tǒng)一管理，在政府辦各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間定期輪轉(zhuǎn)崗，把上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員派到群眾“家門口”。

在破除壁壘的實(shí)踐中，山西省首先改革辦醫(yī)體制，成立縣（市、區(qū)）醫(yī)院管委會(huì)，由縣長(zhǎng)擔(dān)任主任，醫(yī)管委辦公室設(shè)在縣衛(wèi)生部門，將過去分散在各部門的政府辦醫(yī)、管醫(yī)職責(zé)，集中到醫(yī)管委履行;其次，將縣域公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整合成一個(gè)獨(dú)立法人的醫(yī)療集團(tuán);第三是構(gòu)建“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”體制，將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整權(quán)下放到縣，將醫(yī)保資金打包預(yù)付給醫(yī)療集團(tuán)。

在魏子檸看來，山西的做法整體上值得肯定與借鑒，但他從多年研究并深度參與中國(guó)醫(yī)改的學(xué)者角度敏銳地發(fā)現(xiàn)了一些不盡人意的地方，或許是一些地方醫(yī)改未來可以考慮解決的問題。就是在縣域建設(shè)醫(yī)共體或醫(yī)院集團(tuán)過程中，在一些地方出現(xiàn)了弱化行政部門職權(quán)的問題。在建設(shè)醫(yī)共體（醫(yī)院集團(tuán)）中，要充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門的積極性，落實(shí)好《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》中二級(jí)以上醫(yī)院院長(zhǎng)和黨委書記應(yīng)該分設(shè)等有關(guān)規(guī)定和要求，讓縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門的主要領(lǐng)導(dǎo)深度參與到醫(yī)共體（醫(yī)院集團(tuán)）建設(shè)中去，充分調(diào)動(dòng)衛(wèi)生健康行政部門的積極性，同時(shí)也讓行政部門充分發(fā)揮和履行代表政府管醫(yī)辦醫(yī)的職責(zé)。否則，所有人財(cái)物都集中到一個(gè)醫(yī)共體（醫(yī)院集團(tuán)）去，基層的“大院長(zhǎng)、小局長(zhǎng)”問題將更加突出。

此外，山西縣域醫(yī)改還實(shí)現(xiàn)了基層服務(wù)量、服務(wù)能力、群眾滿意率“三提升”，縣級(jí)醫(yī)院門急診患者次均費(fèi)用、自付比例、間接成本“三下降”。

無論哪種形式的協(xié)作醫(yī)療，利益共同恐怕才是保證合作順暢的核心。除了山西之外，目前業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為比較成功的做法是“天長(zhǎng)模式”，安徽省天長(zhǎng)市以縣級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，分別與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成醫(yī)共體。以醫(yī)共體為單位實(shí)行醫(yī)保按人頭包干，醫(yī)?；鸸芾碇行膶⑨t(yī)共體預(yù)算總額交由牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌使用和分配，超支由醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余由醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室按比例分配，建立利益共同體。

“摁著牛頭喝水”不該成為常態(tài)

縣域綜合改革的根本還是人才以及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的問題。劉庭芳表示，強(qiáng)基層就是強(qiáng)人才、強(qiáng)學(xué)科。前提是，必須有人才，特別是學(xué)科帶頭人，同時(shí)也需要有團(tuán)隊(duì)，這就需要出臺(tái)更好的政策，誘導(dǎo)和保證優(yōu)秀人才向下流動(dòng)，讓縣域的醫(yī)務(wù)人員能夠安心于本地?！翱h醫(yī)院也好，婦幼保健、疾控中心也好，不僅要把自己院里的事做好，做中心和龍頭，城市向縣里流動(dòng)，縣里的也要向鄉(xiāng)鎮(zhèn)延伸流動(dòng)，從人、財(cái)、物整體上進(jìn)行優(yōu)化”。

“如果人才不能下沉，人才不能到基層，基層服務(wù)能力得不到群眾信任，縣域綜合改革就是一句空話?！蔽鹤訖幦缡钦f。但現(xiàn)狀卻是，基層醫(yī)務(wù)人員待遇幾乎是全國(guó)醫(yī)務(wù)人員中最差的一個(gè)群體，“摁著牛頭喝水”是近年來對(duì)于醫(yī)療人才下沉窘境的形象描述，缺乏內(nèi)生動(dòng)力，則難以真正實(shí)現(xiàn)“留得住”的目標(biāo)。

對(duì)此，魏子檸表示，目前，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，確實(shí)更多的還是靠行政命令，雖然有一定成效，但難以持續(xù)。從醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)上講，必須要落實(shí)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020）》要求，按照各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，確定各級(jí)各類各個(gè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能職責(zé)、床位規(guī)模、人員編制和工作崗位，多余的床位和人員等全部下沉到基層。“當(dāng)然，政府拿出真金白銀，大幅提高基層醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)地位、提供學(xué)習(xí)晉升、技術(shù)提高、評(píng)定職稱、住房養(yǎng)老等待遇，讓醫(yī)務(wù)人員愿意去基層、愿意留在基層。

基層最缺少的，除了人才就是資金?！耙?yàn)闆]有資金，基層沒有辦法吸引人才、沒有辦法留住人才，沒有人才就沒有服務(wù)能力，分級(jí)診療、家庭醫(yī)生服務(wù)等就落空了?！蔽鹤訖幈硎?，縣域綜合改革的最大支撐就是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償。福建省尤溪縣則從推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革入手，從降低藥品、耗材、器械價(jià)格入手騰空間，從理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格入手調(diào)結(jié)構(gòu)，從“三保合一”入手保銜接，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制成功轉(zhuǎn)型。

江蘇省啟東市則采取了組建兩大醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)行發(fā)展規(guī)劃、人事管理、財(cái)務(wù)管理、資源調(diào)配、績(jī)效考核的一體化管理。2016年，規(guī)定啟東市縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效工資總量調(diào)控，按照啟東市其他事業(yè)單位績(jī)效工資基準(zhǔn)線水平的180%核定。在此基礎(chǔ)上，再增加績(jī)效工資總量的15%用于醫(yī)務(wù)人員延時(shí)加班、值班、夜班和上門服務(wù)等正常工作之外勞動(dòng)的報(bào)酬。

地處我國(guó)西部的青海省互助縣，加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入力度和對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助力度，實(shí)施縣鄉(xiāng)村行政、業(yè)務(wù)、人員、資產(chǎn)、財(cái)務(wù)一體化改革，通過財(cái)政投入和體制改革“雙輪驅(qū)動(dòng)”提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力。

同樣，各級(jí)政府也要履職盡責(zé)，針對(duì)目前存在的各級(jí)政府在基層醫(yī)療衛(wèi)生方面沒有盡到自己職責(zé)的問題，魏子檸建議，相關(guān)部門應(yīng)轉(zhuǎn)變工作思路，把重點(diǎn)真正放在基層、放在預(yù)防，真正實(shí)現(xiàn)以治療為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變。在魏子檸看來，應(yīng)該把政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入等責(zé)任寫進(jìn)正在修改完善的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法（草案）》中去，用法律的形式固定下來，這部法律在不久的將來會(huì)正式出臺(tái)，醫(yī)改的環(huán)境會(huì)越來越好，他對(duì)我國(guó)醫(yī)改的未來充滿著信心。

劉庭芳將縣域醫(yī)改的評(píng)價(jià)總結(jié)成了四句話：有進(jìn)步，有巨大的進(jìn)步;有成績(jī)，有巨大的成績(jī);有問題，改革派生的問題與客觀存在的問題，例如醫(yī)院規(guī)模盲目擴(kuò)張以及有些大醫(yī)院跑馬圈地甚至產(chǎn)生“倒虹吸”;有希望，有辦法解決問題?！案母镩_放也只有40年，我們不能拿高福利國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)來衡量我國(guó)的醫(yī)改，但同時(shí)我們也不能排斥國(guó)外先進(jìn)的理念與經(jīng)驗(yàn)。”