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        縣域綜合醫(yī)改探路

        2018-12-04 02:57:58尤蕾
        小康 2018年33期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)療衛(wèi)生縣域公立醫(yī)院

        尤蕾

        我國(guó)醫(yī)療資源分布不均衡,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在城市大醫(yī)院的情況普遍存在,如何提高縣域醫(yī)療整體水平,最終實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”,是未來很長(zhǎng)一段時(shí)間需要解決的醫(yī)療之問。

        縣域綜合醫(yī)改是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深推進(jìn)的重要舉措。9月27日,國(guó)家衛(wèi)健委在山西省運(yùn)城市召開全國(guó)縣域綜合醫(yī)改現(xiàn)場(chǎng)會(huì),山西、山東、安徽、廣東等地的縣域醫(yī)改負(fù)責(zé)人在會(huì)上介紹了各地先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

        改革探索 “大病不出縣”是縣域綜合醫(yī)改取得的成就,同時(shí)在這個(gè)過程中,經(jīng)驗(yàn)也在慢慢累積。

        今年2月12日,國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行新聞發(fā)布會(huì),由時(shí)任國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任王賀勝介紹深化醫(yī)改和改善醫(yī)療服務(wù)有關(guān)情況,并答記者問。時(shí)任國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司司長(zhǎng)梁萬年講到,縣鄉(xiāng)一體化改革,實(shí)質(zhì)上是在縣域內(nèi),將縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心、村衛(wèi)生室實(shí)現(xiàn)互相聯(lián)動(dòng)的一種新的縣域綜合改革,這種改革目前在全國(guó)很多地方都進(jìn)行了積極的探索。

        經(jīng)驗(yàn)值得推廣,但也要看到我國(guó)醫(yī)療資源分布不均衡,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在城市大醫(yī)院的情況仍然存在。如何提高縣域醫(yī)療整體水平,最終實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”,依舊是未來很長(zhǎng)一段時(shí)間需要解決的醫(yī)療之問。

        三階段朝“大病不出縣”邁進(jìn)

        2009年3月,我國(guó)新一輪醫(yī)改拉開了大幕,這次的大動(dòng)作被稱作“新醫(yī)改”。據(jù)醫(yī)改專家魏子檸介紹,此次醫(yī)改首先從政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肇始,也就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開始推進(jìn),“縣級(jí)公立醫(yī)院的綜合改革真正始于2012年”。

        2012年6月,國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2012〕33號(hào)),確定了第一批311個(gè)試點(diǎn)縣。這就意味著縣域綜合醫(yī)改進(jìn)入試點(diǎn)探索階段,也可以看作改革的第一階段。隨后,2014年3月,《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2014〕12號(hào))確定了第二批700個(gè)試點(diǎn)縣,各?。▍^(qū)、市)確定了352個(gè)省級(jí)試點(diǎn)縣。最后,國(guó)家級(jí)試點(diǎn)縣增加到了1063個(gè)。

        “第二階段即全面推開階段。”魏子檸總結(jié)道,2015年4月,國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕33號(hào)),文件要求,把深化公立醫(yī)院改革作為保障和改善民生的重要舉措,明確了三個(gè)方面的28項(xiàng)具體任務(wù),年底前要在全國(guó)2000多個(gè)縣(市)級(jí)公立醫(yī)院全面推開。該階段將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn),堅(jiān)持?;?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的原則,更加注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性,統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革,著力解決群眾看病就醫(yī)問題。

        對(duì)此,清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院創(chuàng)始人之一、清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長(zhǎng)高級(jí)顧問、中國(guó)縣域衛(wèi)生研究中心主任劉庭芳表示,在中國(guó)醫(yī)改中,縣域醫(yī)改起到了領(lǐng)頭示范作用,“我國(guó)13億人口中有八九億人生活在農(nóng)村,縣域醫(yī)改就是秉承健康中國(guó)以人民為中心的指導(dǎo)思想,先解決大多數(shù)人的看病問題”。所謂強(qiáng)基層、保基本、建機(jī)制,其中基層就是縣域,這涉及到了縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)??h域醫(yī)療機(jī)構(gòu)以縣醫(yī)院為龍頭為中心,目標(biāo)就是實(shí)現(xiàn)大病不出縣?!澳壳拔覈?guó)95%的人實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療全覆蓋,但是僅有醫(yī)保還不夠,通過醫(yī)改提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)能力、投入資金、完善設(shè)備、提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平,就是為了大多數(shù)老百姓看好病?!眲⑼シ颊J(rèn)為縣域綜合醫(yī)改意義至關(guān)重要,它的成功關(guān)系著整個(gè)醫(yī)改的成功。

        聯(lián)合 事實(shí)上,醫(yī)療集團(tuán)并非新鮮事物,這種發(fā)端于美國(guó)的醫(yī)院聯(lián)盟方式早在上世紀(jì)八十年代初就已經(jīng)開始試水了。

        值得注意的是,第一階段和第二階段的標(biāo)志性事件,則是所有縣級(jí)公立醫(yī)院全部取消藥品加成。

        2016年初,國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家財(cái)政部確定在安徽省天長(zhǎng)市、江蘇省啟東市、福建省尤溪縣、青海省互助縣等4個(gè)縣(市)開展縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革示范工作。由此,進(jìn)入了第三階段即示范引領(lǐng)階段。2017年初,原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委連同財(cái)政部等6部門印發(fā)通知,要求各省(區(qū))及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)推薦第二批國(guó)家級(jí)示范候選縣(市、區(qū)),目前,已經(jīng)確定天津市北辰區(qū)等26個(gè)縣(市、區(qū))為第二批公立醫(yī)院綜合改革國(guó)家級(jí)示范縣。

        縣域醫(yī)改帶來的變化有目共睹,劉庭芳感慨道,自己走訪了很多層級(jí)的醫(yī)院,無論是就醫(yī)環(huán)境還是醫(yī)療設(shè)備都可以用飛躍式發(fā)展來形容,即便是一些比較偏遠(yuǎn)的縣,其硬件配置也不輸大醫(yī)院?!稗r(nóng)民能在這樣的環(huán)境中就診,放在十年前是不可思議的事情。”

        今年十一假期,劉庭芳在安徽省鳳陽縣最偏遠(yuǎn)的山區(qū)走訪了兩戶農(nóng)民家庭。其中一戶農(nóng)民告訴劉庭芳,現(xiàn)在都加入了農(nóng)村合作醫(yī)療,平時(shí)生病就在衛(wèi)生院看,90%的費(fèi)用都能報(bào)銷。如果衛(wèi)生院看不了,他們就去縣醫(yī)院,也能夠報(bào)銷80%。這位農(nóng)民患有膽囊炎,去醫(yī)院治療后,診療費(fèi)3萬元左右,自付不到3000元。即便當(dāng)?shù)卦谕獯蚬ふ?,在外地看病也沒問題,可以回到鳳陽當(dāng)?shù)貓?bào)銷診療費(fèi)用。“醫(yī)改到底成功不成功,我覺得最有發(fā)言權(quán)的就是普通群眾?!眲⑼シ颊f道,政府和社會(huì)承擔(dān)了更多的醫(yī)療費(fèi)用,同時(shí),縣域醫(yī)療水平也在提高,特別是提倡優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、技術(shù)下沉、管理下沉,等等,一步步實(shí)現(xiàn)大病不出縣的目標(biāo)。

        山西縣域醫(yī)改值得借鑒嗎

        “大病不出縣”是縣域綜合醫(yī)改取得的成就,同時(shí)在這個(gè)過程中,經(jīng)驗(yàn)也在慢慢累積。如今,經(jīng)過各地長(zhǎng)期探索,縣域醫(yī)改的路徑更加多元化,可謂“八仙過海,各顯神通”。

        在全國(guó)縣域綜合醫(yī)改現(xiàn)場(chǎng)會(huì)上,國(guó)家衛(wèi)健委明確表示,各地要學(xué)習(xí)借鑒山西等地的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。究竟山西縣域醫(yī)改有哪些突破和亮點(diǎn)呢?公開資料顯示,山西省3701萬的總?cè)丝谥?,縣域人口占比達(dá)70%以上。從體制上入手,成為山西省縣域醫(yī)改的突破點(diǎn)。山西省全面實(shí)施了縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革,對(duì)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行重構(gòu)。從2016年試點(diǎn)至今,全省已經(jīng)有119個(gè)縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán)全部掛牌運(yùn)行。

        事實(shí)上,醫(yī)療集團(tuán)并非新鮮事物,這種發(fā)端于美國(guó)的醫(yī)院聯(lián)盟方式早在上世紀(jì)八十年代初就已經(jīng)開始試水了。曾任鳳陽縣第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)的劉庭芳應(yīng)該算是國(guó)內(nèi)嘗試醫(yī)聯(lián)體的“第一個(gè)吃螃蟹”的人。1981年,鳳陽縣第二醫(yī)院聘請(qǐng)了蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的醫(yī)師一周三次到該院查房、出門診、手術(shù)、會(huì)診以及培訓(xùn)等等。正因親身實(shí)踐,劉庭芳對(duì)醫(yī)療集團(tuán)頗為感慨,在他看來,搞醫(yī)療集團(tuán)不能僅憑行政命令搞“拉郎配”,上下級(jí)醫(yī)院合作應(yīng)該基于雙方需求與意愿,強(qiáng)制只會(huì)導(dǎo)致冒進(jìn)。同時(shí),劉庭芳強(qiáng)調(diào),還要做好政策的頂層設(shè)計(jì),政策導(dǎo)向有利于各方的正當(dāng)訴求在合理框架內(nèi)得到保障。

        在體制上,山西省對(duì)組建醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)行了有益探索。山西省推廣“一個(gè)集團(tuán)、一個(gè)法人”的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。山西省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計(jì)生委副主任馮立忠對(duì)媒體表示,將縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整合,組建為一個(gè)獨(dú)立法人的醫(yī)療集團(tuán),強(qiáng)化政府舉辦監(jiān)督職責(zé),落實(shí)醫(yī)療集團(tuán)經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。作為山西首批綜合醫(yī)改試點(diǎn)之一的高平市就將市人民醫(yī)院、16家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和446家村衛(wèi)生室進(jìn)行整合,成立了高平市人民醫(yī)院集團(tuán)。

        除山西外,組建醫(yī)療集團(tuán)其實(shí)是多地通行的做法,但是如何在“萬事俱備”的情況下真正實(shí)現(xiàn)密切協(xié)作?在魏子檸看來,這就需要打破“兩個(gè)壁壘”。一是利益壁壘。首先,在經(jīng)濟(jì)上,縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都是獨(dú)立核算單位,利益上是相互競(jìng)爭(zhēng)的。必須從根本上改變這種相互競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)系,解決好他們之間的利益分配關(guān)系,實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體(醫(yī)院集團(tuán))的人財(cái)、物的統(tǒng)一,整合成一個(gè)法人實(shí)體單位,實(shí)現(xiàn)真正意義上的利益共同體、命運(yùn)共同體、發(fā)展共同體。在縣域綜合改革中還要解決和處理好衛(wèi)生行政部門與醫(yī)共體(醫(yī)院集團(tuán))負(fù)責(zé)人的關(guān)系問題,充分調(diào)動(dòng)各方的積極性。二是人才壁壘,縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括國(guó)家、省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))的人員如果都是各自單位的人,而不是“一個(gè)單位”的人,不能在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間正常輪崗、轉(zhuǎn)崗。在這方面,應(yīng)該學(xué)習(xí)香港等地的經(jīng)驗(yàn),凡是政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員均由行政部門統(tǒng)一管理,在政府辦各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間定期輪轉(zhuǎn)崗,把上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員派到群眾“家門口”。

        在破除壁壘的實(shí)踐中,山西省首先改革辦醫(yī)體制,成立縣(市、區(qū))醫(yī)院管委會(huì),由縣長(zhǎng)擔(dān)任主任,醫(yī)管委辦公室設(shè)在縣衛(wèi)生部門,將過去分散在各部門的政府辦醫(yī)、管醫(yī)職責(zé),集中到醫(yī)管委履行;其次,將縣域公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整合成一個(gè)獨(dú)立法人的醫(yī)療集團(tuán);第三是構(gòu)建“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”體制,將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整權(quán)下放到縣,將醫(yī)保資金打包預(yù)付給醫(yī)療集團(tuán)。

        在魏子檸看來,山西的做法整體上值得肯定與借鑒,但他從多年研究并深度參與中國(guó)醫(yī)改的學(xué)者角度敏銳地發(fā)現(xiàn)了一些不盡人意的地方,或許是一些地方醫(yī)改未來可以考慮解決的問題。就是在縣域建設(shè)醫(yī)共體或醫(yī)院集團(tuán)過程中,在一些地方出現(xiàn)了弱化行政部門職權(quán)的問題。在建設(shè)醫(yī)共體(醫(yī)院集團(tuán))中,要充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門的積極性,落實(shí)好《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》中二級(jí)以上醫(yī)院院長(zhǎng)和黨委書記應(yīng)該分設(shè)等有關(guān)規(guī)定和要求,讓縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門的主要領(lǐng)導(dǎo)深度參與到醫(yī)共體(醫(yī)院集團(tuán))建設(shè)中去,充分調(diào)動(dòng)衛(wèi)生健康行政部門的積極性,同時(shí)也讓行政部門充分發(fā)揮和履行代表政府管醫(yī)辦醫(yī)的職責(zé)。否則,所有人財(cái)物都集中到一個(gè)醫(yī)共體(醫(yī)院集團(tuán))去,基層的“大院長(zhǎng)、小局長(zhǎng)”問題將更加突出。

        此外,山西縣域醫(yī)改還實(shí)現(xiàn)了基層服務(wù)量、服務(wù)能力、群眾滿意率“三提升”,縣級(jí)醫(yī)院門急診患者次均費(fèi)用、自付比例、間接成本“三下降”。

        無論哪種形式的協(xié)作醫(yī)療,利益共同恐怕才是保證合作順暢的核心。除了山西之外,目前業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為比較成功的做法是“天長(zhǎng)模式”,安徽省天長(zhǎng)市以縣級(jí)醫(yī)院為牽頭單位,分別與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成醫(yī)共體。以醫(yī)共體為單位實(shí)行醫(yī)保按人頭包干,醫(yī)?;鸸芾碇行膶⑨t(yī)共體預(yù)算總額交由牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌使用和分配,超支由醫(yī)院承擔(dān),結(jié)余由醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室按比例分配,建立利益共同體。

        “摁著牛頭喝水”不該成為常態(tài)

        縣域綜合改革的根本還是人才以及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的問題。劉庭芳表示,強(qiáng)基層就是強(qiáng)人才、強(qiáng)學(xué)科。前提是,必須有人才,特別是學(xué)科帶頭人,同時(shí)也需要有團(tuán)隊(duì),這就需要出臺(tái)更好的政策,誘導(dǎo)和保證優(yōu)秀人才向下流動(dòng),讓縣域的醫(yī)務(wù)人員能夠安心于本地?!翱h醫(yī)院也好,婦幼保健、疾控中心也好,不僅要把自己院里的事做好,做中心和龍頭,城市向縣里流動(dòng),縣里的也要向鄉(xiāng)鎮(zhèn)延伸流動(dòng),從人、財(cái)、物整體上進(jìn)行優(yōu)化”。

        “如果人才不能下沉,人才不能到基層,基層服務(wù)能力得不到群眾信任,縣域綜合改革就是一句空話?!蔽鹤訖幦缡钦f。但現(xiàn)狀卻是,基層醫(yī)務(wù)人員待遇幾乎是全國(guó)醫(yī)務(wù)人員中最差的一個(gè)群體,“摁著牛頭喝水”是近年來對(duì)于醫(yī)療人才下沉窘境的形象描述,缺乏內(nèi)生動(dòng)力,則難以真正實(shí)現(xiàn)“留得住”的目標(biāo)。

        對(duì)此,魏子檸表示,目前,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,確實(shí)更多的還是靠行政命令,雖然有一定成效,但難以持續(xù)。從醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)上講,必須要落實(shí)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020)》要求,按照各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位,確定各級(jí)各類各個(gè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能職責(zé)、床位規(guī)模、人員編制和工作崗位,多余的床位和人員等全部下沉到基層。“當(dāng)然,政府拿出真金白銀,大幅提高基層醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)地位、提供學(xué)習(xí)晉升、技術(shù)提高、評(píng)定職稱、住房養(yǎng)老等待遇,讓醫(yī)務(wù)人員愿意去基層、愿意留在基層。

        基層最缺少的,除了人才就是資金?!耙?yàn)闆]有資金,基層沒有辦法吸引人才、沒有辦法留住人才,沒有人才就沒有服務(wù)能力,分級(jí)診療、家庭醫(yī)生服務(wù)等就落空了?!蔽鹤訖幈硎?,縣域綜合改革的最大支撐就是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償。福建省尤溪縣則從推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革入手,從降低藥品、耗材、器械價(jià)格入手騰空間,從理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格入手調(diào)結(jié)構(gòu),從“三保合一”入手保銜接,實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制成功轉(zhuǎn)型。

        江蘇省啟東市則采取了組建兩大醫(yī)療集團(tuán),實(shí)行發(fā)展規(guī)劃、人事管理、財(cái)務(wù)管理、資源調(diào)配、績(jī)效考核的一體化管理。2016年,規(guī)定啟東市縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效工資總量調(diào)控,按照啟東市其他事業(yè)單位績(jī)效工資基準(zhǔn)線水平的180%核定。在此基礎(chǔ)上,再增加績(jī)效工資總量的15%用于醫(yī)務(wù)人員延時(shí)加班、值班、夜班和上門服務(wù)等正常工作之外勞動(dòng)的報(bào)酬。

        地處我國(guó)西部的青海省互助縣,加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入力度和對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助力度,實(shí)施縣鄉(xiāng)村行政、業(yè)務(wù)、人員、資產(chǎn)、財(cái)務(wù)一體化改革,通過財(cái)政投入和體制改革“雙輪驅(qū)動(dòng)”提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力。

        同樣,各級(jí)政府也要履職盡責(zé),針對(duì)目前存在的各級(jí)政府在基層醫(yī)療衛(wèi)生方面沒有盡到自己職責(zé)的問題,魏子檸建議,相關(guān)部門應(yīng)轉(zhuǎn)變工作思路,把重點(diǎn)真正放在基層、放在預(yù)防,真正實(shí)現(xiàn)以治療為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變。在魏子檸看來,應(yīng)該把政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入等責(zé)任寫進(jìn)正在修改完善的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(草案)》中去,用法律的形式固定下來,這部法律在不久的將來會(huì)正式出臺(tái),醫(yī)改的環(huán)境會(huì)越來越好,他對(duì)我國(guó)醫(yī)改的未來充滿著信心。

        劉庭芳將縣域醫(yī)改的評(píng)價(jià)總結(jié)成了四句話:有進(jìn)步,有巨大的進(jìn)步;有成績(jī),有巨大的成績(jī);有問題,改革派生的問題與客觀存在的問題,例如醫(yī)院規(guī)模盲目擴(kuò)張以及有些大醫(yī)院跑馬圈地甚至產(chǎn)生“倒虹吸”;有希望,有辦法解決問題?!案母镩_放也只有40年,我們不能拿高福利國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)來衡量我國(guó)的醫(yī)改,但同時(shí)我們也不能排斥國(guó)外先進(jìn)的理念與經(jīng)驗(yàn)。”

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