何慶標(biāo)，王育明，詹長(zhǎng)春，黃 威

(武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院麻醉科，廣州 510507)

隨著我國(guó)冠心病發(fā)病率逐年升高，行腹腔鏡手術(shù)的冠心病患者也逐年增多[1]。對(duì)于冠心病患者，術(shù)中創(chuàng)傷、二氧化碳?xì)飧沟葌π源碳ぞ梢饳C(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓升高、心率增快等血流動(dòng)力學(xué)變化，容易增加心肌耗氧量，不同程度地加重圍術(shù)期心肌缺血、心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此采取有效的措施減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)麻醉的平穩(wěn)、手術(shù)患者的安全及術(shù)后的快速康復(fù)是非常必要的。右美托咪定為咪唑類α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、減少麻醉劑活性、抑制交感神經(jīng)活性及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等作用，并在器官保護(hù)中具有良好的應(yīng)用前景[3]。本研究擬評(píng)價(jià)右美托咪定對(duì)冠心病患者腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的心肌保護(hù)作用，為冠心病患者腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期輔助藥物的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5—10月武警廣東省總醫(yī)院擇期氣管內(nèi)插管全身麻醉擬行腹腔鏡下子宮切除手術(shù)的冠心病患者60例，年齡52～70歲，體質(zhì)量50～69 kg，ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，NYHA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)(EF)>40%。所有患者符合WHO關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)冠脈造影或者冠脈CT檢測(cè)證實(shí)冠狀動(dòng)脈至少一支血管狹窄≥50%以上。排除嚴(yán)重心力衰竭及心律失常、嚴(yán)重高血壓、電解質(zhì)紊亂以及感染、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，長(zhǎng)期服用安定、阿片類及對(duì)自主神經(jīng)功能有影響藥物的患者。所有患者術(shù)前評(píng)估均無(wú)困難氣道，均采用快速誘導(dǎo)經(jīng)口氣管插管。

將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(C組)和右美托咪定組(D組)，每組30例。2組年齡、體質(zhì)量、NYHA分級(jí)構(gòu)成比、手術(shù)時(shí)間、出血量、液體入量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表12組一般資料比較

組別n年齡/歲體質(zhì)量m/kgANYHA分級(jí)(Ⅱ/Ⅲ)/例手術(shù)時(shí)間t/h出血量V/mL液體入量V/mLC組3058.5±7.057±722/83.8±0.4344±311500±80D組3059.0±7.058±821/94.0±0.5330±261500±70

1.2 麻醉方法

所有患者均不用術(shù)前藥，術(shù)前禁食12 h。入室后連接多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)和平均動(dòng)脈壓(MAP)；同時(shí)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS)。建立靜脈通路，輸注醋酸鈉林格液8 mL·kg-1·h-1。局部麻醉下左橈動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1～0.5 mg·kg-1、舒芬太尼0.4～0.6 μg·kg-1和依托咪酯0.3 mg·kg-1，維庫(kù)溴銨0.15～0.2 mg·kg-1，BIS值≤45時(shí)進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣；術(shù)中維持PETCO230～35 mmHg(3.990～4.655 kPa)。以丙泊酚TCI復(fù)合瑞芬太尼，間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨維持麻醉。術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)整異丙酚血漿靶濃度，維持BIS值為40～49。

D組麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈輸注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：170829BP)，DEX 0.5 μg·kg-1負(fù)荷量，輸注時(shí)間10 min，然后以0.5 μg·kg-1·h-1的速率維持至術(shù)畢；C組以同樣方式給予等量生理鹽水。根據(jù)手術(shù)中丟失的液量或血量補(bǔ)充相應(yīng)的成份：晶體、膠體或者血制品，并記錄總量。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

于麻醉前(T0)、氣管插管時(shí)(T1)、氣腹后10 min(T2)、氣腹后40 min(T3)、術(shù)畢(T4)時(shí)刻記錄MAP、HR；并采集頸內(nèi)靜脈采血樣本5 mL(0.1%肝素抗凝)，立即冷卻，4 ℃下用3000 r·min-1的速率離心,時(shí)間為10 min，將血漿成功分離出來(lái)，取血漿，于-80 ℃低溫冰箱保存待測(cè)。血漿肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平測(cè)定采用免疫化學(xué)發(fā)光法，血漿心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)水平測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附分析法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

與T0時(shí)比較，T1、T2時(shí)刻C組MAP、HR升高(P<0.05)，D組上述指標(biāo)在以上時(shí)刻點(diǎn)相對(duì)平穩(wěn)(P>0.05)，T1—T4時(shí)刻2組E、NE水平明顯升高(P<0.05)，T3、T4時(shí)刻血清CK-MB、cTnT水平明顯升高(P<0.05)。與C組比較，D組T1—T4時(shí)刻E、NE水平明顯降低(P<0.05)，T3、T4時(shí)刻2組CK-MB、cTnT水平明顯降低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表22組患者各時(shí)刻點(diǎn)MAP、HR和血漿E、NE、CK-MB、cTnT水平的比較

指標(biāo)組別nT0T1T2T3T4MAP p/mmHgC組3070.1±5.179.2±6.3?81.5±7.5?76.9±6.375.5±6.2D組3071.3±5.875.5±7.175.9±7.173.7±5.170.1±6.1HR f/(次·min-1)C組3075.8±5.686.8±5.4?84.7±6.5?79.2±5.574.9±3.4D組3076.7±5.580.1±3.380.1±5.875.5±3.575.7±4.3E c/(nmol·L-1)C組3021.3±5.329.3±6.1?32.3±5.9?34.3±5.3?35.2±4.7?D組3022.3±5.125.2±5.0?#26.3±6.3?#26.3±5.3?#27.2±5.0?#NE c/(nmol·L-1)C組3048.1±15.658.1±17.6?63.1±17.6?64.1±17.6?65.1±17.6?D組3048.1±17.655.1±17.6?#56.1±17.6?#58.1±17.6?#58.9±17.1?#CK-MB ρ/(ng·mL-1)C組303.28±0.763.61±0.794.08±0.759.48±1.76?11.11±1.75?D組303.28±0.763.51±0.833.92±0.927.08±0.66?#7.98±0.76?#cTnT ρ/(ng·mL-1)C組300.031±0.0070.041±0.0090.045±0.0080.131±0.007?0.151±0.007?D組300.031±0.0070.035±0.0060.041±0.0070.091±0.005?#0.099±0.006?#

*P<0.05與T0比較；#P<0.05與C組比較。1 mmHg=0.133 kPa。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)外已廣泛使用[5]。但在腹腔鏡全身麻醉手術(shù)中，除了氣管插管、手術(shù)刺激引起患者的應(yīng)激反應(yīng)外，還有來(lái)自二氧化碳?xì)飧挂鸬膽?yīng)激反應(yīng)。適度的應(yīng)激反應(yīng)可以調(diào)動(dòng)機(jī)體的抵抗能力，對(duì)機(jī)體是有益的，但過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)興奮腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致兒茶酚胺釋放增加，動(dòng)脈壓上升，心率增快，增加心臟后負(fù)荷[6]。這類應(yīng)激反應(yīng)對(duì)非冠心病患者的影響輕微，而冠心病患者由于心臟儲(chǔ)備功能降低，心肌供氧受限，當(dāng)血壓增高、心率增快時(shí)，可使左心后負(fù)荷增大，心肌耗氧量增大，引起心肌缺血、損傷甚至梗死。因此，對(duì)于冠心病的手術(shù)患者來(lái)說(shuō),減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低兒茶酚胺水平，維持心肌氧供需平衡及血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對(duì)促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)是非常重要的[7]。

右美托咪定屬于一種新型、高效的α2腎上腺素能受體(α2-AR)激動(dòng)劑，能夠發(fā)揮較強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感的特性，而且作用時(shí)間短，可控性強(qiáng)，目前已成為國(guó)內(nèi)廣泛使用、安全、有效的麻醉輔助藥物[8]。尤其應(yīng)用于全身麻醉誘導(dǎo)期及維持期，可以協(xié)同加深麻醉,抑制了圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng),有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)[9]。

本研究結(jié)果顯示：與T0時(shí)比較，T1、T2時(shí)刻C組MAP、HR升高(P<0.05)，D組上述指標(biāo)在以上時(shí)刻點(diǎn)相對(duì)平穩(wěn)(P>0.05),說(shuō)明右美托咪定可起到維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減少手術(shù)操作及氣腹應(yīng)激反應(yīng)引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)；與C組比較，D組T1—T4時(shí)刻血清E、NE水平明顯降低(P<0.05)，說(shuō)明右美托咪定具有明顯的抗交感神經(jīng)興奮作用，抑制E及NE素釋放。其作用機(jī)制為：激活中樞神經(jīng)節(jié)突觸前膜上α2-AR，通過(guò)負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，抑制節(jié)前神經(jīng)細(xì)胞E的釋放，避免興奮節(jié)后交感神經(jīng)；還可通過(guò)激活神經(jīng)節(jié)突觸后膜上β2-AR，導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)后交感神經(jīng)細(xì)胞膜的超極化，抑制NE釋放，降低交感神經(jīng)活性[10]。

研究顯示，血管活性物質(zhì)E與NE水平與動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生與發(fā)展有密切關(guān)系[11]。對(duì)于冠心病患者，圍術(shù)期的傷害性刺激可引起的E與NE水平的進(jìn)一步升高，可能是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺氧缺血甚至壞死而造成不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死的原因。經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，右美托咪定具有明顯心肌保護(hù)作用[12]。CK-MB和cTnT是判斷心肌有無(wú)缺血、缺氧的的重要指標(biāo)，尤其對(duì)于心內(nèi)膜下缺血具有高度的特異性和敏感性，可反映心肌極微的壞死[13]。

本研究結(jié)果顯示：T3、T4時(shí)刻2組血清CK-MB、cTnT水平明顯升高(P<0.05)。表明冠心病患者圍術(shù)期發(fā)生了不同程度的心肌損傷；與C組比較，T3、T4時(shí)刻2組血清CK-MB、cTnT水平明顯降低(P<0.05)。說(shuō)明右美托咪定在圍術(shù)期對(duì)心臟具有一定的保護(hù)作用。其作用機(jī)制為：通過(guò)抑制交感神經(jīng)活性，抑制E及NE素釋放,減輕心臟后負(fù)荷，同時(shí)延長(zhǎng)心臟舒張期，增加冠脈血流量，提高心內(nèi)膜與心外膜血流量比值，增加心內(nèi)膜血流灌注，改善心肌氧供和氧需的平衡,降低心肌缺血缺氧的發(fā)生，從而起到心肌保護(hù)作用[14]。

綜上所述，右美托咪定應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)，能減輕應(yīng)激反應(yīng)，抑制E及NE素釋放，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，具有一定的心肌保護(hù)作用。