徐 正，徐建軍，張文雄，陳向來，魏益平，喻東亮

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科，南昌 330006)

目前，胸腔鏡肺癌根治術(shù)已經(jīng)列為早期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)主要根治性手術(shù)方式。全胸腔鏡手術(shù)包括三孔法、二孔法、單孔法等，全胸腔鏡手術(shù)優(yōu)于開胸手術(shù)已明確[1-3]。之前，臨床多選擇三孔法，為進一步減少患者創(chuàng)傷、減輕患者疼痛，開始選擇單孔法，隨著單孔例數(shù)逐漸增加，發(fā)現(xiàn)單孔法在肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療ⅠA期非小細胞肺癌方面能達到三孔組相同的手術(shù)效果，在改善術(shù)后疼痛、短期生活質(zhì)量、切口美觀等方面優(yōu)于三孔組，但手術(shù)時間略長，出血量略多[3]。為探討單孔法與三孔法短期臨床療效，本研究對南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2013年1月至2017年8月收治的417例行單孔或三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的ⅠA期非小細胞肺癌患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2013年1月至2017年8月收治的ⅠA期非小細胞肺癌患者417例，患者術(shù)后病理分期依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟2017年頒布的第8版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(UICC)，術(shù)前均常規(guī)行胸部三維增強CT、ECT骨掃描、頭部CT平掃、全腹彩超檢查排除非ⅠA期非小細胞肺癌及術(shù)后病理分期上調(diào)者，腫瘤大小均小于3 cm。將417例患者依據(jù)手術(shù)方式不同分為三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)組(三孔組)304例和單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)組(單孔組)113例，其中單孔組有63例為單孔開展成熟期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)(單孔成熟組)。三孔組與單孔組、單孔成熟組患者的年齡、性別、腫瘤部位等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行靜脈復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣，健側(cè)臥位，腋下墊棉墊。

三孔組304例，在患者腋中線第7或8肋間取1 cm切口，置入Trocar作為胸腔鏡觀察孔，在肩胛線第7或8肋間取2 cm切口，置入切口保護套作為副操作孔，在腋前線第4或5肋間取3～4 cm切口，置入切口保護套作為主操作孔。在胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)畢經(jīng)觀察孔至胸頂放置胸腔引流管一根。

單孔組113例，在患者腋中線至腋前線第4或5肋間取3～4 cm切口，置入切口保護套作為操作孔，胸腔鏡、吸引器等器械均經(jīng)此操作孔。在胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)畢經(jīng)操作孔至胸頂放置胸腔引流管一根。

所有患者如果術(shù)前已行穿刺或別的方式明確腫塊病理性質(zhì)，直接行肺葉切除術(shù)；如果術(shù)前未明確腫塊病理性質(zhì)，先行肺楔形切除，送術(shù)中快速冰凍切片檢查，病理診斷為肺癌后行肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。難以行肺楔形切除的直接行肺葉切除術(shù)，送術(shù)中快速冰凍切片檢查，病理診斷為肺癌后行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。左側(cè)胸腔淋巴結(jié)清掃范圍為3～7組、9～12組，右側(cè)胸腔淋巴結(jié)清掃范圍為2～4組、7組、9～12組。

1.3 術(shù)后處理

按胸外科術(shù)后護理常規(guī)，鼓勵患者早期下床活動、咳嗽，術(shù)后48 h停用止痛泵，復(fù)查胸片提示雙肺復(fù)張良好，胸腔引流液少于100 mL時拔除胸腔引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

比較三孔組與單孔組、單孔成熟組的手術(shù)時間(皮膚切開至皮膚縫合包含等待術(shù)中冰凍切片時間)、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后拔管時間、術(shù)后疼痛評分、住院時間、切口長度及術(shù)后并發(fā)癥(包括肺部感染、呼吸衰竭、二次開胸止血、支氣管胸膜瘺、肺不張、胸腔積液、肺漏氣>5 d、乳糜胸等)發(fā)生情況等。術(shù)后疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS):使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示不痛，10分表示難以忍受的劇烈的疼痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

417例患者均順利完成手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡病例，所有患者均痊愈出院。與三孔組比較：單孔組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均顯著增加(P<0.05)，術(shù)后各時點疼痛VAS評分、住院時間、切口長度均顯著減少(P<0.05)，術(shù)后拔管時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；單孔成熟組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均顯著增加(P<0.05)，術(shù)后各時點疼痛VAS評分、住院時間、切口長度、術(shù)后拔管時間均顯著減少(P<0.05)，淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2—3。

表2 三孔組與單孔組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

*P>0.05與三孔組比較。

表3三孔組與單孔組、單孔成熟組圍術(shù)期各相關(guān)指標(biāo)比較

組別n手術(shù)時間t/min術(shù)中出血量V/mL淋巴結(jié)清掃數(shù)量/個術(shù)后拔管時間t/d住院時間t/d切口長度l/cm術(shù)后疼痛VAS評分/分第1天第3天第5天三孔組 304137.93±32.16124.36±51.5617.26±1.413.46±1.049.56±1.436.06±1.654.42±0.633.67±0.682.88±0.73單孔組 113181.60±70.17?170.36±126.15?17.20±2.113.31±0.949.19±1.36?5.37±2.36?4.26±0.58?3.52±0.54?2.73±0.56?單孔成熟組63150.42±58.92?138.41±65.52?17.22±1.793.11±0.73?9.12±1.28?4.73±1.39?4.23±0.56?3.49±0.53?2.69±0.54?

*P<0.05與三孔組比較。

3 討論

2003年Migliore[4]首次將單孔胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于非復(fù)雜胸膜相關(guān)疾病的診斷及治療(如良性結(jié)節(jié)、胸腔積液等)，隨后2004年Rocco等[5]首次報道單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)，2011年Gonzalez等[6]首次報道單孔胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，后期又報道了更為復(fù)雜和難度更高的單孔胸腔鏡肺癌根治手術(shù)[7]，2013年3月首屆亞洲單孔胸腔鏡手術(shù)論壇的召開，掀起了亞洲區(qū)域單孔胸腔鏡手術(shù)的熱潮，使單孔胸腔鏡逐漸成為更加成熟的手術(shù)方式，在各大型肺癌中心醫(yī)院開展。Licht等[8-11]研究發(fā)現(xiàn)單孔法在肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療ⅠA期非小細胞肺癌方面能達到三孔組相同的手術(shù)效果，在改善術(shù)后疼痛、短期生活質(zhì)量、切口美觀等方面優(yōu)于三孔組，但手術(shù)時間略長，出血量略多。胸腔鏡手術(shù)由三孔操作轉(zhuǎn)變成單孔操作，因操作空間減少，所有器械均經(jīng)一個孔操作，相互間容易發(fā)生干擾，單孔操作與三孔操作相比存在一定差異性，手術(shù)者和助手需經(jīng)歷一段時間的調(diào)整，多孔胸腔鏡操作熟練者對單孔操作適應(yīng)期會減短[12]。

本研究通過對本院2013年1月至2017年8月收治的417例行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的ⅠA期非小細胞肺癌患者的臨床資料進行回顧性分析，比較三孔與單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的近期療效，結(jié)果顯示，與三孔組比較，單孔組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均顯著增加(P<0.05)，術(shù)后各時點疼痛VAS評分、住院時間、切口長度均顯著減少(P<0.05)，術(shù)后拔管時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明單孔組在術(shù)后拔管時間、術(shù)后并發(fā)癥方面與三孔組無明顯差異，在切口長度、術(shù)后疼痛評分、住院時間等方面有明顯優(yōu)勢。單孔組手術(shù)時間比三孔組長、術(shù)中出血量比三孔組多與術(shù)者手術(shù)熟練程度有明顯關(guān)系，過多不需要的操作，不僅延長了手術(shù)時間，也間接增加了術(shù)中出血量[13-14]。術(shù)中血管破裂的修補消耗太多時間，更明顯增加出血量。當(dāng)出血量大，出血較兇猛時，胸腔鏡下無法修補只能中轉(zhuǎn)開胸。但不影響術(shù)后拔管時間，不會造成術(shù)后拔除時間延長。

目前臨床普遍認(rèn)為從開始單孔胸腔鏡操作至熟練掌握單孔胸腔鏡操作技術(shù)需20～50例手術(shù)操作[15]，為排除早期單孔操作適應(yīng)期提取的數(shù)據(jù)影響本研究單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡臨床療效的比較，特別提取本院單孔胸腔鏡熟練操作后的63例患者的數(shù)據(jù)進行比較，結(jié)果顯示，與三孔組比較，單孔成熟組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均顯著增加(P<0.05)，術(shù)后各時點疼痛VAS評分、住院時間、切口長度、術(shù)后拔管時間均顯著減少(P<0.05)，淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明隨著單孔胸腔鏡手術(shù)操作熟練度的增加，器械的改善，單孔成熟組在淋巴結(jié)清掃數(shù)量上與三孔組無明顯差異，術(shù)后拔管時間較三孔組變短，在切口長度、術(shù)后疼痛評分、住院時間等方面仍然有明顯優(yōu)勢，手術(shù)時間、術(shù)中出血量均有所減少，但仍較三孔組略多。早期單孔胸腔鏡手術(shù)由于操作技術(shù)不熟練及器械不完善，部分患者淋巴結(jié)清掃不完全，欠規(guī)范，但隨著操作技術(shù)及器械的提高，能達到三孔同樣的清掃范圍[16-17]。

綜上所述，單孔胸腔鏡在肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療ⅠA期非小細胞肺癌方面能達到三孔胸腔鏡相同的手術(shù)效果，能保證同等的手術(shù)安全性，在改善術(shù)后疼痛、短期生活質(zhì)量、切口美觀、住院時間等方面優(yōu)于三孔胸腔鏡，值得開展。但部分地市級醫(yī)院全年也就20～30例肺葉切除術(shù)患者，還包括部分無法行胸腔鏡手術(shù)必須開胸的患者，而單孔胸腔鏡學(xué)習(xí)曲線就要20～50例手術(shù)操作，這對手術(shù)醫(yī)師提出了更高的要求，需要保持高水準(zhǔn)的熟練度，所以單孔胸腔鏡在地市級醫(yī)院較難開展，三孔胸腔鏡學(xué)習(xí)曲線較短，可以在全國范圍內(nèi)的地市級醫(yī)院廣泛開展[18]。此外，本研究只探討單孔與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療ⅠA期非小細胞肺癌短期療效，患者遠期生活質(zhì)量及長期生存率的療效還需要在此基礎(chǔ)上進一步觀察，以證明其在臨床的優(yōu)越性及應(yīng)用價值[19]。