王 琴

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，南昌 330006)

食管癌作為常見惡性消化系統(tǒng)腫瘤，其位居全球惡性腫瘤發(fā)病率第6位[1]。我國為食管癌的高發(fā)區(qū)[2]，食管癌在我國惡性腫瘤發(fā)病率占第五位，我國每年食管癌發(fā)病及死亡病例均占據(jù)全世界一半以上[3]。目前治療策略是以外科手術(shù)為主，輔以放、化療等綜合性治療，然而術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，以吻合口相關(guān)并發(fā)癥最為常見[4-5]。多種術(shù)式應(yīng)用于臨床，盡可能降低吻合口并發(fā)癥發(fā)生率。本研究旨在探討在食管癌外科手術(shù)中僧帽狀漿肌瓣包埋手工吻合臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)CT未見腫瘤向外侵襲及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。2)鋇餐造影顯示食管腫塊直徑<5.0 cm，向腔內(nèi)生長。3)腫塊位置適宜，距胸廓頂端2～3 cm。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)既往有胸腹腔粘連、胸腹腔手術(shù)史。2)嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全等不耐受手術(shù)的情況。

1.3 研究對(duì)象

2017年7月至2018年2月，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治200例食管癌患者，均行病理學(xué)檢查明確為食管癌。術(shù)前詳細(xì)溝通，患者及家屬對(duì)術(shù)式均知情并簽署知情同意書。按吻合方式的不同將患者分為機(jī)械吻合組(n=103)與手工吻合組(n=97)。

1.4 治療方案

術(shù)前進(jìn)行常規(guī)準(zhǔn)備及治療，包括營養(yǎng)支持、糾正貧血等。麻醉方式：均采用氣管插管全身麻醉。術(shù)中機(jī)械吻合組采用機(jī)械吻合術(shù)式，手工吻合組采用僧帽狀漿肌瓣包埋手工吻合術(shù)式。

僧帽狀漿肌瓣包埋手工吻合術(shù)式：1)制作漿肌瓣：在胃最高點(diǎn)預(yù)吻合處做一略寬于食管徑切口，切開漿肌層，沿胃壁肌層間向遠(yuǎn)端游離一漿肌瓣。2)在漿肌層切口上緣處，使用抗菌喬線將胃后壁漿肌層與食管后壁肌層及周圍組織作第一層間斷橫褥式縫合3～4針。3)電刀切開胃黏膜，長度與食管口徑一致，吸盡胃內(nèi)食物，使用強(qiáng)生公司4-0免打結(jié)線將食管后壁全層與胃黏膜切口緣行間內(nèi)翻縫合。4)當(dāng)后壁縫妥后，胸內(nèi)將十二指腸營養(yǎng)管置入幽門下約10 cm處，幽門口下6 cm處，囑麻醉師妥善固定胃管、營養(yǎng)管后繼續(xù)間斷縫合吻合口前壁內(nèi)層和胃黏膜切口下緣。5)將漿肌瓣的游離緣與食管前壁肌層及縱膈胸膜一起縫合固定5～6針以減少張力，漿肌瓣呈盲袋狀，使整個(gè)吻合口及食管下端裝入盲袋內(nèi)，被漿肌瓣和縱膈胸膜嚴(yán)密遮蓋，吻合完畢。6)逐層縫合頸部切口。檢查胸腹腔無活動(dòng)性出血，乳糜液無外漏，清點(diǎn)器械無誤后關(guān)膈肌，于左側(cè)第八肋間置引流管1根，逐層嚴(yán)密關(guān)胸。

機(jī)械吻合術(shù)式：選用博朗森思一次性吻合器。1)將釘沾頭置入食管殘端的荷包內(nèi)，收緊荷包線打結(jié)。2)游離胃提至頸部，胃壁做一切口以便放置吻合器，調(diào)節(jié)穿刺器從胃底(或胃后壁)穿出，將吻合器器身與釘沾頭接合，旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)鈕用力按壓手柄完成吻合，退出吻合器。3)檢查切割圈完好、無組織殘缺，食管胃對(duì)合好，無出血后，吻合口全周加固6～7針，留置十二指腸營養(yǎng)管，使用直線切割閉合胃壁切口，吻合完畢，逐層縫合頸部切口。4)檢查胸腹腔無活動(dòng)性出血，乳糜液無外漏，清點(diǎn)器械無誤后關(guān)膈肌，于左側(cè)第八肋間置引流管一根，逐層嚴(yán)密關(guān)胸。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防切口感染。術(shù)后禁食2 d、胃腸減壓，并予以腸外營養(yǎng)，而后予腸內(nèi)營養(yǎng)，待肛門排氣后拔除胃腸減壓管，以流食為主逐漸轉(zhuǎn)為半流食，待活動(dòng)無不適后安排出院。

1.5 觀察指標(biāo)

1)住院相關(guān)指標(biāo):住院時(shí)間、住院費(fèi)用。2)術(shù)中相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。3)術(shù)后并發(fā)癥:吻合口瘺、吻合口狹窄、反流性食管炎、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、胃排空延遲、胸腹腔感染。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

2組年齡、性別構(gòu)成比、病灶部位分布構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組術(shù)中及術(shù)后一般情況比較

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后禁食時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而手工吻合組住院費(fèi)用明顯低于機(jī)械吻合組(P<0.05)，見表2。

表22組術(shù)中及術(shù)后一般情況比較

組別n手術(shù)時(shí)間t/min術(shù)中出血量V/mL住院時(shí)間t/d術(shù)后禁食時(shí)間t/d住院費(fèi)用/元手工吻合組97211.9±16.7204.2±78.918.7±2.27.8±1.240 422.8±2 574.7機(jī)械吻合組103207.8±17.0197.7±74.018.0±3.57.4±1.843 532.2±5 470.7t1.7210.5991.7351.879-3.454P0.0870.5500.0850.0620.001

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

2組吻合口瘺、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、胃排空延遲、胸腹腔感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后吻合口狹窄、反流性食管炎發(fā)生率明顯低于機(jī)械吻合組(P<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

我國為食管癌大國，其發(fā)病率居世界之首，治療效果、預(yù)后較差，病死率居惡性腫瘤第4位[3]，其治療以外科手術(shù)為主，輔以放療、化療等綜合治療。而外科手術(shù)是綜合治療中最重要且治愈率最高的手段，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且以吻合口相關(guān)并發(fā)癥在消化道吻合術(shù)式中最高。為了減少吻合口相關(guān)及其他并發(fā)癥，多種吻合術(shù)式被應(yīng)用于臨床，本文就目前臨床常用的兩種術(shù)式進(jìn)行比較，探討食管癌患者外科手術(shù)最佳吻合術(shù)式。

大多數(shù)研究[1,6]認(rèn)為機(jī)械吻合器操作相對(duì)簡單，較容易掌握，其既可保證吻合口兩側(cè)黏膜對(duì)位整齊及張力均勻，吻合快速又可減少食管-胃吻合操作時(shí)長。本研究結(jié)果顯示，2組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后禁食時(shí)間、住院時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明2組患者術(shù)中、術(shù)后一般情況無顯著差別。本研究并未發(fā)現(xiàn)機(jī)械吻合術(shù)在手術(shù)操作時(shí)間上優(yōu)于手工吻合，可能有以下原因：傳統(tǒng)絲線具有吻合操作相對(duì)繁瑣及時(shí)間長等缺點(diǎn)，而手工吻合組免打結(jié)縫線的使用，有效克服了上述缺點(diǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間。

本研究2組吻合口瘺、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、胃排空延遲、胸腹腔感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。吻合瘺作為術(shù)后常見及最嚴(yán)重并發(fā)癥之一[4]，我國食管癌患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為0.0%～20.8%。術(shù)后吻合口瘺的主要原因有：吻合口缺血、局部組織水腫、張力過大以及吻合技術(shù)不佳等。相比于傳統(tǒng)手工吻合，機(jī)械吻合在一定程度上避免術(shù)者技術(shù)層面的影響，保證張力一致，減少吻合口瘺的發(fā)生率[6-7]。本研究采用僧帽狀漿肌瓣包埋手工吻合具有以下優(yōu)勢：1)增加吻合口血供。漿肌瓣在吻合口形成血運(yùn)豐富的屏障，增加吻合口局部血運(yùn)，同時(shí)漿肌瓣可促進(jìn)新生毛細(xì)血管形成。2)漿肌瓣創(chuàng)面與吻合口粘連緊密，可減少因縫線切割或切口感染導(dǎo)致的吻合口瘺的發(fā)生。3)免打結(jié)線的使用，在一定程度上消除張力過大及組織排斥反應(yīng)[8]。

本研究還表明，手工吻合在吻合口瘺發(fā)生率方面與機(jī)械吻合相當(dāng)，而吻合口狹窄的發(fā)生率明顯低于機(jī)械吻合組，與Nelson等[9]的研究結(jié)果一致。吻合線口周圍組織被機(jī)械吻合器擠壓壞死，瘢痕愈合導(dǎo)致吻合口狹窄[10]。此外，機(jī)械吻合過程中未進(jìn)行黏膜縫合導(dǎo)致黏膜缺損區(qū)，該區(qū)域瘢痕愈合同樣導(dǎo)致吻合口狹窄[11]。正如前述手工吻合可增加吻合口血供，同時(shí)該吻合術(shù)式瘢痕小，有效降低吻合口狹窄發(fā)生率。

反流性食管炎是食管癌術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，本研究中，機(jī)械吻合組反流性食管炎發(fā)生率明顯高于手工吻合組。食管-胃連接部構(gòu)成抗反流屏障，機(jī)械吻合使其結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，容易造成反流的發(fā)生。漿肌瓣手工吻合通過選擇胃大彎頂部作為吻合口，使前壁突入胃腔形成抗反流皺襞；同時(shí)漿肌瓣在胃壁肌層間，胃壁肌肉收縮能起到吻合口括約肌作用。上述作用形成單向抗反流“閥門”，進(jìn)而降低反流性食管炎發(fā)生率[8]?？傊?，僧帽狀漿肌瓣包埋手工吻合不僅降低住院費(fèi)用，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。