黃 越，曹 毅，水 淼

(江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外一科，南昌 330002)

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一。近年來，隨著人們生活節(jié)奏的加快及生活方式的不斷改變，胃癌的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，且呈年輕化的趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著人類的健康[1]。手術(shù)是目前可能治愈胃癌的唯一方法，而隨著手術(shù)改變了胃腸道的結(jié)構(gòu)及環(huán)境，術(shù)后患者常有不同程度胃腸道功能的抑制[2]，胃腸道功能抑制時(shí)間越長(zhǎng)，腸粘連、腸源性感染、吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率越高[3]，因此胃癌患者術(shù)后胃腸道功能的早日恢復(fù)，對(duì)術(shù)后康復(fù)、減少并發(fā)癥及縮短住院時(shí)間有著重要的影響。本研究探討快速康復(fù)外科聯(lián)合香砂六君子湯對(duì)進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后早期胃腸道功能恢復(fù)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016 年 7月至2018年 3月在江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行胃癌根治術(shù)的患者90例，術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為進(jìn)展期胃癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和術(shù)中均放置胃腸減壓管，無引起胃癱或胃功能失調(diào)的基礎(chǔ)疾病(如糖尿病[4])及術(shù)后無使用影響胃腸道功能的藥物。排除既往有骨科疾病、精神疾病史，合并心腦血管、呼吸衰竭、幽門梗阻、腸梗阻和慢性腸道疾病等，術(shù)前行化療、輸血治療，術(shù)中行造瘺術(shù)或已有腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，術(shù)后合并感染及病情危重的患者。將90例患者按隨機(jī)抽簽法分為3組：空白組30例，男16例，女14例，年齡36～71(56.100±8.894)歲；腺癌20例，腺鱗癌8例，鱗癌2例；按TNM分型：Ⅱ期8例，ⅢA期15例，ⅢB期5例，Ⅳ期2例。對(duì)照組30例，男17例，女13例，年齡33～72(57.300±8.708)歲；腺癌25例，腺鱗癌4例，鱗癌1例；按TNM分型：Ⅱ期12例，ⅢA期13例，ⅢB期4例，Ⅳ期1例。試驗(yàn)組30例，男18例，女12例，年齡34～67(55.670±8.256)歲。腺癌22例，腺鱗癌6例，鱗癌2例；按TNM分型：Ⅱ期10例，ⅢA期12例，ⅢB期5例，Ⅳ期3例。3組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

空白組在圍術(shù)期給予常規(guī)處理，包括術(shù)前行清潔灌腸及口服瀉藥，術(shù)前2 d行流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前8 h禁飲，術(shù)前1 h插入胃腸減壓管。按傳統(tǒng)方法計(jì)算術(shù)中、術(shù)后補(bǔ)液量。術(shù)后待患者排氣后，拔除胃腸減壓管。

對(duì)照組在圍術(shù)期給予快速康復(fù)外科，其方法是：1)術(shù)前對(duì)患者給予健康宣教(包括病情大致介紹、病區(qū)環(huán)境、責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)、手術(shù)組成員)及心理輔導(dǎo)(告知患者圍手術(shù)期如何配合醫(yī)師給予相應(yīng)治療，以及大概的拆線、出院時(shí)間)。對(duì)患者及其家屬介紹手術(shù)方式和快速康復(fù)理念的知識(shí)，以獲得患者支持和配合，減輕患者對(duì)手術(shù)的擔(dān)心及不了解而產(chǎn)生的負(fù)性心理，同時(shí)不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備[5]。2)對(duì)患者在術(shù)前6 h開始禁食；術(shù)前2h給予10%葡萄糖注射液 500 mL靜脈滴注，緩解患者的術(shù)前饑餓感，減輕生理應(yīng)激[6]。麻醉前30 min放置胃腸減壓管。3)對(duì)患者在輸液前，將液體進(jìn)行加溫。在輸液時(shí)控制滴速，并限制補(bǔ)液量，禁止使用阿片類藥物[7]。對(duì)患者在術(shù)中保持一定溫度，體溫為36.5～36.8 ℃，并注意監(jiān)測(cè)體溫。在術(shù)中用溫水沖洗腹腔。在術(shù)中對(duì)十二指腸殘端和吻合口的腹腔引流管視引流情況給予拔除。4)術(shù)后，對(duì)患者給予鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，并在24 h內(nèi)停止使用鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后1 d拔除胃腸減壓管。限制補(bǔ)液量，不超過2000 mL·d-1。指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練及階梯式腸道訓(xùn)練，并按照患者個(gè)體來制定不同的訓(xùn)練方案。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，并遵循循序漸進(jìn)的原則來增加患者的活動(dòng)量。待患者排氣后進(jìn)食流質(zhì)，逐漸增加飲食，并對(duì)患者每天進(jìn)行換藥。

試驗(yàn)組在圍術(shù)期于術(shù)前3 d采用香砂六君子湯治療，其組方為：陳皮 6 g，黨參 15 g，茯苓 10 g，炒白術(shù) 15 g，炙甘草4 g，法半夏 6 g，砂仁 5 g，木香 6 g。水煎，取汁500 mL，250 mL·次-1口服，2 次·d-1(早餐后和晚餐后)，1 劑·d-1。同時(shí)給予快速康復(fù)外科，其方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察3組術(shù)后下床時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)時(shí)間及術(shù)后第1天血清胃動(dòng)素(MTL)、胃泌素(GAS)、生長(zhǎng)抑素(SS)水平的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

試驗(yàn)組術(shù)后下床時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)時(shí)間均較空白組、對(duì)照組短，而對(duì)照組均較空白組短，均較試驗(yàn)組長(zhǎng)(均P<0.05)。見表1。

術(shù)后第1天，試驗(yàn)組血清MTL、GAS水平均較空白組、對(duì)照組升高，而血清SS水平較空白組、對(duì)照組降低(均P<0.05)；對(duì)照組血清MTL、GAS水平均較空白組升高，血清SS水平較空白組降低，而血清MTL、GAS水平均較試驗(yàn)組降低，血清SS水平較試驗(yàn)組升高(均P<0.05)。見表2。

表13組術(shù)后下床時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及進(jìn)流質(zhì)時(shí)間比較

組別n下床時(shí)間腸鳴音恢復(fù)時(shí)間肛門排氣時(shí)間進(jìn)流質(zhì)時(shí)間空白組3014.670±2.75821.970±2.77332.130±2.30043.500±3.550對(duì)照組3012.900±2.964?20.330±2.218?30.030±3.358?41.370±3.232?試驗(yàn)組3010.970±2.470Δ18.670±2.510Δ27.870±2.609Δ39.000±3.353Δ

ΔP<0.05與空白組、對(duì)照組比較，*P<0.05與空白組、試驗(yàn)組比較。

表2 3組術(shù)后第1天血清MTL、GAS、SS水平的比較

ΔP<0.05與空白組、對(duì)照組比較，*P<0.05與空白組、試驗(yàn)組比較。

3 討論

有文獻(xiàn)[8]報(bào)道，全球胃癌發(fā)病率在全部惡性腫瘤中位居第 4 位，致死率位居第2位。而手術(shù)是治療胃癌的主要方法，但是患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，如術(shù)后感染、胃腸道麻痹等，影響胃癌患者的術(shù)后恢復(fù)[9]。在尋找術(shù)后早期恢復(fù)的過程中，快速康復(fù)外科脫穎而出?？焖倏祻?fù)外科最早是由丹麥Kehlet等[10]提出，主要是在循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)下對(duì)圍術(shù)期患者實(shí)施多學(xué)科的護(hù)理措施，繼而降低手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生，加快患者的康復(fù)進(jìn)程[11]，并被廣泛應(yīng)用于普外、婦科、骨科等。但仍有部分患者在術(shù)后存在一定的胃腸道功能紊亂，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腹脹、麻痹性腸梗阻等癥狀。因此術(shù)后如何促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)，減少不適和并發(fā)癥的發(fā)生仍具有重要意義[12]。

筆者對(duì)30例進(jìn)展期胃癌患者(試驗(yàn)組)給予香砂六君子湯治療，其為健脾益氣的方劑，具有健脾化濕、和胃暢中之功效，可使氣血生化有源，脾胃升降有序，腸道傳化有力[13]，治療脾胃病尤其是胃脾虛弱癥的患者，使其癥狀得到有效改善。另外，香砂六君子湯具有解痙和促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)、胃排空，抗消化道潰瘍[14]，保護(hù)胃黏膜[15]、抑制胃黏膜淤血、水腫[16]，抑制小腸過快蠕動(dòng)及抗菌、止瀉、利膽、保肝等多種作用[17]，其還能促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，改善營養(yǎng)狀況，使胃腸道并發(fā)癥明顯減少[18]。此外，香砂六君子湯作用機(jī)制是：升高血清MTL、GAS水平及降低血清SS素水平來促進(jìn)胃排空、抑制小腸過快蠕動(dòng)[19]；升高胃黏膜內(nèi)cAMP水平而抑制胃酸分泌，保護(hù)了胃腸道黏膜屏障[20]；升高體內(nèi)血清IL-6水平而有效防止機(jī)體感染[21]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后下床時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)時(shí)間均較空白組、對(duì)照組短(均P<0.05)。術(shù)后第1天，試驗(yàn)組血清MTL、GAS水平均較空白組、對(duì)照組升高，而血清SS水平較空白組、對(duì)照組降低(均P<0.05)，其與鄒晉峰等[22]研究的結(jié)果一致，并說明此方劑能夠有效促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。