王 芳，邵 斌，王亮平

(來鳳人民醫(yī)院感染科，湖北 來鳳 445700)

結(jié)核病是影響人類健康的慢性疾病之一，也是世界重大公共衛(wèi)生問題之一。我國結(jié)核病發(fā)病率居世界前列，活動性肺結(jié)核病人數(shù)居世界第二位[1]。該病早期無特異性臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)率較低，確診肺結(jié)核主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、細(xì)菌涂片、免疫及培養(yǎng)等，臨床多集中于涂陽肺結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)及治療。涂陰肺結(jié)核是指有肺結(jié)核臨床癥狀或影像學(xué)檢查有異常表現(xiàn)，至少有3次痰涂片鏡檢抗酸桿菌陰性[2]，其臨床癥狀多樣、輕重不一，易與其他呼吸系統(tǒng)疾病相混淆，若采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行確診，陽性率降低、耗時較長[3]，因此，尋找快速、高效、準(zhǔn)確的診斷方法具有重要臨床意義。近年來，纖維支氣管鏡檢查作為肺部疾病重要的輔助檢查方法，通過肺泡灌洗進(jìn)行SAT-TB、Xpert檢測，對診斷涂陰肺結(jié)核具有重要價值[4]。因此，本研究將探討肺泡灌洗液SAT-TB聯(lián)合結(jié)核菌Xpert檢測在涂陰肺結(jié)核的診斷中的應(yīng)用價值，旨在提高涂陰肺結(jié)核的診斷正確率及確診速度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[5]中的涂陰肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)患者未伴有嚴(yán)重心功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)近期發(fā)生心肌梗死者；2)伴有大量咯血者。依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2015年8月至2016年8月，來鳳人民醫(yī)院收治的68例涂陰肺結(jié)核患者作為研究對象，男46例，女22例，年齡21～73(54.24±14.87)歲。臨床表現(xiàn)以夜間盜汗、發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主；X線、CT檢查結(jié)果以斑片影云絮影多見。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 68例涂陰肺結(jié)核患者臨床表現(xiàn)、X線及

68例肺結(jié)核患者中，2例為原發(fā)性肺結(jié)核、66例為繼發(fā)性肺結(jié)核，13例合并肺外結(jié)核。本研究經(jīng)本院道德倫理委員會批準(zhǔn)，獲得患者及家屬同意，并簽訂知情同意書。

1.2 檢測方法

1.2.1 肺泡灌洗

患者均采用奧林巴斯纖維支氣管鏡檢查，依據(jù)患者胸部CT或X線檢查結(jié)果，選擇病變支氣管作為灌洗部位，將10～20 mL生理鹽水通過支氣管鏡灌入病變支氣管中，負(fù)壓吸引回收灌洗液，重復(fù)2～3次，收集約20 mL灌洗液至無菌瓶內(nèi)，送檢。

1.2.2 SAT-TB檢測

根據(jù)灌洗液的清濁度，對于伴有黏液的灌洗液可加入4%NaOH溶液進(jìn)行液化(加入量低于樣本量體積)，SAT-TB試劑盒由上海仁度生物科技有限公司提供，操作步驟嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。

1.2.3 結(jié)核菌Xpert檢測

將肺泡灌洗液(約5 mL)與含有NaOH及異丙醇的處理液按照2:1均勻混合，室溫下靜置15 min，將混合液轉(zhuǎn)移至多室塑料反應(yīng)盒中，置于Gene Xpert儀(由美國Cepheid公司提供)中進(jìn)行檢測，120 min后記錄結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者肺泡灌洗液SAT-TB及結(jié)核菌Xpert檢測結(jié)果，并計算靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。

靈敏性=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異性=真陰性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；準(zhǔn)確性=(真陽性例數(shù)+真陰險例數(shù))/總例數(shù)×100%；陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS15.5軟件包進(jìn)行處理，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺泡灌洗液SAT-TB、結(jié)核菌Xpert檢測結(jié)果

肺泡灌洗液SAT-TB、結(jié)核菌Xpert檢測結(jié)果見表2—3。

表2 肺泡灌洗液SAT-TB檢測結(jié)果 n=68

表3 結(jié)核菌Xpert檢測結(jié)果 n=68

2.2 2種檢查方法診斷價值分析

聯(lián)合檢測對診斷涂陰肺結(jié)核的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性較單獨檢測均有顯著提高(P<0.05)，見表4。

表4 2種檢查方法診斷涂陰肺結(jié)核的價值分析 %

*P<0.05，與SAT-TB檢測、結(jié)核菌Xpert檢測結(jié)果比較。

3 討論

我國結(jié)核病患者人群中，涂陰肺結(jié)核患者約占85%，在結(jié)核病的防控中成為不可忽視的群體[6]。從臨床癥狀來看，涂陰肺結(jié)核患者多伴有咳嗽癥狀；從單因素與多因素分析結(jié)果來看，咳嗽與肺結(jié)核無明顯關(guān)系，這與涂陽患者明顯不同；另外，涂陰肺結(jié)核患者可伴有盜汗、體質(zhì)量下降、發(fā)熱、乏力等癥狀[7-8]。本文資料顯示，患者臨床表現(xiàn)以夜間盜汗、發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主，缺乏典型表現(xiàn)，因而影響臨床醫(yī)師的判斷涂陰肺結(jié)核患者胸片表現(xiàn)不典型，缺乏特異性，多數(shù)缺乏涂陽肺結(jié)核的滲出、增生、鈣化灶同時存在的多形態(tài)特征表現(xiàn)[9]。本文資料顯示，X線、CT檢查結(jié)果以斑片影云絮影多見，同樣缺乏特異性，因此，臨床醫(yī)師需綜合患者病史、輔助檢查等進(jìn)行綜合診斷，以提高診斷正確率。

目前，臨床診斷肺結(jié)核主要通過病原學(xué)檢查，但該方法易受到標(biāo)本獲取、患者間斷性排菌、結(jié)核菌數(shù)量級別等因素的影響，致敏感度較低，且耗時較長，與臨床結(jié)核病快速診斷的要求存在一定差距[10]。SAT技術(shù)是RNA恒溫擴(kuò)增新技術(shù)，其以結(jié)核分枝桿菌特異性16rRNA為檢測靶標(biāo)，在特定溫度下，通過MMLV逆轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生雙鏈DNA，然后再產(chǎn)生多個RNA拷貝，拷貝完成后進(jìn)入下一個擴(kuò)增循環(huán)，在擴(kuò)增的同時將帶有熒光標(biāo)記的探針與RNA拷貝結(jié)合，產(chǎn)生熒光，再通過熒光檢測儀實時捕獲，可直觀反映是否存在結(jié)核桿菌[11-12]。本研究結(jié)果顯示，SAT-TB檢測診斷的靈敏度為88.46%，特異度為69.05%，準(zhǔn)確性為76.47%，說明SAT-TB檢測對于涂陰肺結(jié)核患者具有一定診斷價值，且檢測速度快，有望成為診斷涂陰肺結(jié)核的一種新檢測方法。

結(jié)核菌Xpert檢測是2011年WHO制定的對適應(yīng)人群進(jìn)行痰液的檢測，而近來研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，纖維支氣管鏡獲得的肺泡灌洗液中的抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)陽性率高于痰液標(biāo)本，可顯著提高結(jié)核病診斷的敏感性。張海晴等[15]發(fā)現(xiàn)，通過Xpert MTB/RIF試劑盒對結(jié)核疑似患者進(jìn)行診斷，將結(jié)果與痰涂片、培養(yǎng)及核擴(kuò)增檢測方法相比：涂陽標(biāo)本中，Xpert MTB/RIF的檢出率為98.2%；涂陰標(biāo)本中，Xpert MTB/RIF的檢出率為72.1%，若復(fù)檢可提高檢出率。本研究結(jié)果顯示，結(jié)核菌Xpert檢測診斷的靈敏度為80.77%，特異度為52.38%，準(zhǔn)確性為63.23%，此結(jié)果稍低于張海晴等[15]的報道，可能與本研究樣本容量較小有關(guān)。另，本研究結(jié)果提示，Xpert檢測在涂陰肺結(jié)核中的靈敏度較高。

本研究還探討聯(lián)合檢測對涂陰肺結(jié)核的診斷價值，結(jié)果顯示診斷的靈敏度為92.30%，特異度為78.57%，準(zhǔn)確性為83.82%。聯(lián)合檢測對診斷涂陰肺結(jié)核的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性均有顯著提高。此結(jié)果說明聯(lián)合檢測可準(zhǔn)確、高效地協(xié)助臨床醫(yī)師進(jìn)行診斷，縮短患者等待確診時間，使患者能夠得到及時治療，改善預(yù)后。

綜上所述，肺泡灌洗液SAT-TB聯(lián)合結(jié)核菌Xpert檢測對診斷涂陰肺結(jié)核具有重要價值，具有較高的靈敏度及特異度，為一種簡便、快速、高效的檢查方法。