夏小蓉，高新廬，夏 青，吳 偉，夏麗娟，吳美軍

(九江學院附屬醫(yī)院a.臨床營養(yǎng)科； b.腎內(nèi)科； c.血透室，江西 九江 332000)

高磷血癥是長期透析患者重要的并發(fā)癥之一，其不僅是腎性骨代謝異常的主要原因，更是患者心血管事件增加的獨立危險因素[1]。因此，有效、合理的磷調(diào)節(jié)是降低患者各種并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。有研究[3]顯示，西方國家維持性血液透析患者高磷血癥(血磷>1.78 mmol·L-1)發(fā)病率為20.0%～40.0%，大多數(shù)發(fā)展中國家血液透析患者高磷血癥控制更不理想。沈穎婧等[4]調(diào)查顯示，在維持性血液透析患者中，高達94.55%的患者有不同程度和類型的鈣磷代謝紊亂，其中高磷血癥占80.0%，高PTH血癥占18.2%。故如何有效控制血磷對維持性血液透析患者的預后有重要的意義。為此，本研究探討綜合強化管理對高磷血癥維持血液透析患者血磷的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年6月至2017年6月九江學院附屬醫(yī)院住院的行維持性血液透析的高磷血癥患者108例，均符合《K/DOQI指南》[5]中高磷血癥的診斷標準，血清磷>1.78 mmol·L-1，均為慢性腎衰竭患者(Ccr<15 mL·min-1)，且病情穩(wěn)定，一般狀態(tài)良好。

排除合并嚴重的心腦血管、肝臟、胃腸和血液等疾病，惡性腫瘤、風濕免疫性疾病活動期、低蛋白血癥、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、多發(fā)性骨髓瘤、嚴重營養(yǎng)不良及既往存在能影響鈣、磷的疾病和血液透析不規(guī)律、難以耐受4 h血液透析，降磷藥物治療、限磷飲食依從性較差的患者。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。

將108例患者按隨機數(shù)字表法分為2組：對照組54例，男33例，女21例，年齡(52.69±16.33)歲，透析時間(49.17±36.35)個月，體質(zhì)指數(shù)(22.31±3.50)kg·m-2，血清磷(2.59±0.53)mmol·L-1，血清鈣(2.33±0.28)mmol·L-1，血清全段甲狀旁腺激素(493.6±547.8)ng·L-1，血清白蛋白(42.2±4.5)g·L-1。研究組54例，男36例，女18例，年齡(56.54±15.32)歲，透析時間(46.59±34.52)個月，體質(zhì)指數(shù)(22.12±3.53)kg·m-2，血清磷(2.85±0.72)mmol·L-1，血清鈣(2.26±0.27)mmol·L-1，血清全段甲狀旁腺激素(419.4±564.9)ng·L-1，血清白蛋白(43.1±5.1)g·L-1。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

2組均采用透析治療，透析時均使用碳酸氫鹽透析液，常規(guī)低分子肝素抗凝：1)對照組采用血液透析治療。使用德國費森尤斯公司生產(chǎn)的4008S型血液透析機及F6HPS低通量透析器。血液透析膜面積為1.3 m2，超濾系數(shù)為5.5 mL·h-1·mmHg-1。將低通量血液透析器用5%葡萄糖注射液沖洗。沖洗后，設(shè)置血液透析參數(shù)，血液流速、透析液流速分別為200～300、500 mL·min-1，血液透析液中鈣濃度為1.5 mmol·L-1。將超濾量控制在干體質(zhì)量的5%以內(nèi)，并將患者的血液透析頻率控制在2～3 次·周-1，以確保4 h·次-1。2)研究組采用血液透析聯(lián)合高通量透析器治療：①使用威海威高HF15高通量透析器(威海威高血液凈化制品有限公司)，血液透析膜面積為1.3 m2，超濾系數(shù)為40 mL·h-1·mmHg-1(1 mmHg=0.133 kPa)。高通量透析器均為一次性，不重復使用。其他透析參數(shù)同對照組。②增加透析頻次。2 次·周-1增加至3 次·周-1，或3 次·周-1增加至1 次·隔天-1。在此基礎(chǔ)上，對照組采用傳統(tǒng)醫(yī)護管理。由腎內(nèi)科護士對患者進行健康宣教，腎透析飲食基本知識講座，并解答患者提出的問題以及病房護理。?？漆t(yī)師常規(guī)使用磷結(jié)合劑等藥及處理患者目前存在的問題及并發(fā)癥(如高血壓、貧血等)，定期檢測(透析日晨起空腹血)血清磷、鈣、全段甲狀旁腺激素及白蛋白等。給予碳酸鈣片300 mg餐中嚼服，3 次·d-1。研究組采用綜合強化管理：1)組建綜合強化管理小組。患者由腎內(nèi)科醫(yī)師、透析師(血液透析室的醫(yī)師、護士)及營養(yǎng)師聯(lián)合進行全程管理。對患者建立個人檔案，定期檢測血清磷、鈣、全段甲狀旁腺激素及白蛋白等，營養(yǎng)師給予個性化飲食指導，腎內(nèi)科醫(yī)師、透析師根據(jù)患者的情況給予個體化治療方案(如使用磷結(jié)合劑、充分透析等)。綜合強化管理小組每月對患者情況進行評估，根據(jù)評估的情況隨時調(diào)整飲食處方、透析處方及藥物處方等個性化治療方案，再次加強目標值低磷飲食、和(或)改換降磷藥物、和(或)改變透析方式、增加頻率，力爭達到或接近目標值(1.13～1.78 mmol·L-1)。2)低磷飲食管理。由護理人員講解鈣磷代謝常識、高磷血癥的原因和危害、維持性血液透析患者的飲食原則、常用的腸道磷結(jié)合劑及服用磷結(jié)合劑的注意事項等。為每位患者發(fā)放《透析患者飲食》、《鈣磷代謝知識》教育手冊、常用食物成分表。進行鈣磷代謝知識、低磷飲食知識方面的問卷調(diào)查，了解該方面知識和技能掌握情況。通過微信平臺、微信群進行宣教，定期編輯發(fā)送各類腎病知識、飲食營養(yǎng)治療信息(包括文字、圖片、語音及視頻等)，對患者在群內(nèi)反饋的問題及時給予解答，并鼓勵群內(nèi)患者互動，分享交流經(jīng)驗。教會患者飲食日記記錄方法，了解患者飲食習慣，評估既往每日磷攝入量，制定飲食計劃。營養(yǎng)師為每位患者定期進行營養(yǎng)風險篩查評估(NRS-2002)、營養(yǎng)狀況評價(SGA和MNA-SF評分)。個體化營養(yǎng)飲食指導，要求患者每日磷攝入量控制在800～1000 mg，必要時600～800 mg，特別強調(diào)高磷與低磷食物，讓患者和家屬充分意識到低磷飲食對維持性血液透析患者的重要性及掌握低磷飲食烹飪技巧等。根據(jù)患者每月的血清鈣、磷及白蛋白等檢測結(jié)果給予具體的指導。充分取得家屬的支持與配合，讓家屬及親友與患者一起參與管理，形成病患和家屬、腎內(nèi)科醫(yī)師、透析師、護士和營養(yǎng)師的聯(lián)合強化管理。3)使用磷結(jié)合劑。在使用磷結(jié)合劑過程中應(yīng)根據(jù)患者每月檢測的血清磷、鈣及全段甲狀旁腺激素水平，及時調(diào)整給藥方案。當高血磷、低血鈣時，給予碳酸鈣片 300 mg 餐中嚼服，3 次·d-1；或給予碳酸鈣D3片500 mg餐中嚼服，1～3 次·d-1。當血清鈣>2.54 mmol·L-1、鈣磷乘積>65～70 mg2·dL-2時，減少碳酸鈣片的劑量或給予碳酸司維拉姆片0.8～1.6 g餐中口服，3 次·d-1，同時減少或停用骨化三醇制劑，降低透析液鈣濃度(1.25～1.50 mmol·L-1)，至血清鈣降至正常。2組均干預6個月。

1.3 觀察指標

觀察2組干預前和干預3、6個月后血清磷、鈣、全段甲狀旁腺激素、白蛋白水平的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2組干預3、6個月后血清白蛋白水平與干預前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組干預3、6個月后血清鈣、白蛋白水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與同組干預前比較，研究組干預3、6個月后血清磷、全段甲狀旁腺激素水平均明顯降低，血清鈣均明顯升高(均P<0.05)；與對照組比較，研究組干預3、6個月后血清磷、全段甲狀旁腺激素水平均明顯降低(均P<0.05)。見表1。

表12組干預前和干預3、6個月后血清磷、鈣、全段甲狀旁腺激素、白蛋白水平的比較

組別n磷 c/(mmol·L-1)鈣 c/(mmol·L-1)干預前干預3個月后干預6個月后干預前干預3個月后干預6個月后對照組542.59±0.532.76±0.502.85±0.852.33±0.282.39±0.292.37±0.25研究組542.85±0.722.15±0.59?#1.89±0.65?#2.26±0.282.43±0.34?2.40±0.28?組別n全段甲狀旁腺激素 ρ/(ng·L-1)白蛋白 ρ/(g·L-1)干預前干預3個月后干預6個月后干預前干預3個月后干預6個月后對照組54493.6±547.8413.6±403.6448.4±571.842.2±4.542.1±5.142.0±4.7研究組54419.4±564.9316.6±421.5?#214.5±352.3?#43.1±5.142.6±6.741.0±4.6

*P<0.05與同組干預前比較，#P<0.05與對照組比較。

3 討論

血磷水平與慢性腎臟病患者病死率密切相關(guān)[6]。目前，對高磷血癥的主要治療措施有飲食限磷、磷結(jié)合劑及血液透析等。美國K/DOQI指南[5]建議，維持性血液透析患者的血磷靶目標為1.13～1.78 mmol·L-1。由于血磷主要分布于細胞和組織中，從細胞內(nèi)至細胞外轉(zhuǎn)運速度慢，長時間的血液透析才能達到降磷的目的，因此常規(guī)血液透析(4 h)對磷的清除有限。應(yīng)用一些特殊的透析方式，如增加透析頻率、使用高通量透析器以及血液透析聯(lián)合血液灌流能更加有效降低血磷[2]。對于飲食管理和充分血液透析后仍然存在高磷血癥的患者可服用磷結(jié)合劑來控制血磷[7]。另外，維持性血液透析患者由于單次透析清磷量、磷結(jié)合劑的使用和磷攝入量等存在個體的差異以及其他一些因素的影響，通過單一的治療措施使血磷水平達標是相當困難的，因此維持性血液透析患者高磷血癥的控制需要綜合手段，且需要對維持性血液透析患者進行全面、科學、系統(tǒng)地管理。筆者對54例行維持性血液透析的高磷血癥患者(對照組)采用傳統(tǒng)醫(yī)護管理，對54例行維持性血液透析的高磷血癥患者(研究組)采用綜合強化管理，結(jié)果顯示，與同組干預前比較以及與對照組比較，研究組干預3、6個月后血清磷均明顯降低(均P<0.05)，提示采取綜合強化管理能有效降低高磷血癥維持性血液透析患者的血磷水平，且持之以恒效果更好。此外，與同組干預前比較，研究組干預3、6個月后全段甲狀旁腺激素水平均明顯降低，血清鈣均明顯升高(均P<0.05)；與對照組比較，研究組干預3、6個月后全段甲狀旁腺激素水平明顯降低(P<0.05)，提示綜合強化管理對控制甲狀旁腺功能亢進的發(fā)生和發(fā)展、改善高磷血癥并發(fā)癥是有益的。

患者對高磷血癥相關(guān)知識的缺乏及服藥依從性差是導致血磷持續(xù)不降的主要原因之一[8]。傳統(tǒng)醫(yī)護管理是醫(yī)護人員通常采用傳統(tǒng)的、單純的說教式教育方法。這種單向的干預模式缺乏醫(yī)患之間的交流與互動，透析患者往往難以主動接受，他們能夠記住的內(nèi)容十分有限，在實際操作過程中的依從性很差，能夠完全聽從醫(yī)務(wù)人員建議的患者僅15%左右[9]。綜合強化管理是由綜合強化管理小組醫(yī)護人員對每個患者有全面、系統(tǒng)、動態(tài)了解，能定期對患者膳食情況、心理和營養(yǎng)狀況、藥物療效、透析狀況、實驗室檢查結(jié)果進行評估，并根據(jù)每個維持性血液透析患者的評估結(jié)果來合理調(diào)整透析處方(包括透析方式、透析頻次等)，正確應(yīng)用磷結(jié)合劑。營養(yǎng)師制定個性化營養(yǎng)治療方案，積極健康宣教，并且讓家屬及親友與患者一起參與管理，提高了患者對飲食控制、藥物治療、透析治療的依從性，進而改善了維持性血液透析患者的高磷血癥。

限磷飲食一直是控制高血磷最基本的措施，也是極為重要的措施。富含蛋白質(zhì)的食物大多也富含磷。因此，過于嚴格的限磷可能會造成透析患者蛋白質(zhì)攝入不足而導致營養(yǎng)不良，這是血液透析患者死亡的另一個重要危險因素[10]。本研究有營養(yǎng)專業(yè)知識的營養(yǎng)師制定個性化食譜，具體指導患者怎樣做到低磷飲食，根據(jù)磷/蛋白質(zhì)比值選擇食物，既不增加磷負荷，又不影響每日蛋白質(zhì)的攝入量，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，研究組干預3、6個月后血清白蛋白水平與干預前、對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其與謝愛偉[11]研究的結(jié)果基本一致。因此，筆者認為，低磷飲食控制得當，維持性血液透析患者既可以控制血磷在良好的狀態(tài)，又可以保持穩(wěn)定的營養(yǎng)狀況，合理的限磷措施不會造成或加重患者的營養(yǎng)不良。