羅國彪，沈亞琴，袁桂影，楊綺紅，舒建昌

(暨南大學醫(yī)學院附屬廣州市紅十字會醫(yī)院a.消化內(nèi)科； b.中醫(yī)科,廣州 510220)

便秘是臨床常見病，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活水平的提高和社會心理因素影響，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。對社區(qū)人群進行的流行病學研究[1]顯示，我國慢性便秘總體患病率約8.2%，60歲以上老年人患病率高達18.1%，并隨年齡增長而升高。便秘患者人群廣，危害大，精神因素、藥物影響、結(jié)腸運動功能失調(diào)、食物缺乏纖維素、和盆底功能障礙均可誘發(fā)便秘的發(fā)生[2]。盆底功能障礙型便秘患者存在肛門直腸動力異常和排便感覺異常，本文探討肛門直腸測壓在盆底功能障礙型便秘患者中應(yīng)用的臨床價值。

1 臨床資料

2017年1月至2018年2月暨南大學醫(yī)學院附屬廣州市紅十字會醫(yī)院消化內(nèi)科和中醫(yī)科診治的便秘程度為中度或以上的門診及住院功能性便秘患者，先行腸鏡檢查排除腸道病變，符合羅馬Ⅲ功能性便秘診斷標準。1)必須包括下列2項或2項以上：①至少25%的排便感到費力；②至少25%的排便為干球糞或硬糞；③至少25%的排便有不盡感；④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感和(或)堵塞感；⑤至少25%的排便需手法輔助(如用手指協(xié)助排便、盆底支持)；⑥每周排便少于3次。2)不用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便。3)不符合腸易激綜合征的診斷標準。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月癥狀符合以上診斷標準。排除年齡小于18歲，或者大于80歲的患者；嚴重的肝腎損害、心肺功能不全的患者；精神分裂癥，妊娠或哺乳期患者；不能配合完成肛門直腸測壓的患者；已明確診斷為藥源性便秘或腸道器質(zhì)性疾病、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。

所有患者知情同意行腸鏡檢查及肛門直腸測壓并簽署知情同意書。根據(jù)測壓結(jié)果，隨機選取30例盆底功能障礙型便秘患者為研究組，選取30例非盆底功能障礙型便秘患者為對照組。研究組男12例，女18例，年齡50～78(67.80±5.74)歲，病程6個月～1年12例(40.00%)，1～5年10例(33.33%)，病程≥5年8例(26.67%)；對照組男15例，女15例，年齡52～76(68.83±4.76)歲，病程6個月～1年10例(33.33%)，1～5年11例(36.67%)，病程≥5年者9例(30.00%)。2組年齡、性別、病程比較差異無統(tǒng)計學意義。

2 方法

2.1 儀器

采用荷蘭MMS公司的Solar GI胃腸動力學檢查系統(tǒng)。

2.2 操作方法

檢查前2～3 d停用有關(guān)藥物，尤其是和動力有關(guān)的藥物，盡量排盡大小便，患者取左側(cè)屈膝臥位，將導管水平放置在患者肛門水平同時清零，插入導管至7 cm位置，將近端放置在肛門括約肌，遠端放置在直腸內(nèi)，分別行以下測試：1)松弛測試，吩咐患者放松平靜呼吸，記錄10 s。2)收縮測試，吩咐患者收縮肛門；持續(xù)收縮測試，吩咐患者持續(xù)一次收縮肛門30 s。3)感覺測試，點擊球囊容量，詢問患者感覺，包括初始感覺、初始便意、強烈便意和最大容量。

2.3 觀察指標

1)比較2組主要癥狀(排便不盡感、排便次數(shù)減少、腹痛、腹脹)的發(fā)生率。

2)比較2組直腸肛管動力學參數(shù)(直腸和肛管靜息壓、縮榨壓、排便壓和力排時肛管剩余壓)。3)比較2組直腸排便感覺參數(shù)(初始便意感、持續(xù)便意感、最大耐受容量、感覺閾值)。

2.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 2組主要癥狀發(fā)生率比較

研究組主要癥狀發(fā)生率由高到低依次為：排便不盡感，排便次數(shù)減少，腹痛，腹脹；對照組主要癥狀發(fā)生率依次為：腹脹，排便次數(shù)減少，排便不盡感，腹痛。2組排便不盡感及腹脹發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組主要癥狀發(fā)生率比較

3.2 2組直腸肛管動力學參數(shù)比較

研究組與對照組的直腸靜息壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組肛管靜息壓、縮榨壓、排便壓、力排時肛管剩余壓均高于對照組(P<0.01)，見表2。提示研究組患者肛門直腸存在動力異常，為盆底功能障礙型便秘。

表22組直腸肛管動力學參數(shù)比較

組別n直腸靜息壓肛管靜息壓縮榨壓排便壓力排時肛管剩余壓研究組300.927±0.2657.342±1.78220.039±1.5486.473±1.1254.208±0.680對照組300.967±0.2946.083±1.50318.115±1.4604.566±1.1213.046±0.596P>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01

3.3 2組直腸排便感覺參數(shù)比較

研究組初始便意感、感覺閾值均較對照組增大(P<0.01)，見表3。表明研究組患者對球囊體積刺激的敏感性下降，耐受性增加，提示肛門直腸存在感覺異常。

表32組直腸排便感覺參數(shù)比較

組別n初始便意感持續(xù)便意感最大耐受容量感覺閾值研究組3065.93±9.62123.77±10.81209.63±46.6048.30±13.70對照組3052.73±8.90124.83±12.83206.23±44.2034.77±10.91P<0.01>0.05>0.05<0.01

4 討論

功能性便秘的病理生理學機制尚未完全闡明，可能與結(jié)腸傳輸和排便功能紊亂有關(guān)。目前按病理生理學機制，將功能性疾病所致便秘分為慢傳輸型便秘、排便障礙型便秘、混合型便秘、正常傳輸型便秘[3-4]。排便障礙型便秘(即盆底功能障礙型便秘)患者在排便過程中腹肌、直腸、肛門括約肌和盆底肌肉不能有效地協(xié)調(diào)運動，直腸推進力不足，感覺功能下降，從而導致直腸排空障礙[5]，其主要臨床表現(xiàn)為有便意而排便困難、排便不凈、排便時間延長、肛門直腸下墜感，其發(fā)病機制可能與肛管內(nèi)、外括約肌功能性失協(xié)調(diào)，盆底肌功能障礙，直腸感覺功能障礙等因素有關(guān)。長時間可致患者出現(xiàn)恥骨直腸肌功能障礙、直腸膨出及內(nèi)脫垂和盆底肌痙攣及盆底下凸，導致排便時間延長和排便反射降低[6]。精神心理因素亦是其重要病因之一。陳智穎等[7]研究提出抑郁、焦慮情緒可能通過影響肛門內(nèi)外括約肌和盆底肌功能使直腸敏感性下降、耐受性增高，從而導致排便時直腸肛管運動及感知功能紊亂，引起出口梗阻型便秘。

在本研究中，研究組患者的主要癥狀為排便不盡，與盆底肌群特別是盆底括約肌和直腸排便反射感覺密切相關(guān)，當患者排便時盆底肌肉群出現(xiàn)反常運動，不能協(xié)調(diào)大便的推送，加上盆底肌肉的支配神經(jīng)反射異常，造成出口梗阻。肛門直腸測壓是近年來研究肛門直腸動力及感覺功能的比較先進的方法，對功能性便秘的診斷具有重要指導作用。肛門直腸測壓是通過壓力感受器對肛管直腸腔內(nèi)壓力變化進行測定的方法，可以全面檢測肛管直腸動力學改變及排便的協(xié)調(diào)性、盆底肌肉群的予盾運動，為排便異常等肛管、直腸疾病的研究提供病理生理學依據(jù)。閔玲等[8]研究發(fā)現(xiàn)肛門直腸測壓可有效評估盆底橫紋肌功能，并能準確測定盆底內(nèi)直腸肛門于不同狀態(tài)下肌肉群的收縮情況、神經(jīng)感覺活性及順應(yīng)性。本研究通過檢測2組便秘患者的肛管靜息壓、縮榨壓、排便壓、力排時肛管剩余壓及初始便意感、持續(xù)便意感、最大耐受容量、感覺閾值等指標，比較兩者的差異。不同的參數(shù)反映不同的肌肉功能變化，如肛管靜息壓可準確反映肛門內(nèi)括約肌功能[9]；力排時肛管剩余壓則代表結(jié)腸肌傳輸功能；感覺閾值代表直腸敏感性等。肛管靜息壓是受檢者靜息時測得的肛管內(nèi)壓力，主要由肛管內(nèi)括約肌產(chǎn)生，是維持肛門自制的主要因素。本研究結(jié)果顯示，研究組患者肛管靜息壓較對照組增高，提示肛管內(nèi)括約肌可能受損；而研究組縮榨壓、排便壓、力排時肛管剩余壓均比對照組增高，說明其肛門直腸存在動力異常，甚至反常運動，其協(xié)調(diào)性紊亂；研究組初始便意感、感覺閾值均較對照組增大，表明其對球囊體積刺激的敏感性下降，耐受性增加，提示直腸存在感覺異常，直腸壁對容積擴張引起的排便閾值增加，可以推測腸道壓力感受器接受刺激發(fā)動排便反射的能力有所下降；與對照組比較，研究組最大耐受容量雖然差異無統(tǒng)計學意義，但有增高的趨勢，隨著病情、病程的發(fā)展，最終可能出現(xiàn)最大耐受容量的差異。感覺功能的測定需要受檢者的配合和良好認知，直腸順應(yīng)性通過不同的感覺測量閾值和對應(yīng)的壓力值之間的比例關(guān)系計算獲得，由于目前測量球囊本身存在彈性及注氣方式的不同，尚無正常參考值[10]，因此還需進一步細化研究。

功能性便秘往往缺乏明確的病因，一般藥物治療很難達到預期效果，目前通過生物反饋治療是治療盆底功能障礙型便秘的主要方法，而在治療前通常需要先行肛門直腸測壓對便秘進行分型。洪文等[11]對便秘患者進行生物反饋治療前行肛門直腸測壓，通過多元Logistic回歸分析顯示,肛管最大收縮壓、直腸感覺閾值是生物反饋治療有效的獨立預測因子；施金釵[12]以高齡老年出口梗阻型便秘患者為研究對象，實驗組經(jīng)生物反饋治療4周后排便情況明顯改善，治療總有效率明顯高于對照組，表明生物反饋治療功能性便秘的療效優(yōu)于緩瀉藥；楊琴等[13]研究發(fā)現(xiàn)生物反饋治療功能性便秘有效率達80%。

綜上所述，肛門直腸測壓具有簡便、經(jīng)濟、可重復的優(yōu)點，對功能性便秘患者的不同類型診斷和下一步治療有重要的指導意義。因此，肛門直腸測壓在盆底功能障礙型便秘患者的診治中有較大的臨床應(yīng)用價值。