曾 輝 徐亞非 張德軍 劉永明 周 政 李冠軍

(南方醫(yī)科大學南海醫(yī)院 佛山 528200)

指端皮膚軟組織的缺損是非常常見的，尤其是骨折后殘骨的外露以及外傷導致的指甲脫落，此等損傷時常與關節(jié)、肌肉、肌腱等深層組織的缺損和外露密切相關。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，對于指端組織缺損的修復的要求已經(jīng)不僅僅是創(chuàng)傷面的修復，還要求手指的外觀要美觀，對手指的長度要求接近正常長度，最重要的是不能損傷指端的感覺，盡最大的可能讓患者的手指保留感應能力，不讓患者今后的生活受到影響。本文調(diào)查了2013年3月～2015年9月期間在本院接受指背筋膜蒂皮瓣修復指端組織缺損手術的60例的恢復情況，狀況良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均滿足指端組織缺損的診斷指標，選取我院2013年3月～2015年9月經(jīng)本院收治的指端組織缺損的患者60例，隨機分為對照組和研究組。對照組30人，女性11人，男性19人，年齡17～55歲，平均年齡(38±2.8)歲；研究組30人，女性10人，男性20人，年齡18～57歲，平均年齡(37±2.3)歲。排除標準：(1)患者伴有創(chuàng)傷、感染以及精神系統(tǒng)疾病者；(2)不積極配合治療的患者；(3)具有其他嚴重的疾病患者以及神經(jīng)障礙者。兩組患者的性別、年齡等基本情況均具有可比性(P>0.05)，本研究方案已通過醫(yī)院倫理委員會批準，納入的兩組患者皆簽署知情同意。

1.2 方法

1.2.1研究組的治療方法

研究組采用指背筋膜蒂皮瓣修復進行手術。患者的皮膚缺損形狀各不相同，要以患者皮膚缺損形狀的不同來設計并切取皮瓣。把病人遠側指尖關節(jié)掌橫紋和指端的正中線的交叉點，即指動脈終末背側支的起點作為旋轉點，皮膚缺損處到旋轉點的長度將會決定筋膜蒂的長度[1]，以指動脈背側支的起點和近側指間關節(jié)指背橫紋對側的頂點的連線作為皮瓣的軸線，皮瓣的切取的范圍要使兩側不超過正中線，最多只能到達病人遠側的指尖關節(jié)的平面，把皮瓣的近側緣和兩側切開，游離伸肌腱膜的淺面，把皮瓣兩側的指背靜脈先進行切斷，然后再結扎，在必要時還可以切斷并解剖指固有神經(jīng)背側支備用。在血管蒂的體表投影線上進行鋸齒狀切開，在皮瓣遠側緣真皮下向著兩側各游離皮膚2.0mm，還要在指動脈終末背側支兩側各保留2～3mm的筋膜[2]，把旋轉點到皮膚創(chuàng)傷處的皮膚進行鋸齒狀切開，并且將真皮下游離，血管蒂在無張力的情況下將皮瓣轉移，直到皮膚創(chuàng)傷處，將創(chuàng)傷的邊緣和皮瓣的邊緣進行無張力的縫合；必要時，可以將指固有神經(jīng)背側支及指神經(jīng)的斷端進行吻合。將橡皮引流片放置于皮瓣下，為了防止血管蒂收到壓迫，在對血管壁隧道表面進行縫合時不能繃緊皮膚。對于感覺要求較高的地方，要把皮瓣攜帶的指背神經(jīng)或指神經(jīng)背側支與皮膚創(chuàng)傷面處的指神經(jīng)斷端相吻合[3]。

1.2.2對照組的治療方法

對照組采用局部皮瓣轉移的方法進行手術。如果患者的缺損面積小于1cm用V-Y推進皮瓣數(shù)來治療指端組織缺損；而對于不適用V-Y推進皮瓣術的患者而言，則選擇使用第一掌骨背逆行島狀皮瓣轉移修復。其他手指就采用指側方逆行島狀皮瓣轉移修復,與此同時，皮瓣區(qū)進行直接縫合[4]。

1.3 觀察指標

將對照組和研究組兩組患者皮瓣深淺感覺以及兩點辨別感覺進行對比，并進行總結歸納。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

患者皮瓣深淺感覺和兩點辨別覺等指標方面，研究組淺感覺、深感覺、7～10mm兩點辨別覺和4～6mm兩點辨別覺均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者皮瓣深淺感覺以及兩點辨別覺對比(例，%)

組別例數(shù)淺感覺深感覺7～10mm兩點辨別覺4～6mm兩點辨別覺對照組3020(49.5)33(86.8)14(38.5)3(7.7)研究組3031(84.2)38(100)26(68.3)17(46.4)χ2/5.7194.4525.3456.546P/<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣的解剖學基礎經(jīng)過研究指固有動脈終末背側支的解剖有了很大的發(fā)現(xiàn):小、環(huán)、中、示指的始節(jié)，中節(jié)和末節(jié)一直擁有的背側支和指動脈網(wǎng)是相互吻合的。在近節(jié)指骨的中段、遠側、指骨中節(jié)的中段和遠指間關節(jié)處有較粗的4支。指動脈的終末背側支從遠側指間關節(jié)向指背近側發(fā)出在伸肌肌腱的側方行走，并且分別發(fā)出一條升支和一條降支。兩側的血管在指背中節(jié)相互流通，交織并吻合行成血管網(wǎng)，將血液供應至中節(jié)指背中近側的皮膚并且還和指背神經(jīng)的伴行動脈、指背動脈相互交通，行成豐富的血管網(wǎng)。這條血管幾乎不會變異，所處的位置也十分穩(wěn)定，起點的外徑(0.7±0.1)mm,末端的外徑(0.5±0.1)mm。在進行皮瓣切取時，動脈蒂的伴行靜脈作為皮瓣的靜脈回流，而指固有動脈的指背側支提供皮瓣血運[5]。

指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣的優(yōu)點主要包括以下幾個方面：(1)指動脈的終末背側支的解剖恒定，有利于對其的定位，因為無特殊情況的話一般不需要對血管、神經(jīng)等進行解剖，所以指背神經(jīng)筋膜蒂的血供穩(wěn)定，手術不用擔心血供不足的問題；(2)皮瓣中不含有重要的血管和神經(jīng)，血管和神經(jīng)的重要性不言而喻，如果皮瓣中含有重要血管或神經(jīng)，那么在切取的過程中，就要盡量避開它們，這樣在切取時就會變得小心翼翼，手術的困難度也會大大增加，如不慎切到血管和神經(jīng)，對以后生活的影響大不說，在手術過程中也存在很大的危險；(3)在進行切取后，皮瓣相比其他組織在感覺的恢復上強，不會影響運動的功能，而且治療簡單，療程短。

需要注意的是，指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣同樣有其缺點：(1)因為皮瓣的面積狹小，如果遇上組織的損傷面積較大，僅僅使用皮瓣是遠遠不夠的，它根本無法滿足大面積的軟組織缺損時的需要；(2)雖然皮瓣中沒有什么大血管，但是其中所含有的一些小血管，尤其是一些很細的小血管，也給手術帶來了一定的風險性；(3)因為指動脈終末背側支皮瓣僅僅只有兩根細小的伴行靜脈，所以回流并不充分。

本研究結果提示，研究組淺感覺、深感覺、7～10mm兩點辨別覺和4～6mm兩點辨別覺均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，要想進一步改善治療效果，需要在應用指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣進行手術操作時的注意以下幾個方面：(1)因為指固有動脈指背支相對來說比較纖細，所以應該沿著指動脈指背支血管的走行方向，在深筋膜的下方緊貼著骨膜來進行切取，雖然顯露血管很重要，但是進行這項操作時不用刻意的去顯露血管。皮瓣切取前的設計，寧愿大一點也絕對不能太小，設計的長和寬都應該比皮膚創(chuàng)傷面擴大2～3mm，然后進行無張力縫合；(2)血管蒂表面的皮膚正常，在沒有損傷的一側進行筋膜蒂的設計，使筋膜蒂的長和寬足夠，然后在皮瓣的下方進行引流皮片的放置；(3)在筋膜蒂的表面盡量設計矩形或者是三角形的皮蒂，然后明道旋轉筋膜蒂，以此來讓筋膜蒂的受壓程度大大減輕；(4)術后需要對進行手術的手指進行常規(guī)的抗痙攣、抗感染處理治療，注意術后病人的反應以及恢復情況，注意保溫。

綜上所述，應用指背筋膜蒂皮瓣修復指端組織缺損是目前非常簡便有效的方法，有利于改善患者的皮瓣修復質量，可提高患者術后恢復效果，臨床上應當進一步推廣應用。