周 露

(開平市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)股病案室 開平 529300)

隨著我國經(jīng)濟水平不斷提高，人民群眾生活水平提高，飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣的改變，近年來肛門直腸疾病發(fā)病率較高，尤其是混合痔、肛瘺、肛周膿腫發(fā)病率日益增高。我院是當(dāng)?shù)匚ㄒ欢准壷嗅t(yī)院，而肛腸科是我院重點?？疲参恢苻D(zhuǎn)率和使用率一直較高。首頁手術(shù)操作填寫是病案的核心[1]，是醫(yī)院疾病分類統(tǒng)計及其它數(shù)據(jù)統(tǒng)計原始數(shù)據(jù)的來源，如果手術(shù)名稱書寫不規(guī)范、手術(shù)操作選擇錯誤將直接影響分類編碼的準(zhǔn)確性[2～3]。為此，筆者隨機抽取2017年1月～2017年9月肛腸科手術(shù)病案200份，對首頁手術(shù)操作填寫質(zhì)量進行評價，分析書寫缺陷發(fā)生的原因，提出改進措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2017年1月～2017年9月肛腸科手術(shù)病案200份，疾病類型分別為混合痔149例、肛瘺26例、肛裂3例、肛周膿腫20例、直腸乳頭狀瘤2例。其中男性109例，女性91例，年齡14～85歲，平均年齡(46.67±1.44)歲。

1.2 研究方法

以首頁手術(shù)操作填寫規(guī)范和ICD-9-CM-3 分類編碼原則為標(biāo)準(zhǔn)[4]，查對原始病案，對手術(shù)操作填寫不規(guī)范病案種類、數(shù)量構(gòu)成比例進行分類統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

200份病案首頁中出現(xiàn)書寫缺陷102份，其中手術(shù)名稱、基本情況漏填構(gòu)成比例分別為31.37%、27.45%，明顯高于其它缺陷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 肛腸科病案首頁信息填寫質(zhì)量分析

缺陷類型份數(shù)構(gòu)成比例手術(shù)名稱不準(zhǔn)確3231.37%*基本情況漏填2827.45%*手術(shù)部位填寫不明確1615.69%術(shù)式不明確1514.71%有手術(shù)操作但填寫遺漏87.84%主要手術(shù)操作選擇錯誤32.94%缺陷病例總數(shù)102100%

注：*和其它缺陷比較，P<0.05。

3 討論

醫(yī)院質(zhì)量管理數(shù)據(jù)上報系統(tǒng)(Hospital Quality Monitoring system，HQMS)是由衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布的[5～6]，目的在于綜合運用計算機軟件與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，掌握和審核醫(yī)院各種醫(yī)療過程信息，使其符合衛(wèi)生部上報標(biāo)準(zhǔn)，以利于醫(yī)院快捷、方便地完成數(shù)據(jù)上報[7～8]。我院按照衛(wèi)生部醫(yī)管司數(shù)據(jù)對接要求，結(jié)合我院實際升級了病案首頁，開發(fā)并補充了軟件，增加了部分內(nèi)容，使系統(tǒng)更加符合醫(yī)院實際工作需求。病案首頁中患者基本信息是辦理住院手續(xù)時由門診填寫，診斷、手術(shù)及治療信息由臨床醫(yī)師填寫，并編畢碼，質(zhì)控醫(yī)師項目填寫完畢后生成病案首頁。如果病案首頁手術(shù)操作填寫不準(zhǔn)確，內(nèi)容錯漏將直接影響分類編碼的準(zhǔn)確性，因此，提高病案首頁手術(shù)操作填寫質(zhì)量十分重要。近年來肛門直腸疾病發(fā)病率較高，我院肛腸科床位周轉(zhuǎn)率和使用率一直較高，在全院處于領(lǐng)先地位，因此，筆者隨機抽取肛腸科病案200份，對首頁手術(shù)操作填寫質(zhì)量進行分析，提出針對性的改進措施。

3.1 病案首頁質(zhì)量分析

從抽檢的200份肛腸科病案首頁檢查顯示，共出現(xiàn)手術(shù)操作填寫缺陷102份，其中以手術(shù)名稱不準(zhǔn)確和基本情況漏填發(fā)生率最高，分別占31.37%和27.45%；其次是手術(shù)部位填寫不明確、術(shù)式不明確，分別占15.69%、14.71%。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上述填寫缺陷出現(xiàn)的原因如下：(1)手術(shù)名稱不準(zhǔn)確：原因主要是臨床醫(yī)師對病案首頁手術(shù)分類編碼的重要性認(rèn)識不足。目前我院手術(shù)操作分類采用國際疾病分類ICD-9-CM-3(第九版臨床修訂本第三卷)，部分名稱與臨床醫(yī)師長期書寫的手術(shù)名稱存在一些差異，而醫(yī)師對病案首頁準(zhǔn)確性和重要性認(rèn)知不足，在填寫病案首頁時應(yīng)付了事，或不認(rèn)真填寫，出現(xiàn)手術(shù)名稱填寫缺陷，特別是醫(yī)師有各自的書寫習(xí)慣，加之肛腸手術(shù)的名稱標(biāo)準(zhǔn)化程度不高，易出現(xiàn)五花八門的手術(shù)名稱。(2)基本情況漏填：如是否擇期手術(shù)等項目漏填，原因主要是醫(yī)師對病案首頁準(zhǔn)確性和重要性認(rèn)知不足，在填寫病案首頁時應(yīng)付了事，或不認(rèn)真填寫。(3)手術(shù)部位及術(shù)式不明確：主要原因是知識缺乏。我院肛腸科醫(yī)師多為年輕醫(yī)生，他們在院校學(xué)習(xí)時未觸及分類編碼相關(guān)知識，參加住院醫(yī)師培訓(xùn)時也無相關(guān)內(nèi)容，因此在病案首頁填寫時容易沿用傳統(tǒng)的手術(shù)名稱，或?qū)嶋H術(shù)式與手術(shù)名稱不符，或多個部位手術(shù)未分開記錄等等情況。如果編碼員不認(rèn)真閱讀病案，易導(dǎo)致編碼錯誤。(4)有手術(shù)操作但填寫遺漏：主要原因是各級醫(yī)師對病案首頁手術(shù)操作填寫的重要性認(rèn)識不足，填寫首頁時粗心大意，未能認(rèn)真回顧病歷，以致有手術(shù)操作而首頁無填寫。(5)主要手術(shù)操作選擇錯誤：此種錯誤占本次檢出缺陷病歷的2.94%，而病案的首頁填寫的主要手術(shù)操作應(yīng)是患者本次住院期間醫(yī)療風(fēng)險大、花費醫(yī)療資源最多、難度最大的手術(shù)操作，如果醫(yī)師習(xí)慣于按手術(shù)時間先后順序填寫，就容易出現(xiàn)主要手術(shù)操作選擇錯誤。

3.2 改進措施

手術(shù)分類編碼的作用一方面是便于醫(yī)院管理，數(shù)據(jù)上報和醫(yī)療付費，便于醫(yī)院統(tǒng)計和教學(xué)科研病案資料檢索，另一方面可用于采用疾病分類ICD-10 和手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，目前已成為評價醫(yī)院技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量的重要資料來源，也是醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)中的一項核心條款。而正確的手術(shù)編碼很大程度上依賴于臨床醫(yī)師正確的首頁填寫，通過本次抽查發(fā)現(xiàn)，肛腸科病案首頁填寫存在較大問題，不僅說明該科室全員對病案管理認(rèn)識不足，在病案填寫和檢查時均未認(rèn)真閱讀，折射到全院可能也存在類似的問題，因此采取必要的措施提高病案首頁填寫質(zhì)量十分必要。

首先應(yīng)制定病案管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。其次，提高認(rèn)知，分期分批對臨床醫(yī)師進行培訓(xùn)，讓臨床醫(yī)師知道按規(guī)范填寫病案手術(shù)名稱，完整錄入患者基本信息是準(zhǔn)確編碼的基礎(chǔ)，是醫(yī)院對患者疾病進行診斷，記錄疾病治療、轉(zhuǎn)歸，各種檢查等醫(yī)療活動過程的總結(jié)，準(zhǔn)確規(guī)范填寫首頁手術(shù)操作相關(guān)信息，是準(zhǔn)確編碼的基礎(chǔ)，不僅反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也是探索疾病規(guī)律及出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時處理的法律依據(jù)。在提高認(rèn)識的同時對臨床醫(yī)師進行病案首頁填寫操作規(guī)程的培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師本專業(yè)的手術(shù)操作分類編碼知識和病案填寫相關(guān)知識，增強責(zé)任心和質(zhì)量意識，在病案首頁填寫時認(rèn)真負(fù)責(zé)，全面仔細(xì)地填寫病案首頁，減少首頁手術(shù)操作名稱的錯填、漏填、不規(guī)范填寫等問題。第三，加強質(zhì)量控制，對編碼員進行臨床相關(guān)知識的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和了解臨床新的診療技術(shù)和手術(shù)方法。由于病案首頁內(nèi)容填寫內(nèi)容多，涉及的人員也多，因此加強質(zhì)控，建立循環(huán)把關(guān)機制十分重要，一方面可以環(huán)環(huán)把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、及時修改，同時病案首頁層層檢查，各科室病案首頁先由科室質(zhì)控醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，仔細(xì)核對每份出院病案首頁，如發(fā)現(xiàn)有手術(shù)操作填寫錯漏的及時糾正和填寫，從源頭上改善病案首頁的填寫質(zhì)量；第二步由醫(yī)院編碼員、病案質(zhì)量檢查人員對病案首頁進行核查，發(fā)現(xiàn)問題及時與科室質(zhì)控醫(yī)師和臨床醫(yī)師溝通，督促及時修改，并針對普遍存在的問題進行全院通報。最后，制定一定的獎懲措施，將病案首頁手術(shù)操作填寫質(zhì)量作為病案考核的內(nèi)容之一，并規(guī)定病案首頁缺陷的修改時限。

綜上所述，病案是醫(yī)院對患者疾病進行診斷，記錄疾病治療、轉(zhuǎn)歸，各種檢查等醫(yī)療活動過程的總結(jié)，也是對患者治療期間采集到的資料加以整理、歸納，不僅是按規(guī)定的要求和格式書寫的醫(yī)療檔案，也是探索疾病規(guī)律及出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時處理的法律依據(jù)。通過對肛腸科病案首頁填寫質(zhì)量的分析發(fā)現(xiàn)目前我院病案的填寫質(zhì)量不容樂觀，存在一定的問題，因此要求各級醫(yī)務(wù)人員提高認(rèn)識，按要求逐項認(rèn)真填寫，同時加強質(zhì)控審核，以提高病案首頁填寫的準(zhǔn)確性，提高醫(yī)療信息質(zhì)量。