王強黃文周維肖 容向賓

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是膝關(guān)節(jié)周圍惡性腫瘤保肢治療的主要手段，人工假體置換重建具有可早期負(fù)重、個體化設(shè)計、并發(fā)癥較少、肢體功能恢復(fù)較好等優(yōu)點［1-2］。有研究報道腫瘤型TKA麻醉過程可能加重全身炎癥反應(yīng)［3］，因此最佳麻醉方式的選擇目前仍存爭論。本研究對腫瘤型TKA患者應(yīng)用全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉，觀察兩種麻醉方式對患者術(shù)后全身炎癥反應(yīng)、膝關(guān)節(jié)功能和并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年4月至2016年11月本院骨科收治的膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤患者，均行TKA，排除凝血功能障礙、局部皮膚感染、周圍神經(jīng)病變、智力障礙、精神疾病和類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎者。最終入組患者25例，分為全身麻醉組（n=13）和椎管內(nèi)麻醉組（n=12），其中男性11例，女性14例；骨肉瘤11例，骨巨細(xì)胞瘤8例，其他惡性骨腫瘤6例。全身麻醉組男性6例，女性7例，平均年齡（58.4±7.3）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（25.2±3.4）kg/m2。椎管內(nèi)麻醉組男性5例，女性7例，平均年齡（62.7±8.7）歲，平均體質(zhì)指數(shù)為（24.3±3.2）kg/m2。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方式

全身麻醉組采用靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg、異丙酚2 mg/kg和芬太尼1.5 μg/kg誘導(dǎo)，維庫溴銨0.1 mg/kg促進氣管插管。插管后，采用七氟烷混合物和維庫溴銨0.02 mg/kg維持麻醉，保持肌肉松弛。椎管內(nèi)麻醉組在脊髓麻醉前予靜脈滴注500 mL林格氏乳酸鹽溶液，采用24號脊髓針穿刺行椎管阻滯，通過L2～3椎間隙注射0.5%羅哌卡因2～3 mL。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前30 min靜脈輸注抗生素，術(shù)中在股骨上段均使用止血帶，壓力200～350 mmHg。根據(jù)腫瘤部位確定切除骨和軟組織范圍，假體長度根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查定制。采用國產(chǎn)腫瘤旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體，術(shù)后放置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊和皮膚，加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前血紅蛋白濃度、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后引流量和止血帶使用時間，分別于術(shù)前和術(shù)后12個月內(nèi)進行門診復(fù)查時評估患者的HSS膝關(guān)節(jié)評分和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估患者術(shù)后48 h的疼痛程度（0分為完全無疼痛，10分為疼痛無法忍受）。

患者均于術(shù)前（T0）、手術(shù)結(jié)束時（T1）及術(shù)后1 d（T2）空腹抽取靜脈血，用于血清C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子 α（tumor necrosis factoralpha，TNF-α）、白介素-8（interleukin-8，IL-8）水平檢測。抽取靜脈血液5 mL，臺式離心機2 500 r/min離心15 min，取上清液，全自動生化分析儀檢測CRP濃度。采集外周靜脈血液5 mL，置于含乙二胺四乙酸抗凝劑的無菌無致熱原Ep管中，1 500 r/min離心15 min，取上清液，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清TNF-α和IL-8濃度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩組患者年齡、體重指數(shù)、術(shù)前血紅蛋白濃度、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、出血量、HSS膝關(guān)節(jié)評分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的比較采用獨立樣本t檢驗；術(shù)前和術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)評分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)及T1、T2時點 CPR、IL-8和TNF-α濃度與T0時點比較采用配對t檢驗；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

兩組患者術(shù)前血紅蛋白濃度、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后引流量、止血帶使用時間和VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 不同麻醉方式下腫瘤型TKA患者圍手術(shù)期情況比較（±s）

表1 不同麻醉方式下腫瘤型TKA患者圍手術(shù)期情況比較（±s）

指標(biāo) 全身麻醉組（n=13）椎管內(nèi)麻醉組（n=12）術(shù)前血紅蛋白（g/L） 122.1±13.2 119.2±11.2手術(shù)時間（min） 95.5±21.8 87.8±19.8出血量（mL） 558.9±186.3 543.2±176.9術(shù)后引流量（mL） 234.2±62.6 206.1±61.8止血帶使用時間（min） 71.4±19.8 75.9±20.5 VAS評分（分） 2.1±0.3 2.3±0.4 t P 0.51 0.92 0.22 1.13 0.56 1.42 0.56 0.37 0.83 0.27 0.58 0.17

2.2 兩組患者不同時點CRP、IL-8和TNF-α濃度比較

兩組患者T0、T1和T2時點CRP、IL-8和TNF-α濃度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。全身麻醉組和椎管內(nèi)麻醉組分別與組內(nèi)T0時點CPR濃度比較，T1時點CPR濃度未明顯升高（全身麻醉組P=0.11，椎管內(nèi)麻醉組 P=0.08），T2時點均顯著升高（P＜0.001）；分別與各組T0時點的IL-8濃度比較，T1時點IL-8濃度未明顯升高（P＞0.05），T2時點明顯升高（P＜0.001）。分別與各組T0時點的TNF-α濃度比較，T1和T2時點TNF-α濃度均未顯著升高（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)評分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前HSS膝關(guān)節(jié)評分比較，兩組術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)評分均顯著提高（P＜0.001）；與術(shù)前WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較，兩組術(shù)后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)均下降（P＜0.001）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

全身麻醉組發(fā)生深靜脈血栓1例、切口事件1例、假體周圍感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%（3/13）；椎管內(nèi)麻醉組發(fā)生深靜脈血栓1例、血腫1例、假體周圍感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%（3/12）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 不同麻醉方式下腫瘤型TKA患者不同時點CRP、IL-8和TNF-α濃度比較（pg/mL）

表3 不同醉方式下腫瘤型TKA患者膝關(guān)節(jié)功能評價比較

3 討論

腫瘤型TKA是膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤患者易于接受的保肢治療方法，但麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷可影響患者的血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)［4］，選擇合理的麻醉方式，對接受腫瘤型TKA治療患者預(yù)后有重要作用。

椎管內(nèi)麻醉在一定程度上可有效阻斷手術(shù)創(chuàng)傷部位傷害性刺激的上行性傳導(dǎo)，但不能有效阻斷迷走反射，難以有效抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉能抑制感覺由丘腦向大腦皮層傳入的投射系統(tǒng)，但不能有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害刺激向中樞傳導(dǎo)的途徑，易造成術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和心肌缺血發(fā)生［5］。目前椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉是否影響術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)因子（CPR、TNF-α和IL-8等）尚不清楚。本研究在腫瘤型TKA中分別采用全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉，檢測兩組患者不同時點CRP、TNF-α和IL-8的濃度，發(fā)現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與Eroglu等［7］研究結(jié)果類似，提示腫瘤型TKA術(shù)后引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)與麻醉方式選擇可能無關(guān)。但Kuchalik等［3］研究則認(rèn)為局部浸潤鎮(zhèn)痛對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后炎癥有輕度且持久的影響。造成不同研究結(jié)果的原因，筆者認(rèn)為可能與兩項研究對象及其指標(biāo)檢測時間不同有關(guān)。

手術(shù)創(chuàng)傷后機體可出現(xiàn)全身性應(yīng)激反應(yīng)綜合征，隨之出現(xiàn)代償性抗炎反應(yīng)綜合征，后者易使機體并發(fā)感染、多器官功能障礙甚至死亡［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉下腫瘤型TKA患者術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)評分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種麻醉方法下行TKA患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及療效相當(dāng)，但本研究樣本量較少，有關(guān)結(jié)論尚需進一步研究。