劉國萍，曹奇，陳小明

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 脊柱外科，湖南 衡陽 421001）

脊柱是骨轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，約占惡性腫瘤患者的5.00%～10.00%[1]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤常常表現(xiàn)為病變部位疼痛及活動受限，部分患者進一步進展至侵犯椎管，可導(dǎo)致髓性或根性癥狀。目前的治療方法主要是放療、化療及手術(shù)治療，其中放療常常作為絕大多數(shù)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的首選。由于此類患者生存期短，采取傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療大多數(shù)患者及家屬都難以接受。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與成熟，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）逐漸被應(yīng)用于治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤，但經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合經(jīng)皮網(wǎng)袋成形技術(shù)（percutaneous mesh-container-plasty，PMCP）治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的相關(guān)報道甚少。本文回顧性分析本科2012年9月－2016年12月應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合PMCP治療的19例腰椎單節(jié)段伴有神經(jīng)根壓迫癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，術(shù)后療效滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科2012年9月－2016年12月共19例腰椎單節(jié)段伴有神經(jīng)根壓迫癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者。其中，男10例，女9例，年齡45～78歲，平均（58.25±6.35）歲。原發(fā)病灶：乳腺癌4例，肝癌3例，肺癌6例，腸癌3例，前列腺癌3例。壓迫節(jié)段：L23例，L34例，L46例，L56例。

入選標準：①均為腰椎單一節(jié)段椎體骨質(zhì)破壞，腰背部伴單側(cè)下肢劇烈疼痛；②受累神經(jīng)根部位與病椎一致；③影像學(xué)檢查提示病變部位神經(jīng)根有明顯的腫瘤占位和侵蝕；④經(jīng)保守治療效果不佳，嚴重影響日常生活質(zhì)量。

排除標準：①不符合以上描述的納入標準；②患者多節(jié)段脊柱轉(zhuǎn)移瘤；③脊髓受損或多節(jié)段神經(jīng)根受損癥狀；④存在嚴重的系統(tǒng)疾病或器官功能障礙而導(dǎo)致無法耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前完善腰椎X線檢查，CT可見右側(cè)L5椎體及附件骨質(zhì)破壞，病變部位累及右側(cè)L5神經(jīng)根，進行核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃+增強檢查，術(shù)前明確靶點位置，制定好手術(shù)入路及相應(yīng)穿刺點、穿刺方向，且均在術(shù)前行瘤體供應(yīng)動脈栓塞術(shù)。術(shù)前檢查情況見圖1。

1.2.2 術(shù)中情況 患者俯臥位于骨科專用手術(shù)床，雙上肢置于頭側(cè)，保持腰椎稍后凸，在C臂X線透視輔助及局麻下，使用穿刺針經(jīng)皮膚穿刺點至靶點位置，逐級擴張后，置入工作鞘管（圖2）。再接鏡下系統(tǒng)，予以摘除瘤體組織并行神經(jīng)根松解術(shù)且摘除病灶（圖3），術(shù)后送病檢，鏡下可見L5間質(zhì)內(nèi)腺體，結(jié)合臨床考慮結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移（圖4）。探查可見神經(jīng)根松解，射頻電凝止血后拔除外套管，縫合包扎創(chuàng)口；然后接著行PMCP，穿刺點選擇瘤體侵犯嚴重側(cè)，C臂透視標記進針點后，沿進針點逐步插入穿刺針，透視見正位位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位稍超過椎體后緣處，置入擴張矯形器，逐步擴張周圍骨組織，再植入骨填充網(wǎng)袋，然后注入骨水泥，當網(wǎng)袋完全膨脹且出現(xiàn)少量骨水泥從網(wǎng)袋孔眼滲出進入骨小梁間隙彌散效果滿意后（圖5），退出穿刺點，局部壓迫3～5 min后敷料包扎固定。

圖1 術(shù)前相關(guān)檢查Fig.1 Preoperative related examinations

圖2 術(shù)中穿刺鞘管透視Fig.2 Intraoperative puncture sheath tube perspective

圖3 內(nèi)鏡下取出腫瘤組織Fig.3 Removal of tumor tissue under endoscopy

圖4 術(shù)后病理學(xué)檢查 （HE×400）Fig.4 Imaging of histological examination after surgery（HE×400）

圖5 PMCP椎體骨水泥填充情況Fig.5 The bone cement filling in vertebral by PMCP

1.3 術(shù)后處理及療效評價

術(shù)后常規(guī)予以消腫、止痛和營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理，術(shù)后1天佩戴腰圍下地少量活動，1周后開始行肢體功能鍛煉。術(shù)后門診及電話隨訪3～24個月，平均10.78個月。記錄術(shù)前、術(shù)后第3天及術(shù)后3個月視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），評估手術(shù)前后腰腿痛緩解情況。MacNab標準評定療效優(yōu)良率。統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，術(shù)前、術(shù)后VAS評分進行配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)時間（105.52±14.25）min、術(shù)中出血量（35.58±6.76）ml、住院時間（8.25±2.14）d。術(shù)前VAS評分（8.45±1.35）分，術(shù)后第3天VAS評分（3.18±1.96）分，術(shù)后 3個月 VAS評分（1.67±1.05）分，術(shù)后第3天VAS評分較術(shù)前明顯降低（t=-10.94，P=0.000），術(shù)后3個月VAS評分較術(shù)前明顯降低（t=-7.39，P=0.000）。術(shù)后第3個月按照改良MacNab標準評定：優(yōu)7例、良9例、可1例、差2例，MacNab標準優(yōu)良率為84.21%。本組病例中有1例在術(shù)后2個月出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，且疼痛程度較術(shù)前加重，予以姑息性止痛對癥處理，后因腫瘤侵犯全身導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡；有1例術(shù)后出現(xiàn)感覺異常，術(shù)后經(jīng)脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理后逐漸好轉(zhuǎn)。有1例因病灶侵犯神經(jīng)根嚴重，大量壞死骨組織侵犯神經(jīng)根管，導(dǎo)致神經(jīng)根管狹窄，術(shù)后癥狀改善不明顯；1例出現(xiàn)骨水泥向椎旁及椎管內(nèi)滲漏，但椎管內(nèi)滲漏量較少，術(shù)后無明顯相應(yīng)神經(jīng)癥狀，未作特殊處理。

3 討論

隨著人們生活品質(zhì)地不斷提高，放療、化療治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤存在療程長、副作用大和療效不確切等不足；而外科開放手術(shù)，如椎管擴大減壓術(shù)、植骨融合內(nèi)固定術(shù)等手術(shù)方式治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤，雖然病灶清除較為徹底，但其破壞后方肌肉、韌帶及椎板等結(jié)構(gòu)，具有創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、出血量大、手術(shù)風(fēng)險高和術(shù)后恢復(fù)慢等缺點；PKP應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤取得較好療效，國內(nèi)外均有報道。然而由于脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者往往骨質(zhì)破壞嚴重，應(yīng)用PKP滲漏率相對較高。PMCP是以PKP相關(guān)技術(shù)的優(yōu)點為基礎(chǔ)發(fā)展而來的一種新興的微創(chuàng)技術(shù)[2]。PMCP的特點是在水泥注入過程中，讓網(wǎng)袋逐漸膨脹，其產(chǎn)生的壓力可使椎體高度逐漸恢復(fù)，而且大大降低了滲漏的風(fēng)險。此外，少量骨水泥通過網(wǎng)眼滲入到周圍骨小梁間隙形成微觀絞鎖，還可達到固化椎體的目的[3]。椎間孔鏡技術(shù)最初應(yīng)用于治療腰椎間盤突出癥，HOOGLAND等[4]首先報道經(jīng)皮椎間孔鏡具有創(chuàng)傷小、出血少、醫(yī)源性神經(jīng)損傷率低及對脊柱穩(wěn)定影響小等優(yōu)點。近年來大量臨床研究證實經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)對比具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、住院時間短和恢復(fù)快等優(yōu)勢[5-7]。經(jīng)皮椎間孔鏡已經(jīng)成為脊柱外科大夫青睞的減壓工具，對于此類伴有神經(jīng)根壓迫癥狀的轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，經(jīng)皮椎間孔鏡仍然是一種比較好、且容易接受的手術(shù)方式。

對于腰椎單椎體骨質(zhì)破壞且累及周圍神經(jīng)根的轉(zhuǎn)移瘤患者，單純應(yīng)用椎體成形技術(shù)無法取得較為滿意的手術(shù)療效。筆者認為，應(yīng)用椎間孔鏡聯(lián)合PMCP技術(shù)是個非常不錯的組合式微創(chuàng)治療方案。本研究顯示，經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合PMCP技術(shù)是治療腰椎單節(jié)段脊柱轉(zhuǎn)移瘤的一項安全有效的技術(shù)，可有效地緩解因瘤體壓迫刺激及椎體骨質(zhì)破壞所導(dǎo)致的腰腿痛癥狀。筆者總結(jié)其有以下幾大優(yōu)點：①脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者生存期均不長且大部分體質(zhì)較弱，使用該項組合微創(chuàng)技術(shù)治療安全有效，且容易被患者及家屬所接受；②創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短，解除神經(jīng)根壓迫癥狀明顯；③對椎體穩(wěn)定有明顯優(yōu)勢，能減輕腰背部疼痛，而且骨水泥滲漏率低；④在局麻下進行，術(shù)中操作損傷神經(jīng)及圍手術(shù)期風(fēng)險均大大降低；⑤術(shù)后傷口感染及因長時間臥床導(dǎo)致的血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生率降低；⑥該技術(shù)摘除瘤體的同時，破壞脊柱正常骨性及軟組織結(jié)構(gòu)少，避免脊柱結(jié)構(gòu)進一步破壞，而且還減輕了內(nèi)固定手術(shù)給患者帶來的痛苦。

盡管經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合PMCP技術(shù)在脊柱轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用存在許多優(yōu)點，但其普及仍面臨巨大的挑戰(zhàn)。其局限性主要有以下3個方面：適應(yīng)證局限、學(xué)習(xí)曲線陡峭和X線危害[8]。董健文和劉豐平等[9-10]總結(jié)認為，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)需要60～80例手術(shù)操作才開始達到平臺期，其中穿刺及鏡下操作技術(shù)的掌握是關(guān)鍵。對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，為減少術(shù)中出血、防止影響鏡下操作視野，筆者認為，術(shù)前常規(guī)行瘤體血供栓塞術(shù)非常必要。此外，術(shù)中還需要術(shù)者精準的穿刺技術(shù)和嫻熟的鏡下操作技巧，如操作不當損傷血管導(dǎo)致出血，亦會影響術(shù)野，甚至導(dǎo)致手術(shù)中止。另外，術(shù)者在穿刺及鏡下操作中必須關(guān)注患者病情變化，若出現(xiàn)下肢劇烈疼痛，必須停止并及時進行調(diào)整，以免損傷硬膜囊及神經(jīng)根。李長青等[11]通過總結(jié)大量經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)經(jīng)驗后認為，其主要并發(fā)癥有病變組織殘留、椎間隙感染、硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷、術(shù)后復(fù)發(fā)及術(shù)后感覺異常等。術(shù)后并發(fā)癥往往是評估患者術(shù)后療效及滿意度的重要指標。本組1例術(shù)后下肢疼痛無改善，予以營養(yǎng)神經(jīng)和消腫止痛等治療后仍感覺行走時疼痛嚴重，后轉(zhuǎn)腫瘤科行放療，療效依然欠佳。筆者認為，該類患者因為瘤體侵犯神經(jīng)根嚴重，且大量壞死骨組織與神經(jīng)根粘連厲害，導(dǎo)致神經(jīng)根減壓不徹底。HIRANO等[12]認為減壓不徹底常由于突出病變組織清除不徹底及側(cè)隱窩處理的忽略或處理不到位所致，其再手術(shù)率可達到2.40%～8.50%。神經(jīng)根損傷是經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達2.80%～17.00%[13]。本組1例術(shù)后出現(xiàn)感覺異常，經(jīng)脫水及營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理后逐漸好轉(zhuǎn)。筆者認為，可能是術(shù)中鏡下操作及高頻電凝對神經(jīng)根干擾太大所致。XIN等[14]通過研究認為，術(shù)后感覺異常與術(shù)中鞘管擠壓或神經(jīng)根牽拉有關(guān)，高頻電凝的熱損傷及髓核組織摘除不徹底也與其密切相關(guān)。此外，ZHANG等[15]研究認為，椎間盤內(nèi)存在的毒性代謝產(chǎn)物和術(shù)中熱凝時的副產(chǎn)物也可能會刺激神經(jīng)根引起損傷。本組有1例術(shù)后2個月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且疼痛程度較術(shù)前加重，予以姑息性止痛對癥處理，療效欠佳，后短期內(nèi)因腫瘤侵犯全身導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡。筆者認為，脊柱轉(zhuǎn)移瘤侵犯神經(jīng)根患者行經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)較普通椎間盤突出患者短期內(nèi)更易復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)周期與原發(fā)腫瘤性質(zhì)及術(shù)中瘤體摘除程度密切相關(guān)。本組患者有1例出現(xiàn)骨水泥向椎旁及椎管內(nèi)輕微滲漏，并未導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥。筆者認為，該例滲漏的主要原因在于推注時機、推注速度及推注骨水泥量把握不準所致。骨填充網(wǎng)袋雖可有效減少骨水泥滲漏率，但是不能杜絕滲漏，尤其是應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移患者。因此，筆者認為，應(yīng)注意以下幾點：①選擇骨水泥拉絲期開始注入，過稀過稠均影響注射效果；②緩慢均勻推注骨水泥，術(shù)中透視監(jiān)視骨水泥彌散方向及程度；③嚴格把握推注骨水泥量，當C臂透視顯示有滲漏跡象時，及時停止推注，推注骨水泥量并不與疼痛緩解程度成正比。此外，手術(shù)過程中還應(yīng)時刻保持各接口對接穩(wěn)靠，不隨意松動，防止網(wǎng)袋提前脫落，影響骨水泥推注效果。

隨著微創(chuàng)手術(shù)器械、輔助技術(shù)的不斷發(fā)展及臨床經(jīng)驗與技巧地進一步積累，經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合PMCP技術(shù)將得到更進一步的推廣與應(yīng)用。由于其治療腰椎單節(jié)段伴有神經(jīng)根癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移瘤對術(shù)者穿刺及鏡下操作技巧要求甚高且術(shù)前需行介入栓塞術(shù)等特點，該技術(shù)可能學(xué)習(xí)曲線相對會更長。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合PMCP技術(shù)治療腰椎單節(jié)段伴有神經(jīng)根癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移瘤相對安全，療效顯著，可作為臨床治療的一種較好的選擇方式。由于本組病例樣本量小、隨訪時間不長，遠期臨床療效還有待進一步證實。