王方平，劉紀(jì)炎，嚴(yán)富國，石余，丁杭良

（浙江省新昌縣人民醫(yī)院 微創(chuàng)中心，浙江 新昌 312500）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）指的是由胃內(nèi)容物反流到食管、口腔、喉部和（或）肺并引起相應(yīng)癥狀及并發(fā)癥的一種疾病[1]。近年來，隨著人民生活水平和對該疾病認(rèn)知度的提高，其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢[2]。食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是一種解剖缺陷，根據(jù)食管胃交界部的位置和疝內(nèi)容物的不同，分為四型：滑動性疝（Ⅰ型）、食管旁疝（Ⅱ型）、混合型疝（Ⅲ型）、復(fù)雜型疝（Ⅳ型），疝內(nèi)容物還包括除胃之外的其他腹腔內(nèi)器官[3]。GERD合并HH嚴(yán)重影響人民的身體健康和生活質(zhì)量，筆者分析了56例采用腹腔鏡胃底折疊術(shù)聯(lián)合HH修補(bǔ)術(shù)治療GERD合并HH的臨床資料，以探討該術(shù)式治療在基層醫(yī)院開展的安全性和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年1月－2018年1月收治的GERD合并HH患者56例。其中，男30例，女26例，年齡49～72歲，平均（58.2±3.6）歲；其中HHⅠ型28例（50.0%），Ⅱ型18例（32.1%），Ⅲ型7例（12.5%），Ⅳ型3例（5.4%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀結(jié)合GERD-Q量表評分、PPI試驗、電子胃鏡、食管24 h pH值及食管阻抗-pH值監(jiān)測等，明確診斷為GERD伴有HH；②經(jīng)內(nèi)科6個月以上藥物治療或經(jīng)過射頻或電刺激治療無效以及效果欠佳的患者；③出現(xiàn)并發(fā)癥，如：糜爛性食管炎、慢性食管潰瘍、食管狹窄和Barrett食管等；④食管外癥狀如反流性哮喘、反流性咳嗽、反流性肺炎、反流性睡眠障礙和胸痛咽痛等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者；⑤不愿長期藥物治療、有腹腔鏡手術(shù)治療意愿的患者；⑥可耐受全身麻醉，無心、肝、肺、腎和腦等臟器重大疾病者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前常規(guī)行高分辨率食管測壓檢查，術(shù)前24 h無渣流質(zhì)飲食，均采用氣管插管全身麻醉，由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)剖腹?；颊呷⊙雠P位，頭高腳低，雙手臂固定于身體兩側(cè)，雙腿分開約30°并固定于平底拼接腿板上。于臍部置入10 mm Trocar并建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，置入腹腔鏡；主操作10 mm孔位于左鎖骨中線肋緣下3.0 cm處，放入超聲刀等主要操作器械；第1個5 mm孔位于右鎖骨中線肋緣下，為主刀的次操作孔，放入抓鉗或分離鉗；第2個5 mm孔位于劍突下，放入Nissen肝臟拉鉤托開肝臟，暴露食管裂孔位置；第3個5 mm孔位于左腋前線肋緣下，放入無損傷抓鉗等助手所用器械；首先將HH內(nèi)容物復(fù)位，用超聲刀逐段離斷胃底與脾之間的網(wǎng)膜組織及胃短血管，游離切斷胃膈和食管膈韌帶，暴露左膈肌腳，用超聲刀離斷胃小彎側(cè)網(wǎng)膜組織，游離右側(cè)膈肌腳和食管前面腹膜；游離出食管長度≥5.0 cm，以制造食管后方間隙。用2-0 Prolene線間斷縫合兩側(cè)膈肌腳縮小食管裂孔，若裂孔直徑大于5.0 cm，使用HH生物補(bǔ)片（美國庫克公司）修補(bǔ)。將胃底經(jīng)食管后方拉至食管前方，與食管左側(cè)的胃壁縫合（用2-0 Prolene線間斷縫合2或3針，寬約1.5～2.0 cm，至少要有2針縫于食管肌層），形成360°的短松式折疊（Nissen胃底折疊術(shù)），無張力包繞食管下段全周。檢查無副損傷及活動性出血，于賁門右側(cè)放置引流管一根接負(fù)壓球，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

手術(shù)結(jié)束后即拔除胃管，術(shù)后第1天進(jìn)食流質(zhì)，持續(xù)2或3 d，再進(jìn)食半流質(zhì)1或2 d，術(shù)后第2天拔除腹腔引流管、3～5 d出院，術(shù)后繼續(xù)服用質(zhì)子泵抑制劑至少6～8周。禁忌暴飲暴食、辛辣或酸性食物、高脂飲食、巧克力、咖啡及煙酒等。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后3個月內(nèi)每月隨訪1次，術(shù)后3～12個月每季度隨訪1次，第2年開始半年隨訪1次。術(shù)后1、2、3、6和12個月隨訪燒心和反流、反流性（哮喘、咳嗽、肺炎、睡眠障礙和胸痛）等癥狀是否消失或減輕。術(shù)后半年復(fù)查GERD-Q量表評分、食管24 h pH值及食管阻抗-pH值監(jiān)測、高分辨率食管測壓和電子胃鏡等，并根據(jù)1999年中國反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）內(nèi)鏡診斷分級標(biāo)準(zhǔn)[4]，判斷臨床療效。術(shù)后1年復(fù)查上消化道X線鋇餐明確有無HH復(fù)發(fā)及消化道梗阻。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)剖腹，手術(shù)時間56～180 min、平均（68.4±3.6）min，術(shù)中出血量30～200 ml，平均（40.3±5.6）ml，術(shù)后6例出現(xiàn)進(jìn)食哽咽感；4例出現(xiàn)胃腸脹氣綜合征；無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。所有患者術(shù)后密切隨訪6～24個月；術(shù)后半年GERD-Q量表評分和De Meester評分較術(shù)前均明顯降低（均P＜0.05），食管下括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）靜息壓較術(shù)前明顯升高（P＜0.05）。見附表。

2.2 患者術(shù)后復(fù)查情況

復(fù)查電子胃鏡，根據(jù)1999年中國RE內(nèi)鏡診斷分級標(biāo)準(zhǔn)：46例正常（82.1%）、8例好轉(zhuǎn)（14.3%）、2例未愈（3.6%）。術(shù)后隨訪1或2年，48例患者臨床癥狀完全消失、6例癥狀明顯減輕、2例無效；上消化道X線鋇餐檢查無HH復(fù)發(fā)及消化道梗阻。

附表 患者術(shù)前及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 （n =56，±s）Attached table Comparison of preoperative and postoperative indicators with patients （n =56，±s）

附表 患者術(shù)前及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 （n =56，±s）Attached table Comparison of preoperative and postoperative indicators with patients （n =56，±s）

時間 GERD-Q量表評分 De Meester評分 LES靜息壓/mmHg術(shù)前 12.2±1.7 53.7±12.7 7.0±0.8術(shù)后半年 6.7±1.8 11.4±4.8 19.1±3.0 t值 20.74 30.72 -28.89 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

GERD是一種食管功能障礙性疾病[5]，在很多地區(qū)都有較高的患病率，但流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定地區(qū)差異性，北美地區(qū)約為18.1%～27.8%，歐洲約8.8%～25.9%，亞洲約6.0%～10.0%[6]。

GERD有著復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)，最常見的典型癥狀是燒心和反流[7]，這一觀點(diǎn)已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可。但部分GERD患者并無燒心和反流，表現(xiàn)出一些常見的不典型癥狀如上腹部燒灼感、上腹痛、胸痛和噯氣等。還有一些患者伴隨食管外癥狀如慢性咳嗽、哮喘、喉炎和牙蝕癥等。2006年蒙特利爾共識[8]明確提出：食管外癥狀與GERD存在某種關(guān)聯(lián)，但GERD并不一定是唯一的因素。所以，GERD伴隨食管外癥狀被視為涉及多個學(xué)科的綜合征，這給醫(yī)生的診斷提出了相當(dāng)大的挑戰(zhàn)。

GERD的診斷主要根據(jù)臨床癥狀結(jié)合GERD-Q量表評分、PPI試驗、電子胃鏡、食管24 h pH值及食管阻抗-pH值監(jiān)測等來綜合判斷。GERD-Q量表評分是一種患者主觀癥狀的記分，主要評估患者過去1周內(nèi)燒心、反流、上腹痛和惡心癥狀發(fā)作的頻率，以及對睡眠影響和需要服用藥物的天數(shù)；可作為初步篩查和輔助診斷。PPI試驗簡單易行，也可作為GERD的初步診斷；我國2014年GERD專家共識[7]提出：對擬診或疑有反流相關(guān)食管外癥狀的患者，尤其是上消化道內(nèi)鏡檢查陰性者，可采取PPI診斷性治療；對于具有反流癥狀的初診患者建議行消化內(nèi)鏡檢查，有助于明確有無食管炎癥、HH和胃食管腫瘤等。食管24 h pH值及食管阻抗-pH值監(jiān)測可以明確患者有無酸反流、反流的程度以及反流與癥狀發(fā)生的關(guān)系，可以為診斷GERD提供客觀依據(jù)。

GERD的治療方法主要包括：改變生活方式、藥物治療、內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)。以往認(rèn)為，GERD是一種內(nèi)科疾病，多采用前兩種治療方法。隨著研究的深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，有非常多的GERD患者同時存在不同大小的HH或食管裂孔功能不全[9]。從外科角度來看，GERD除了是一個功能性疾病外，更是一種解剖性疾病，本研究也有同樣發(fā)現(xiàn)。GERD發(fā)生的最主要機(jī)制是胃食管結(jié)合部抗反流屏障功能的減弱，這一點(diǎn)已達(dá)成共識。所以，修復(fù)受損的抗反流屏障功能是治愈GERD的根本方法[10]。目前最有效的方法是腹腔鏡胃底折疊術(shù)，如果同時存在HH，還要進(jìn)行HH修補(bǔ)術(shù)[11]。本研究中的所有患者都存在HH，均同時行HH修補(bǔ)術(shù)，并予以生物補(bǔ)片縫合固定加強(qiáng)修補(bǔ)，取得滿意療效，術(shù)后1或2年上消化道X線鋇餐檢查無HH復(fù)發(fā)及消化道梗阻。

1991年，DALLEMAGNE等[12]開展了世界上第1例腹腔鏡下Nissen胃底折疊術(shù)治療GERD，獲得成功。近20余年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡下胃底折疊術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)得以廣泛開展。本研究中，所有患者術(shù)后當(dāng)天即可下床適當(dāng)活動，術(shù)后3～5 d可出院，恢復(fù)很快。術(shù)后6例患者出現(xiàn)進(jìn)食哽咽感，分析可能是本院開展該術(shù)式的早期，經(jīng)驗不足，胃底折疊過緊引起的，所以建議做短松式的折疊。術(shù)后4例患者出現(xiàn)胃腸脹氣綜合征，予以飲食指導(dǎo)和調(diào)節(jié)以及藥物對癥治療1～3個月后癥狀緩解。無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。術(shù)后1～3個月隨訪，多數(shù)患者主訴臨床癥狀較術(shù)前明顯緩解，生活質(zhì)量明顯改善，臨床效果滿意。術(shù)后隨訪6個月，大部分患者已無需繼續(xù)服用PPI藥物，GERD-Q量表評分和De Meester評分較術(shù)前均明顯降低、LES靜息壓較術(shù)前明星升高；復(fù)查電子胃鏡提示46例正常、8例好轉(zhuǎn)、2例未愈；這也為良好的手術(shù)效果提供了客觀依據(jù)。術(shù)后隨訪1或2年，48例患者臨床癥狀完全消失，6例癥狀明顯減輕，2例無效。2例患者無效，24 h食管阻抗-pH值監(jiān)測提示仍存在持續(xù)的酸反流，可能與患者服藥的依從性較差、食管黏膜完整性持續(xù)被破壞以及食管對反流物的敏感性太高等有關(guān)。

綜上所述，在基層醫(yī)院，如有嫻熟的腹腔鏡外科技術(shù)，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，采用腹腔鏡胃底折疊術(shù)聯(lián)合HH修補(bǔ)術(shù)治療GERD合并HH是安全的，近期療效確切，但遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步隨訪觀察。