黃鉦燾，曾鵬飛，梅永，王俊，賈繼虎，冷凱，陳煒

[遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院） 肝膽外科，貴州 遵義 563000]

膽道出血是一種罕見的上消化道出血[1]。在過去，膽道出血的主要原因是意外損傷，其次是膽囊結(jié)石、膽道感染、血管病變及腫瘤等[2]。隨著時(shí)間的推移及近年來各種膽胰疾病微創(chuàng)治療方法的發(fā)展，目前膽道出血最主要的原因是醫(yī)源性介入治療，約占總體發(fā)病率的三分之二，最常見的是肝臟活檢和經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術(shù)[3]。內(nèi)鏡介入引導(dǎo)膽道造影或支架植入也可導(dǎo)致即時(shí)或延遲性膽道出血[4]。隨著內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的不斷發(fā)展與完善，已成為膽胰系統(tǒng)疾病主要的微創(chuàng)治療技術(shù)。但ERCP操作復(fù)雜且技術(shù)性強(qiáng)，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥均難以避免，如膽道出血、消化道穿孔及胰腺炎等并發(fā)癥[5]。ERCP術(shù)后膽道出血是較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]。目前，臨床上對ERCP術(shù)后膽道出血的客觀危險(xiǎn)因素報(bào)道極少，筆者收集義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院行治療性ERCP患者的臨床資料，對其發(fā)生膽道出血的相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年3月－2018年3月我院收治的285例行治療性ERCP患者的臨床資料，所有患者均符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。膽道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛、嘔血和黑便；查體：血壓下降，面色蒼白，血常規(guī)示血紅蛋白（hemoglobin，Hb）下降≥20 g/L以上；最終主要依靠內(nèi)鏡直視下確診出血部位。鑒別膽道出血和十二指腸乳頭出血最主要的依據(jù)是：①鼻膽管見血性或淡血性引流液；②十二指腸鏡檢查直視下明確十二指腸乳頭處無活動(dòng)性出血點(diǎn)，出血點(diǎn)位于乳頭上方的膽管壁。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生膽道出血，分為：出血組23例，非出血組262例。研究項(xiàng)目通過我院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行治療性ERCP且明確診斷術(shù)后膽道出血者；②病歷資料完整，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并血小板功能及數(shù)目異常，凝血功能障礙患者；②十二指腸乳頭出血患者；③術(shù)前血壓不平穩(wěn)者；④既往嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者。285例行ERCP患者中共23例出現(xiàn)術(shù)后膽道出血，發(fā)生率為8.07%。兩組患者年齡、性別、插管時(shí)間、困難插管、乳頭剖開比例、內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）的長度和術(shù)中出血等情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者具有可比性。見表1。

表1 兩組患者客觀臨床資料的比較Table 1 Comparison of objective clinical data between the two groups

1.2 研究方法及指標(biāo)

收集兩組患者一般資料、原發(fā)疾病特點(diǎn)及合并癥等。探討ERCP術(shù)后患者并發(fā)膽道出血的客觀危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料兩兩比較選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料兩兩比較選用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組原發(fā)疾病比較

出血組患者膽總管結(jié)石、急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎所占比例與非出血組無明顯差別，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出血組膽管癌、壺腹部癌及胰頭癌所占比例明顯高于非出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

2.2 兩組合并癥比較

出血組患者合并高血壓、高脂血癥及糖尿病發(fā)生率與非出血組的比較無明顯差異（P＞0.05）。出血組患者合并膽道感染及十二指腸乳頭憩室發(fā)生率明顯高于非出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組危險(xiǎn)因素亞組分析

出血組結(jié)石數(shù)目與非出血組相比無明顯差異（P＞0.05）；出血組結(jié)石直徑≥2 cm、結(jié)石嵌頓所占比例明顯高于非出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出血組術(shù)后血壓異常升高發(fā)生率有升高趨勢，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出血組十二指腸乳頭憩室數(shù)目、大小與非出血組無明顯差異（P＞0.05）；出血組十二指腸乳頭內(nèi)憩室比例高于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組原發(fā)疾病比較 例（%）Table 2 Comparison of primary disease between the two groups n（%）

表3 兩組合并癥比較 例（%）Table 3 Comparison of complications between the two groups n（%）

表4 兩組患者危險(xiǎn)因素亞組分析 例（%）Table 4 Subgroup analysis of risk factors between the two groups n（%）

3 討論

近年來，我國膽胰疾病數(shù)目逐年增加。傳統(tǒng)手術(shù)治療以開腹治療為主，但術(shù)后創(chuàng)傷大，醫(yī)療費(fèi)用高，給患者帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的逐年發(fā)展腹腔鏡手術(shù)及ERCP已成為膽胰疾病治療的主流方式[8]。而ERCP在膽胰管梗阻性疾病中的作用尤為突出，可以實(shí)際解決諸多問題，使患者達(dá)到快速康復(fù)的目的。但ERCP操作難度高，術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，而膽道出血尤為常見[9]。本研究顯示，285例行ERCP患者中共23例出現(xiàn)術(shù)后膽道出血，發(fā)生率為8.07%。目前對于ERCP術(shù)后膽道出血，經(jīng)保守治療無效者，大多為首選急診內(nèi)鏡止血[7]。筆者前期研究結(jié)果表明，ERCP術(shù)后十二指腸乳頭出血經(jīng)急診內(nèi)鏡止血成功率高達(dá)90.00%以上[10]。針對內(nèi)鏡止血無效者，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）介入治療應(yīng)作為首選方案，必要時(shí)應(yīng)選擇外科手術(shù)達(dá)到成功止血的目的[11]。

本研究表明，出血組患者膽管癌、壺腹部癌及胰頭癌發(fā)病率較非出血組明顯升高，提示膽胰惡性腫瘤可能是ERCP術(shù)后發(fā)生膽道出血的危險(xiǎn)因素?？紤]其主要原因可能為腫瘤組織過度增殖導(dǎo)致大量新生血管形成，而術(shù)中易損傷新生血管，進(jìn)而增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，有研究證實(shí)，膽胰腫瘤多合并肝功能異常，而術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷可加重肝臟損傷，進(jìn)而引起凝血功能異常，增加術(shù)后出血可能[10]。故此，對膽胰惡性腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)保肝治療，同時(shí)術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用止血藥物，達(dá)到降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的目的。出血組膽道感染發(fā)生率明顯高于非出血組，提示膽道感染是ERCP術(shù)后發(fā)生膽道出血的另一危險(xiǎn)因素?？紤]到膽道感染患者，其局部水腫可能明顯增加術(shù)中出血，故而ERCP多選用電凝，使創(chuàng)面結(jié)痂，達(dá)到止血的目的。但是，隨著膽道梗阻解除，局部水腫消退，可能出現(xiàn)結(jié)痂脫落，反而會增加術(shù)后出血的可能。針對上述患者，必要時(shí)可采用鈦夾聯(lián)合電凝止血，其止血效果更為徹底；同時(shí)，據(jù)術(shù)中情況判斷，若考慮術(shù)后出血可能性較大，且出血部位使用鈦夾止血難度極大者，可采用覆膜支架置入，輔助壓迫止血。本研究團(tuán)隊(duì)已針對部分患者采用覆膜支架預(yù)防術(shù)后出血，效果良好。出血組患者膽總管結(jié)石直徑≥2 cm及結(jié)石嵌頓可增加術(shù)后膽道出血風(fēng)險(xiǎn)?？紤]其主要原因，一方面是結(jié)石的壓迫導(dǎo)致膽管黏膜的損傷及周圍組織炎癥性病變，腐蝕血管，結(jié)石取出后病變的組織血管可能繼發(fā)術(shù)后出血[7]；另一方面是結(jié)石嵌頓或較大者需擴(kuò)大EST切口及應(yīng)用球囊擴(kuò)張，并且反復(fù)多次取石，可增加術(shù)區(qū)血管網(wǎng)的破壞及撕裂，增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。此外，反復(fù)操作還可能形成局部動(dòng)脈的損傷而形成假性動(dòng)脈瘤[12]，從而增加術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。故對此類患者應(yīng)操作輕柔，避免過度延長切口，減少術(shù)中損傷，以降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，對于較大結(jié)石或嚴(yán)重嵌頓者，應(yīng)選擇腹腔鏡手術(shù)，甚至開腹手術(shù)治療，避免過度追求內(nèi)鏡微創(chuàng)治療[13]。危險(xiǎn)因素亞組分析顯示，出血組十二指腸乳頭內(nèi)憩室發(fā)病率明顯高于非出血組，考慮憩室內(nèi)十二指腸乳頭可影響插管視野，而術(shù)中盲目插管，不但增加插管時(shí)間，同時(shí)也增加了十二指腸乳頭及膽管下段機(jī)械性損傷[14-15]，進(jìn)而增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。對此類患者，術(shù)中應(yīng)選擇合適體位，并通過牽拉改變十二指腸乳頭方向，同時(shí)改用直視胃鏡下插管或十二指腸鏡直接插入憩室內(nèi)再進(jìn)一步插管，以提高插管成功率，縮短插管時(shí)間，減少局部組織損傷，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對于上述危險(xiǎn)因素應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)；對于較大結(jié)石及嵌頓者，應(yīng)選擇合理的手術(shù)方式進(jìn)行治療。