彭濤

1山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原 030013

原發(fā)性支氣管肺癌，簡(jiǎn)稱肺癌，為當(dāng)前世界各地最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，居惡性腫瘤死因的第一位[1]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中雖無(wú)肺癌的名稱，但類似肺癌證候的記載不少?！峨y經(jīng)·論五積》曰：“肺氣之名息賁，在右脅下，覆大如杯，久不已，令人灑淅寒熱喘咳，發(fā)肺癰?！薄秲?nèi)經(jīng)》：“肺咳之狀，咳而喘息，甚則唾血……而面浮氣逆也”，“肺積曰息奔……久不愈，令人灑灑寒熱，有咳，脫形，脈少數(shù)疾”。其上所述咳嗽、氣喘、胸悶、發(fā)熱、消瘦、乏力、胸背肩項(xiàng)疼痛不適、咳血等癥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺癌極其相似。在《金匱要略》中，有許多方劑可以用于肺癌的治療，比如：澤漆湯、十棗湯、射干麻黃湯、皂莢丸、續(xù)命湯、已椒藶黃湯、牡蠣澤瀉散等，但其中最基礎(chǔ)和重要的方劑是澤漆湯。筆者主要學(xué)習(xí)吳雄志教授使用澤漆湯治療肺癌的理論和醫(yī)案，結(jié)合自己臨床使用的經(jīng)驗(yàn)，將用藥思路總結(jié)如下：

一、方藥解析

澤漆湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》，原文為：“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之；脈沉者，澤漆湯主之?！彼幬锝M成：“半夏半升，紫參五兩，澤漆三斤（以東流水五斗，煮取一斗五升），生姜五兩，白前五兩，甘草、黃芩、人參、桂枝各三兩。用法：“上九味，?咀，內(nèi)澤漆汁中，煮取五升，溫服五合，至夜盡。”

“咳而脈沉”，即張仲景給出的澤漆湯獨(dú)證?？仁欠闻K疾病主要癥狀，脈沉當(dāng)為右寸脈沉，因右寸脈主肺?！督饏T要略》曰：“諸積大法，脈來(lái)細(xì)附伏骨者乃積也。寸口積在胸中……”由此可見(jiàn)，脈浮和脈沉可以用于初步推測(cè)肺部疾病是氣化病，還是形質(zhì)病。比如，慢性支氣管肺炎急性發(fā)作就是氣化病，可以使用厚樸麻黃湯治療；肺癌、肺結(jié)核等疾病導(dǎo)致的胸腔積液為形質(zhì)病，是澤漆湯治療的范疇。

澤漆湯在配伍組成上， 也可以分為氣化病用藥和形質(zhì)病用藥。半夏，白前，甘草，黃芩，人參，桂枝為調(diào)整氣化的用藥，為少陽(yáng)病經(jīng)腑主方小柴胡湯化裁而來(lái)。小柴胡湯去柴胡、大棗，加桂枝、白前而成。小柴胡湯減去治療少陽(yáng)經(jīng)證的柴胡，加入溫補(bǔ)少陰心經(jīng)的桂枝，在加上降氣消痰的白前，去滋膩易生痰的大棗而成。如肺癌兼有發(fā)熱，柴胡仍可用之；如兼有血虛，大棗不去。

澤漆、石見(jiàn)穿為仲景治療肺癌的專藥。澤漆，俗稱五朵云，貓眼草，為大戟科植物澤漆的全草，生于山溝、路旁、荒野及濕地。我國(guó)除西藏外，各地均有分布。味辛、苦、性微寒、有小毒，有行水消腫，化痰止咳，解毒殺蟲(chóng)之功?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，澤漆不僅有鎮(zhèn)咳祛痰作用，而且有抗癌作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，采用澤漆中性皂甙注射液治療食道癌，治療后多數(shù)患者進(jìn)食情況明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)溶血現(xiàn)象和肝腎損害，血象亦無(wú)異常改變。也有用澤漆治療淋巴肉瘤和宮頸癌的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。至于澤漆的毒性，《本草匯言》曰：“澤漆，主治功用，與大戟同，較之大戟，澤漆稍和緩，而不甚傷元?dú)庖?。然性亦喜走泄，如胃虛人亦宜少用?！薄吨兴幋筠o典》也認(rèn)為澤漆是利水的名藥，功效很象大戟，但澤漆的莖葉煮熟之后便沒(méi)有毒，因此更宜推廣利用?！冬F(xiàn)代中藥學(xué)大辭典》認(rèn)為澤漆毒性較小，小鼠灌胃125g/kg亦未致死。張仲景使用澤漆的量極大，是桂枝常用劑量的16倍（澤漆3斤：桂枝3兩）。用法上是澤漆先煎取汁，再煎諸藥，可見(jiàn)用量之大。因澤漆量大易引起患者嘔吐，仲景用生姜五兩止嘔和胃[2]。紫參，又名石見(jiàn)穿、小丹參，功效清熱利濕、活血化瘀、散結(jié)消腫，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)石見(jiàn)穿可用于治療多種腫瘤（肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、直腸癌等）[3]。仲景用紫參五兩來(lái)協(xié)同澤漆抗癌。筆者在臨床應(yīng)用中也觀察到，大劑量使用石見(jiàn)穿（30-60克）對(duì)一些癌痛的患者有顯著療效?！侗静菥V目》言本品“主骨痛，大風(fēng)，癰腫”，也說(shuō)明本品有一定的止痛作用。

二、合方加減

澤漆湯為少陽(yáng)病類方，然而肺癌一病非僅見(jiàn)于少陽(yáng)病，六經(jīng)皆可產(chǎn)生氣化的異常。其中，因肺為手太陰肺經(jīng)所屬，在六經(jīng)屬于太陰范疇，所以肺癌?？梢?jiàn)到太陰氣化的失常，進(jìn)而累及少陰，厥陰。臨床使用澤漆湯時(shí)，需要“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之?！?/p>

兼見(jiàn)太陰，如氣虛血瘀者，合《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的十全育真湯，此方主治“虛勞證，癥見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)，形體羸瘦，飲食不壯筋力，或自汗，或咳逆，或喘促，或寒熱不時(shí)，或多夢(mèng)紛紜，精氣不固，脈見(jiàn)弦數(shù)細(xì)微等?！逼浞剿幱梢芭_(tái)參四錢(qián)、生黃芪四錢(qián)、生山藥四錢(qián)、知母四錢(qián)、玄參四錢(qián)、生龍骨四錢(qián)、生牡蠣四錢(qián)、丹參二錢(qián)、三棱錢(qián)半、莪術(shù)錢(qián)半組成。如夾寒飲者，合苓甘五味姜辛湯，溫化痰飲，累及少陰者，加蜂房、艾葉，參見(jiàn)吳門(mén)驗(yàn)方“寒咳方”。肺癌出現(xiàn)痙攣性咳嗽，為風(fēng)動(dòng)之象，辨為厥陰受累，加川椒多有良效。如寒濕為主，合理中湯，累及少陰加附子、肉桂，此少陰太陰同治。因“少陰之上，熱氣治之，中見(jiàn)太陽(yáng)”，患者如見(jiàn)惡風(fēng)寒易感冒者，常合麻黃附子甘草湯。

肺癌出現(xiàn)并發(fā)癥，胸水者合已椒藶黃湯，此六經(jīng)標(biāo)本法中“太陰之上，濕氣治之，中見(jiàn)陽(yáng)明”，通陽(yáng)明瀉胸水；心包轉(zhuǎn)移者合桂枝甘草湯，重用桂枝通心陽(yáng)，有心包積液者可加專藥卷柏；腦轉(zhuǎn)移者仍從少陽(yáng)治，合侯氏黑散，重用菊花，加天南星、天葵子、土茯苓等藥治之；胸膜疼痛者，合膈下逐瘀湯；悶痛欲死者，控涎丹有效；咯血者，合黃昏湯，即合歡皮一味，主治“肺癰，咳有微熱，煩滿，胸心甲錯(cuò)”，對(duì)肺癌咯血也有效[4]；骨轉(zhuǎn)移者，加骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、炒杜仲、燙狗脊、土鱉蟲(chóng)、桃仁等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，活血定痛[5]。

三、專病專藥

吳雄志教授治療肺癌的處方中，常加入商陸、石上柏、蜈蚣、貓爪草等專藥，以加強(qiáng)處方抗癌的作用。

商陸，俗稱土人參或土高麗參，其根與人參相似，能長(zhǎng)成人形，因其性屬陰，個(gè)頭更大。《本經(jīng)》：“味辛平。主水脹，疝瘕，痹；熨除癰腫，殺鬼精物?！鄙剃懹星鍩峤舛?，消痰利水的功效，《傷寒論》中牡蠣澤瀉散用之治療“大病瘥后，從腰以下有水氣者?！睆娜☆惐认蠼嵌葋?lái)說(shuō)，人參根形似人而無(wú)毒，可補(bǔ)人之元?dú)?；商陸根形似人而有毒，故有“殺鬼精物”之效，可以用治腫瘤。吳雄志教授在惡性腫瘤的治療中，廣泛使用商陸，療效確切。

石上柏，又稱過(guò)路蜈蚣，生于林下濕地、溪邊或石上，當(dāng)以生長(zhǎng)在石上者為良?！度珖?guó)中草藥匯編》言：“清熱解毒，抗癌，止血。用于癌癥，肺炎，急性扁桃體炎，眼結(jié)膜炎，乳腺炎?！薄吨T病源候論》說(shuō)：“石癰，……其腫結(jié)堅(jiān)實(shí)，堅(jiān)牢有根，核皮相親，不甚熱，微痛，……硬如石，故謂之石癰。”此石癰即發(fā)生于體表的惡性腫瘤。從取類比象角度來(lái)說(shuō)，石上柏、石見(jiàn)穿、石花等這類藥物，能生于石上，故有消石之功，可用于惡性腫瘤的治療。

蜈蚣，《本經(jīng)》言：“味辛溫。主鬼注蠱毒，啖諸蛇蟲(chóng)魚(yú)毒，殺鬼物老精，溫虐，去三蟲(chóng)?！逼溆邢L(fēng)止痙，解毒散結(jié)，通絡(luò)止痛之效，因其能“主鬼注蠱毒......殺鬼物老精”，在吳門(mén)驗(yàn)方“癆咳湯”中，用本藥治療肺結(jié)核，也可用于惡性腫瘤的治療。

貓爪草，《全國(guó)中草藥匯編》言：“辛、苦，平。有小毒。解毒，散結(jié)。用于肺結(jié)核，淋巴結(jié)結(jié)核，淋巴結(jié)炎，咽喉炎?！币蜇堊Σ菪嗡曝堊?，有小毒，也有抗腫瘤作用，多用于腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療。

四、驗(yàn)案舉隅

患者張某，女，65歲。于2017年1月5日于醫(yī)院體檢，行胸部CT示：右肺下葉占位，右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，未做特殊處理。2017年12月21日復(fù)查CT示：右肺下葉結(jié)節(jié)，病灶增多，右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)。2018年1月行胸腔鏡下右肺中下葉切除術(shù)。術(shù)后病理示：右肺下葉：浸潤(rùn)性腺癌，腺泡為主型，腫物范圍4*2cm，未見(jiàn)明確脈管及神經(jīng)組織受侵；支氣管殘端：未見(jiàn)癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌：中葉氣管旁0/1，第2，4組2/3，第10組1/1。

患者經(jīng)過(guò)手術(shù)及2個(gè)療程的化療之后，自覺(jué)體力不支，甚至說(shuō)話稍多就感呼吸困難，無(wú)法進(jìn)行下一階段的化療。轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治，2018年3月17日就診于我科門(mén)診，刻下癥見(jiàn)：怕冷甚，背心涼，氣緊，略干咳，胃寒，食不下，疲乏無(wú)力，精神差，易煩躁，右手掌中間有一塊明顯黑斑，大小便尚可，舌淡苔薄白，脈弦，右寸滑緊滯。

處方：

附子15g 桂枝15g 黨參30g 生白術(shù)30g干姜15g 甘草10g 姜半夏10g 澤漆30g石見(jiàn)穿30g 貓爪草30g 蜈蚣2條 浙貝母15g黃芩15g 麥冬30g 當(dāng)歸15g 五味子15g 百合30g 百部15g 生姜6片 大棗6枚14劑，水煎服

患者服藥至今已8月余，治療方基本以上方（桂附理中湯合澤漆湯）隨證加減化裁，先后加入醋商陸、石上柏、麻黃、白芥子、熟地等藥物。現(xiàn)患者自覺(jué)已無(wú)明顯不適，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，手指甲已由原來(lái)的粗糙不平變得紅潤(rùn)飽滿，右手掌黑斑漸退，現(xiàn)變?yōu)闇\紅斑。

按：《傷寒論》所確立的六經(jīng)辨證體系包括手足六經(jīng)。此患者病位在手太陰肺經(jīng)，因手太陰肺與足太陰脾同屬于太陰，而患者此時(shí)表現(xiàn)出胃寒、食不下，又是足太陰脾的虛寒之象。以理中湯溫中健脾，散太陰之寒，同時(shí)寓培土生金之意。

患者怕冷、背心涼，此為少陰心腎陽(yáng)虛之象。太陰肺包裹少陰心，心陽(yáng)源于腎陽(yáng)，故入附子、桂枝使得心腎之陽(yáng)大振。溫心中之陽(yáng)有助于驅(qū)散肺中陰霾，正所謂“陽(yáng)化氣，陰成形”。

此二者為辨證。

“痞堅(jiān)之下，必有伏陽(yáng)”，單純使用溫陽(yáng)藥易致腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，所以需攻補(bǔ)兼施，用澤漆湯。方中澤漆、石見(jiàn)穿為肺癌的專藥。再加蜈蚣攻散肺中聚集之邪毒；醋商陸、貓爪草、半夏、浙貝母皆有化痰散結(jié)之效，商陸、貓爪草又能解毒，浙貝母又能清金平木；黃芩清肺金之火，制少陽(yáng)之用，當(dāng)歸潤(rùn)肝木之燥，養(yǎng)少陽(yáng)之體；麥冬、百合潤(rùn)肺，五味子斂耗散之肺氣。此為辨病。

該患者能取效是辨病與辨證相結(jié)合的結(jié)果。