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        基于傷寒六經(jīng)辨證之三陰病辨治潰瘍性結(jié)腸炎理論探討

        2018-12-01 03:18:56徐曉
        Classical Chinese Medicine Research 2018年1期
        關(guān)鍵詞:厥陰太陰少陰

        徐曉

        1南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,江蘇 南京 210029

        1.《傷寒論》的辨證原則

        《傷寒論》是我國第一部理法方藥具備的醫(yī)學(xué)典籍,雖名“傷寒”,諸多雜病夾雜其間,《傷寒論》首創(chuàng)六經(jīng)辨證與八綱辨證相結(jié)合的辨證體系,揭示了具體分析的辨證方法。六經(jīng)和八綱辨證都是對疾病共性的概括,六經(jīng)辨病之所在,八綱辨病之性質(zhì),二者相輔相成,相得益彰[1]。

        1.1 六經(jīng)辨證

        《傷寒論》六經(jīng)篇目中“之為病”條文,也就是常言之“六經(jīng)提綱證”,乃六經(jīng)病之眼目。六經(jīng)病實際上就是六經(jīng)所屬臟腑經(jīng)絡(luò)病理反應(yīng)的癥候群,辨明病在何經(jīng),即可明確主治方向。正因為六經(jīng)病是對人體整體病理反應(yīng)的概括,所以不論外感還是雜病,都離不開六經(jīng),故六經(jīng)辨證具有普適性。俞根初說:“以六經(jīng)鈐百病,為確定之總決?!焙涡闵秸f:“《傷寒論》之六經(jīng),為百病之六經(jīng),非傷寒所獨(dú)也?!盵1]此明言,六經(jīng)辨證絕不僅限于狹義傷寒。

        1.2 八綱辨證

        《傷寒論》中并未明言“八綱”,但“八綱辯證”滲透于傷寒論的整個辨證過程中,陶節(jié)庵在《傷寒全生集》強(qiáng)調(diào):“夫傷寒三百九十七法,無出于表里虛實陰陽冷熱八者而已,若能明此八者,則三百九十七法,可得一定于胸中?!泵鞅姘司V是傷寒論辨證的主要內(nèi)容,六經(jīng)八綱密切結(jié)合,不可偏廢。

        2.《傷寒論》之三陰病[5]

        《素問·陰陽離合論》[2]云:“帝曰:愿聞三陰三陽之離合也……三陰之離合也,太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞。三經(jīng)者,不得相失也,搏而勿沉,名曰一陰。陰陽,積傳為一周,氣里形表而為相成也。”[3]即言太陰為三陰之屏障,少陰為樞,厥陰為兩陰交盡?!秱摗吩疲骸皞?,三陽為盡,三陰當(dāng)受邪?!盵4]三陰病證,多為三陽病證失治誤治,或虛邪“直中”三陰而成,以五臟虛損為基礎(chǔ),病入三陰,機(jī)體陽氣不足,人體抗病能力衰退,進(jìn)而表現(xiàn)為陽虛內(nèi)寒證。太陰關(guān)乎肺脾,脾病為中陽虛損、脾失健運(yùn),可見“腹?jié)M而吐,食不下,自利”之脾胃虛寒證,肺病則可表現(xiàn)為外邪下陷大腸的挾熱下利;少陰病多數(shù)為心腎陽虛,陰寒內(nèi)盛,表現(xiàn)為全身性功能衰竭的虛寒證,也有心腎陰虛,虛火上炎的陰虛火旺表現(xiàn);厥陰處兩陰交盡之地,陰陽不和則見寒熱錯雜之證,陰陽交爭,陰盛則寒,陽盛則熱,癥狀表現(xiàn)各有其特點(diǎn)。

        3.潰瘍性結(jié)腸炎( ulcerative colitis ,UC )

        潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因尚不清楚的直腸及結(jié)腸慢性彌漫性非特異性炎性疾病,主要病變組織為大腸黏膜及黏膜下層,臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、粘液膿血便、排便緊迫感及里急后重。UC 病程長,多呈發(fā)作與緩解交替的慢性病程,具有癌變風(fēng)險[6]。根據(jù)本病的癥狀表現(xiàn),此病屬中醫(yī)“泄瀉”、“腸癖”、“痢疾”、“滯下”、“腸風(fēng)”、“臟毒”等范疇[7]。

        3.1 UC的病因病機(jī)

        戴寶林認(rèn)為 UC多屬本虛標(biāo)實之象,以脾胃虛弱為發(fā)病之本,濕熱是致病之標(biāo),血瘀為局部病理損害。危北海等認(rèn)為本病多因初起外邪留滯于大腸,郁熱破血致病。其病變可涉及氣分與血分。初期多屬氣分,久病則在血分。焦君良等認(rèn)為本病是因局部毒邪壅滯,產(chǎn)生包括各種致病因素的毒邪以及病理產(chǎn)物的毒邪,阻礙氣機(jī),導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞,氣血凝滯。病延日久,必將毒瘀壅滯,進(jìn)而化瘀愈。并提出了“從癰論治”治療觀。俞宜年等認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎屬于“久瀉、腹痛”范疇,臨床多見氣血同病,多以腎陽虧虛為本,以肝郁、濕熱、血瘀等為標(biāo)[8]。

        3.2 UC與三陰病

        總結(jié)諸家之言,結(jié)合臨床實踐,概括UC病機(jī)是在先天稟賦不足,脾胃功能失健的基礎(chǔ)上感受濕熱之邪,其病位在大腸,與脾、腎、肝、肺密切相關(guān)[9],與傷寒之三陰病聯(lián)系密切。

        3.2.1 病涉肺脾者,治在太陰

        太陰總括肺脾二經(jīng),“肺合皮毛”,主表,太陽亦主一身之表,肺臟受邪首犯太陽之表;《中藏經(jīng)》云: “大腸者肺之腑也,為傳送之司號監(jiān)倉之官。肺病久不已,則傳入大腸,手陽明是其經(jīng)也?!狈魏洗竽c,肺病下利者定關(guān)乎陽明大腸,脾病則見于太陰病篇。

        在UC起病初期和緩解期,多以“泄瀉”為主。UC初起由于感受外邪,導(dǎo)致表氣失和,邪氣由太陽之表內(nèi)合于陽明大腸,發(fā)為泄瀉,表現(xiàn)為大便稀薄,次數(shù)增多,并見惡寒發(fā)熱、頭痛氣喘等表證。病機(jī)為表氣郁閉,里氣不和。《傷寒論》第32條:“太陽與陽明合病,必自下利,葛根湯主之?!?,詳述了解表和里的治瀉法則,宣暢肺氣,清肅之令行則大腸氣機(jī)亦通,正如《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》道: “大腸之所以傳導(dǎo)者,以其為肺之腑,肺氣下達(dá),故能傳導(dǎo)”;若誤下導(dǎo)致“喘而汗出”兼“利遂不止”,此類表證仍在,下利濕熱偏重者,則予“葛根芩連湯”解表清里。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實驗研究發(fā)現(xiàn)葛根、黃連、炙甘草的組合具有較好的重建和修復(fù)結(jié)腸組織黏膜及恢復(fù)結(jié)腸平滑肌功能的作用,具有較好的胃腸動力恢復(fù)及炎癥解除作用,并能降低大鼠結(jié)腸組織中的胃動素(MTL)和血管活性腸肽(VIP)[10]。印證了《儒門事親·卷二》所說: “設(shè)若飧泄不止,日夜無度,完谷下出,發(fā)汗可也?!狈麓?,喻嘉言用人參敗毒散治療外邪陷里之痢疾的治法,亦濫觴于《傷寒論》,疏散表邪,里滯亦除,后成“逆流挽舟”之佳話。

        在潰結(jié)緩解期,濕邪久蘊(yùn),脾虛濕盛為主要病機(jī)。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為腸粘膜的充血、水腫、糜爛和膿性分泌物,主要癥狀為反復(fù)發(fā)作的大便次數(shù)增多,糞質(zhì)稀薄,腹痛和里急后重,有時夾白凍、粘液。下利是太陰脾病的本證,脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)聚,脾不散精,谷氣不得布散四旁,“清氣在下,則生飧泄”,治以健脾、祛濕、止瀉的參苓白術(shù)散,此方出自《太平惠民和劑局方》,甘淡平和、益氣健脾之外,亦寓“利小便,實大便”滲利止瀉之意。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散可以降低大鼠腸組織中ROS、MPO、MDA含量并抑制TNF-α、IL-1β、IL-6的蛋白表達(dá)起到拮抗炎癥性腸病的作用;且能下調(diào)血漿D-乳酸、二胺氧化酶水平,降低腸黏膜通透性以對損傷的腸道黏膜屏障進(jìn)行修復(fù)和保護(hù)。[11]“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛?!闭`下后,“腹?jié)M時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之。”故腹痛偏重者,加芍藥、甘草或以桂枝加芍藥湯辨證以緩急止痛。

        3.2.2 病及肝臟者,治在厥陰

        厥陰為兩陰交盡,陰盡陽生之處,陰陽不和則引發(fā)厥熱勝復(fù)、寒熱錯雜;肝為剛臟,以陰、血為體,以肝氣肝陽為用,為陰中含陽之臟,氣血逆亂則為厥證。

        潰結(jié)活動期或急性發(fā)作期,腸鏡檢查見腸粘膜糜爛,彌漫性潰瘍形成,黏膜質(zhì)脆,觸之易出血;病理見大量中性粒細(xì)胞浸潤、隱窩膿腫。此為濕邪久蘊(yùn)而化熱,由氣入血,濕熱浸入厥陰血分,化火生風(fēng),風(fēng)火相煽,下迫腸道,腸道脂膜受損,導(dǎo)致腹瀉、腹痛、粘液膿血便,血色鮮紅;濕性晦濁、粘滯不爽,熱性急迫,濕熱合邪,阻滯氣機(jī)則兼里急后重、肛門灼熱;濕熱下入厥陰肝經(jīng)必有肛門墜重,熱盛傷津而兼有口渴口干,舌紅,苔黃膩等實熱證。此為熱入厥陰,“下利,欲飲水者,以有熱故也,白頭翁湯主之 ”,臨床以白頭翁湯合芍藥湯加減清熱燥濕、涼肝解毒。風(fēng)火相煽,血熱偏深而以“便血”為主癥者,由于濕熱傷陰,陰傷血淤,血液不循常道,或久蘊(yùn)化熱,灼傷血絡(luò),濕熱迫血從腸道而出,治療方面宜加入涼血止血的紫草、茜草、生地、當(dāng)歸等藥。便血量多色鮮紅者,屬“腸風(fēng)”,“腸風(fēng),獨(dú)在胃與大腸出”,“治法大要,先當(dāng)解散腸胃風(fēng)邪……胃氣一回,血自循于經(jīng)絡(luò)矣?!盵12]宜加入荊芥、防風(fēng)等祛風(fēng)之品。病情遷延日久兼顧化瘀止血,加入白芨、血余炭、藕節(jié)炭等使得“淤去新生”,血循常道。伴腹脹腹痛、肛門墜重、便后緩解者,聯(lián)系《傷寒論》318條:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之?!贝藯l雖署名“少陰病”,既無少陰陽虛寒盛癥狀,又無少陰熱化之表現(xiàn),以方測證,屬于肝氣疏泄失常,脾虛肝旺,土虛木乘,氣滯腸絡(luò),厥陰氣機(jī)不利,治以四逆散,以柴胡、枳實、芍藥、甘草四者通達(dá)郁陽,條達(dá)厥陰之氣,肝郁得伸則中焦氣機(jī)暢達(dá),脾胃復(fù)其斡旋之職,諸癥自除。臨床觀察發(fā)現(xiàn)很多UC患者常因久病情緒抑郁、焦慮,或工作壓力大而導(dǎo)致癥狀加重或復(fù)發(fā),病情變化與情緒變化相關(guān)時,應(yīng)考慮舒暢厥陰氣機(jī)。

        厥陰中寓含少陽之氣,濕熱久留陽氣不生,陰勝則寒,厥陰寒利則陰陽不相順接、厥而下利,可見“手足厥寒,脈細(xì)欲絕”,予“當(dāng)歸四逆湯”,若“內(nèi)有久寒者,當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”。若見臨床表現(xiàn)為下利稀薄,腹瀉反復(fù),腹痛綿綿,肛門灼熱,畏寒怕冷,渴不欲飲,饑不欲食,屬寒熱錯雜者,治以烏梅丸。厥陰與少陰為子母,厥陰陽微本自少陰,陽微則下利,厥陰中具少陽相火,陰陽不和致相火燔灼,予烏梅丸辛熱以治利之本寒,苦寒以治肝木中化熱之相火,蜀椒、干姜、附子溫少陰之陽則肝陽得生,桂枝、細(xì)辛辛溫通行陽氣,黃連、黃柏瀉相火之肆虐,人參當(dāng)歸補(bǔ)益氣血,烏梅酸溫斂止其下滑之機(jī),取“散者收之”之意?;A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)其可以調(diào)節(jié)體內(nèi)的炎癥因子或基因蛋白以達(dá)到治療目的。通過信號通路發(fā)揮緩解腸道炎癥,恢復(fù)結(jié)腸黏膜結(jié)構(gòu)及功能的作用,對 UC 的治療起到良好的效果[13]。

        3.2.3 病犯腎臟者,治在少陰

        潰瘍性結(jié)腸炎日久不愈或反復(fù)發(fā)作,由于脾氣虛弱,脾陽不升,中氣下陷,瀉下無度,脾陽虛,則病情反復(fù)不愈,脾病及腎,致脾腎兩虛,陽氣衰微,腎陽虛是引起腹瀉的根本原因。癥狀表現(xiàn)為瀉痢日久,夾有白色黏凍,甚則完谷不化,滑脫不禁,腹痛喜溫喜按,形寒肢冷,腰膝酸軟。病變累及少陰,故治同少陰陽虛的四逆湯類。“傷寒,下利,脈微者,與白通湯?!保魂柼摶摬唤?,大便膿多,血色晦暗證合“少陰下利,便膿血者”,溫固脾腎之時并投收斂固澀之品,主以桃花湯之類。臨床曾見一患者,馬某,14歲,診斷為UC。癥見腹痛、腹瀉、便膿血,大便日20余行,里急后重,肛門墜脹,嘔吐,消瘦,伴見畏寒、怕風(fēng)、大汗出,諸藥不效,慮濕邪久羈,或疾病初期清化濕熱時過用苦寒之品,傷及腎陽,少陰陽氣不能溫煦四肢故見畏風(fēng)冷,表陽不固而見汗出不止,治以溫陽祛濕,兼顧祛瘀排膿,以薏苡附子敗醬散加減,三劑而病癥大減。

        4.小結(jié)

        《傷寒論》首創(chuàng)六經(jīng)辨證,可通論外感內(nèi)傷百病,被譽(yù)為“方書之祖”,用藥精專,組方靈活,除了“藥癥”辨證之外,核心的仍然是病因病機(jī),“有是證便用是方”是應(yīng)用經(jīng)方的要旨。潰瘍性結(jié)腸炎的論治,總不離臟腑、表里、寒熱、虛實,以六經(jīng)八綱統(tǒng)領(lǐng)之,在臨床辨治時,可起到提綱挈領(lǐng)之效。本文探討從六經(jīng)之三陰病論治潰瘍性結(jié)腸炎,將臟腑辨證、八綱辨證、六經(jīng)辨證相結(jié)合,意在開闊思路,啟發(fā)思維。

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