徐曉

1南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京中醫(yī)藥大學研究生院，江蘇 南京 210029

1.《傷寒論》的辨證原則

《傷寒論》是我國第一部理法方藥具備的醫(yī)學典籍，雖名“傷寒”，諸多雜病夾雜其間，《傷寒論》首創(chuàng)六經(jīng)辨證與八綱辨證相結(jié)合的辨證體系，揭示了具體分析的辨證方法。六經(jīng)和八綱辨證都是對疾病共性的概括，六經(jīng)辨病之所在，八綱辨病之性質(zhì)，二者相輔相成，相得益彰[1]。

1.1 六經(jīng)辨證

《傷寒論》六經(jīng)篇目中“之為病”條文，也就是常言之“六經(jīng)提綱證”，乃六經(jīng)病之眼目。六經(jīng)病實際上就是六經(jīng)所屬臟腑經(jīng)絡(luò)病理反應(yīng)的癥候群，辨明病在何經(jīng)，即可明確主治方向。正因為六經(jīng)病是對人體整體病理反應(yīng)的概括，所以不論外感還是雜病，都離不開六經(jīng)，故六經(jīng)辨證具有普適性。俞根初說：“以六經(jīng)鈐百病，為確定之總決?！焙涡闵秸f：“《傷寒論》之六經(jīng)，為百病之六經(jīng)，非傷寒所獨也?！盵1]此明言，六經(jīng)辨證絕不僅限于狹義傷寒。

1.2 八綱辨證

《傷寒論》中并未明言“八綱”，但“八綱辯證”滲透于傷寒論的整個辨證過程中，陶節(jié)庵在《傷寒全生集》強調(diào)：“夫傷寒三百九十七法，無出于表里虛實陰陽冷熱八者而已，若能明此八者，則三百九十七法，可得一定于胸中。”明辨八綱是傷寒論辨證的主要內(nèi)容，六經(jīng)八綱密切結(jié)合，不可偏廢。

2.《傷寒論》之三陰病[5]

《素問·陰陽離合論》[2]云：“帝曰：愿聞三陰三陽之離合也……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。三經(jīng)者，不得相失也，搏而勿沉，名曰一陰。陰陽，積傳為一周，氣里形表而為相成也?！盵3]即言太陰為三陰之屏障，少陰為樞，厥陰為兩陰交盡?！秱摗吩疲骸皞?，三陽為盡，三陰當受邪。”[4]三陰病證，多為三陽病證失治誤治，或虛邪“直中”三陰而成，以五臟虛損為基礎(chǔ)，病入三陰，機體陽氣不足，人體抗病能力衰退，進而表現(xiàn)為陽虛內(nèi)寒證。太陰關(guān)乎肺脾，脾病為中陽虛損、脾失健運，可見“腹?jié)M而吐，食不下，自利”之脾胃虛寒證，肺病則可表現(xiàn)為外邪下陷大腸的挾熱下利；少陰病多數(shù)為心腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，表現(xiàn)為全身性功能衰竭的虛寒證，也有心腎陰虛，虛火上炎的陰虛火旺表現(xiàn)；厥陰處兩陰交盡之地，陰陽不和則見寒熱錯雜之證，陰陽交爭，陰盛則寒，陽盛則熱，癥狀表現(xiàn)各有其特點。

3.潰瘍性結(jié)腸炎( ulcerative colitis ，UC ）

潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因尚不清楚的直腸及結(jié)腸慢性彌漫性非特異性炎性疾病，主要病變組織為大腸黏膜及黏膜下層，臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、粘液膿血便、排便緊迫感及里急后重。UC 病程長，多呈發(fā)作與緩解交替的慢性病程，具有癌變風險[6]。根據(jù)本病的癥狀表現(xiàn)，此病屬中醫(yī)“泄瀉”、“腸癖”、“痢疾”、“滯下”、“腸風”、“臟毒”等范疇[7]。

3.1 UC的病因病機

戴寶林認為 UC多屬本虛標實之象，以脾胃虛弱為發(fā)病之本，濕熱是致病之標，血瘀為局部病理損害。危北海等認為本病多因初起外邪留滯于大腸，郁熱破血致病。其病變可涉及氣分與血分。初期多屬氣分，久病則在血分。焦君良等認為本病是因局部毒邪壅滯，產(chǎn)生包括各種致病因素的毒邪以及病理產(chǎn)物的毒邪，阻礙氣機，導致經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯。病延日久，必將毒瘀壅滯，進而化瘀愈。并提出了“從癰論治”治療觀。俞宜年等認為潰瘍性結(jié)腸炎屬于“久瀉、腹痛”范疇，臨床多見氣血同病，多以腎陽虧虛為本，以肝郁、濕熱、血瘀等為標[8]。

3.2 UC與三陰病

總結(jié)諸家之言，結(jié)合臨床實踐，概括UC病機是在先天稟賦不足，脾胃功能失健的基礎(chǔ)上感受濕熱之邪，其病位在大腸，與脾、腎、肝、肺密切相關(guān)[9]，與傷寒之三陰病聯(lián)系密切。

3.2.1 病涉肺脾者，治在太陰

太陰總括肺脾二經(jīng)，“肺合皮毛”，主表，太陽亦主一身之表，肺臟受邪首犯太陽之表；《中藏經(jīng)》云: “大腸者肺之腑也，為傳送之司號監(jiān)倉之官。肺病久不已，則傳入大腸，手陽明是其經(jīng)也。”肺合大腸，肺病下利者定關(guān)乎陽明大腸，脾病則見于太陰病篇。

在UC起病初期和緩解期，多以“泄瀉”為主。UC初起由于感受外邪，導致表氣失和，邪氣由太陽之表內(nèi)合于陽明大腸，發(fā)為泄瀉，表現(xiàn)為大便稀薄，次數(shù)增多，并見惡寒發(fā)熱、頭痛氣喘等表證。病機為表氣郁閉，里氣不和?！秱摗返?2條：“太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯主之?！?，詳述了解表和里的治瀉法則，宣暢肺氣，清肅之令行則大腸氣機亦通，正如《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》道: “大腸之所以傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導”；若誤下導致“喘而汗出”兼“利遂不止”，此類表證仍在，下利濕熱偏重者，則予“葛根芩連湯”解表清里?，F(xiàn)代醫(yī)學實驗研究發(fā)現(xiàn)葛根、黃連、炙甘草的組合具有較好的重建和修復結(jié)腸組織黏膜及恢復結(jié)腸平滑肌功能的作用，具有較好的胃腸動力恢復及炎癥解除作用，并能降低大鼠結(jié)腸組織中的胃動素（MTL）和血管活性腸肽（VIP）[10]。印證了《儒門事親·卷二》所說: “設(shè)若飧泄不止，日夜無度，完谷下出，發(fā)汗可也。”仿此，喻嘉言用人參敗毒散治療外邪陷里之痢疾的治法，亦濫觴于《傷寒論》，疏散表邪，里滯亦除，后成“逆流挽舟”之佳話。

在潰結(jié)緩解期，濕邪久蘊，脾虛濕盛為主要病機。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為腸粘膜的充血、水腫、糜爛和膿性分泌物，主要癥狀為反復發(fā)作的大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，腹痛和里急后重，有時夾白凍、粘液。下利是太陰脾病的本證，脾失健運，濕濁內(nèi)聚，脾不散精，谷氣不得布散四旁，“清氣在下，則生飧泄”，治以健脾、祛濕、止瀉的參苓白術(shù)散，此方出自《太平惠民和劑局方》，甘淡平和、益氣健脾之外，亦寓“利小便，實大便”滲利止瀉之意。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散可以降低大鼠腸組織中ROS、MPO、MDA含量并抑制TNF-α、IL-1β、IL-6的蛋白表達起到拮抗炎癥性腸病的作用；且能下調(diào)血漿D-乳酸、二胺氧化酶水平，降低腸黏膜通透性以對損傷的腸道黏膜屏障進行修復和保護。[11]“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛?！闭`下后，“腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。”故腹痛偏重者，加芍藥、甘草或以桂枝加芍藥湯辨證以緩急止痛。

3.2.2 病及肝臟者，治在厥陰

厥陰為兩陰交盡，陰盡陽生之處，陰陽不和則引發(fā)厥熱勝復、寒熱錯雜；肝為剛臟，以陰、血為體，以肝氣肝陽為用，為陰中含陽之臟，氣血逆亂則為厥證。

潰結(jié)活動期或急性發(fā)作期，腸鏡檢查見腸粘膜糜爛，彌漫性潰瘍形成，黏膜質(zhì)脆，觸之易出血；病理見大量中性粒細胞浸潤、隱窩膿腫。此為濕邪久蘊而化熱，由氣入血，濕熱浸入厥陰血分，化火生風，風火相煽，下迫腸道，腸道脂膜受損，導致腹瀉、腹痛、粘液膿血便，血色鮮紅；濕性晦濁、粘滯不爽，熱性急迫，濕熱合邪，阻滯氣機則兼里急后重、肛門灼熱；濕熱下入厥陰肝經(jīng)必有肛門墜重，熱盛傷津而兼有口渴口干，舌紅，苔黃膩等實熱證。此為熱入厥陰，“下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之 ”，臨床以白頭翁湯合芍藥湯加減清熱燥濕、涼肝解毒。風火相煽，血熱偏深而以“便血”為主癥者，由于濕熱傷陰，陰傷血淤，血液不循常道，或久蘊化熱，灼傷血絡(luò)，濕熱迫血從腸道而出，治療方面宜加入涼血止血的紫草、茜草、生地、當歸等藥。便血量多色鮮紅者，屬“腸風”，“腸風，獨在胃與大腸出”，“治法大要，先當解散腸胃風邪……胃氣一回，血自循于經(jīng)絡(luò)矣。”[12]宜加入荊芥、防風等祛風之品。病情遷延日久兼顧化瘀止血，加入白芨、血余炭、藕節(jié)炭等使得“淤去新生”，血循常道。伴腹脹腹痛、肛門墜重、便后緩解者，聯(lián)系《傷寒論》318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！贝藯l雖署名“少陰病”，既無少陰陽虛寒盛癥狀，又無少陰熱化之表現(xiàn)，以方測證，屬于肝氣疏泄失常，脾虛肝旺，土虛木乘，氣滯腸絡(luò)，厥陰氣機不利，治以四逆散，以柴胡、枳實、芍藥、甘草四者通達郁陽，條達厥陰之氣，肝郁得伸則中焦氣機暢達，脾胃復其斡旋之職，諸癥自除。臨床觀察發(fā)現(xiàn)很多UC患者常因久病情緒抑郁、焦慮，或工作壓力大而導致癥狀加重或復發(fā)，病情變化與情緒變化相關(guān)時，應(yīng)考慮舒暢厥陰氣機。

厥陰中寓含少陽之氣，濕熱久留陽氣不生，陰勝則寒，厥陰寒利則陰陽不相順接、厥而下利，可見“手足厥寒，脈細欲絕”，予“當歸四逆湯”，若“內(nèi)有久寒者，當歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”。若見臨床表現(xiàn)為下利稀薄，腹瀉反復，腹痛綿綿，肛門灼熱，畏寒怕冷，渴不欲飲，饑不欲食，屬寒熱錯雜者，治以烏梅丸。厥陰與少陰為子母，厥陰陽微本自少陰，陽微則下利，厥陰中具少陽相火，陰陽不和致相火燔灼，予烏梅丸辛熱以治利之本寒，苦寒以治肝木中化熱之相火，蜀椒、干姜、附子溫少陰之陽則肝陽得生，桂枝、細辛辛溫通行陽氣，黃連、黃柏瀉相火之肆虐，人參當歸補益氣血，烏梅酸溫斂止其下滑之機，取“散者收之”之意。基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)其可以調(diào)節(jié)體內(nèi)的炎癥因子或基因蛋白以達到治療目的。通過信號通路發(fā)揮緩解腸道炎癥，恢復結(jié)腸黏膜結(jié)構(gòu)及功能的作用，對 UC 的治療起到良好的效果[13]。

3.2.3 病犯腎臟者，治在少陰

潰瘍性結(jié)腸炎日久不愈或反復發(fā)作，由于脾氣虛弱，脾陽不升，中氣下陷，瀉下無度，脾陽虛，則病情反復不愈，脾病及腎，致脾腎兩虛，陽氣衰微，腎陽虛是引起腹瀉的根本原因。癥狀表現(xiàn)為瀉痢日久，夾有白色黏凍，甚則完谷不化，滑脫不禁，腹痛喜溫喜按，形寒肢冷，腰膝酸軟。病變累及少陰，故治同少陰陽虛的四逆湯類?！皞?，下利，脈微者，與白通湯?！?；陽虛滑脫不禁，大便膿多，血色晦暗證合“少陰下利，便膿血者”，溫固脾腎之時并投收斂固澀之品，主以桃花湯之類。臨床曾見一患者，馬某，14歲，診斷為UC。癥見腹痛、腹瀉、便膿血，大便日20余行，里急后重，肛門墜脹，嘔吐，消瘦，伴見畏寒、怕風、大汗出，諸藥不效，慮濕邪久羈，或疾病初期清化濕熱時過用苦寒之品，傷及腎陽，少陰陽氣不能溫煦四肢故見畏風冷，表陽不固而見汗出不止，治以溫陽祛濕，兼顧祛瘀排膿，以薏苡附子敗醬散加減，三劑而病癥大減。

4.小結(jié)

《傷寒論》首創(chuàng)六經(jīng)辨證，可通論外感內(nèi)傷百病，被譽為“方書之祖”，用藥精專，組方靈活，除了“藥癥”辨證之外，核心的仍然是病因病機，“有是證便用是方”是應(yīng)用經(jīng)方的要旨。潰瘍性結(jié)腸炎的論治，總不離臟腑、表里、寒熱、虛實，以六經(jīng)八綱統(tǒng)領(lǐng)之，在臨床辨治時，可起到提綱挈領(lǐng)之效。本文探討從六經(jīng)之三陰病論治潰瘍性結(jié)腸炎，將臟腑辨證、八綱辨證、六經(jīng)辨證相結(jié)合，意在開闊思路，啟發(fā)思維。