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        中醫(yī)治療肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例體會

        2018-12-01 03:18:56莫艷芳
        Classical Chinese Medicine Research 2018年1期
        關(guān)鍵詞:附片天南星類癌

        莫艷芳

        1廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院 ,廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院 廣西 南寧 530001

        制天南星10g,淡附片10g,桂枝8g,澤漆30g,法半夏15g,三七5g,醋商陸9g,石上柏15g,貓爪草30g,白英15g,青皮10g,郁金10g,瓜蔞20g,浮小麥20g 14劑(顆粒劑)日一劑,水沖服

        1.病案簡介:

        患者,女,67歲。發(fā)現(xiàn)左肺占位性病變1月余,2017年10月17日就診于某市人民醫(yī)院。胸部CT示:左前下縱隔占位,約115mm×81mm,縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)影(17mm×16mm)(圖A)。10月19日行肺腫物穿刺活檢術(shù),病理提示:小細(xì)胞腫瘤,形態(tài)較符合小細(xì)胞癌。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科會診病理:病變傾向于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,類癌可能性大。免疫組化:CD56(++),CgA(-),CK18(-),CK5/6(兩次均陰性),CK7(-),Ki-67(約1%細(xì)胞陽性),Naps(-),Syn(++),TTF-1(-)。由于腫瘤太大手術(shù)風(fēng)險大,建議放化療。患者和家屬拒絕放化療,遂至我院門診行中醫(yī)中藥治療。

        初診癥見:精神差,全身乏力,胸悶有束縛感,背部麻痛伴沉重感,偶有心悸,咽部有痰難咯,盜汗,怕冷肢涼,食納可,夜寐差,二便調(diào),舌質(zhì)暗淡,苔白,舌下稍瘀,脈沉細(xì)。

        西醫(yī)診斷:左肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(T4N2M0 IIIB期)。中醫(yī)辨為寒濕入營[1],痰瘀互結(jié),方選星附湯合澤漆湯加減,

        處方:制天南星10g,淡附片10g,桂枝8g,澤漆30g,法半夏15g,三七5g,醋商陸9g,石上柏15g,貓爪草30g,白英15g,青皮10g,郁金10g,瓜蔞20g,浮小麥20g,14劑(顆粒劑),日一劑,水沖服。

        二診:訴服藥后怕冷、胸部脹悶感減輕,盜汗減少,仍覺咽部有痰難咯,守上方淡附片和制天南星各加至15g。

        之后每次復(fù)診淡附片和制天南星的量以5g遞增,加到淡附片和制天南星各30g時,胸悶乏力、背部麻痛沉重感明顯減輕,但患者出現(xiàn)肛門辣痛伴墜脹感,及尿道灼熱感,仍稍怕冷,咽部有痰難咯。守上方淡附片和制天南星繼續(xù)加量,再加黃芩10g,馬齒莧20g,拳參10g,車前子15g。服藥三個月。

        2018年2月26日復(fù)查胸部CT示:左肺占位稍增大,由115mm×81mm增大至120mm×80mm,縱隔淋巴結(jié)腫大(圖B)。按照RECIST1.1版標(biāo)準(zhǔn)療效評價SD。繼續(xù)服中藥三個多月,期間淡附片和制天南星的量繼續(xù)以5g遞增,至2018年6月4日淡附片和制天南星各加至65g,患者自覺背部麻痛沉重感明顯緩解,胸部脹悶感范圍明顯縮小,余無不適,復(fù)查胸部CT示:左肺占位較前無明顯變化,約120mm×80mm,縱隔淋巴結(jié)腫大(圖C),療效評價SD。繼續(xù)淡附片和制天南星各加至90g后量維持不變,繼服藥三個多月。

        2018年9月25日復(fù)查胸部CT示:左肺占位性病變,約120mm×80mm,縱隔淋巴結(jié)腫大(圖D),較前無明顯變化,療效評價SD。自2017年10月至2018年9月,患者的無進(jìn)展生存期(PFS)已超過11個月,且癥狀明顯緩解,生活質(zhì)量滿意。

        A:2017-10-15

        B:2018-2-26

        C:2018-6-4

        D:2018-9-25

        1.討論:

        肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine tumor,NET)是起源于肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一類上皮性腫瘤,約占原發(fā)性肺腫瘤的25%,可分為 4 種亞型:典型類癌(typical carcinoid,TC)(2%)、非典型類癌(atypical carcinoid,AC)(<1%)、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(large cell neuroendocrine carcinoma,LCNEC)(3%)和小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)(20%)[2]。由于肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤生物學(xué)行為特殊,類癌對放化療不敏感,首選手術(shù)切除治療[3] ,AC 術(shù)后 5 年生存率 60% ,縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良因子[4]。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性病變需要系統(tǒng)性全身治療,Ekeblad 等[5]的一項回顧性分析納入36 例轉(zhuǎn)移性或晚期 NET(包括 10 例 TC 和 3例 AC)患者,口服替莫唑胺治療,隨訪 2~17個月后,有效率 31% ( 13 /36) ,Sun 等[6]報道,支氣管類癌用 5-FU/STZ 和 5-FU/多柔比星治療,有效率分別為 16. 0% 和 15. 9% ,PFS 為 5.3 和 4. 5 月,基于此曾建議患者進(jìn)行放化療,但患者拒絕轉(zhuǎn)而中醫(yī)治療。

        肺癌中醫(yī)屬“肺積”“息賁”“息積”“肺萎”等病的范疇。肺癌病機(jī)復(fù)雜,但終歸正虛邪實,正氣虧虛,則六淫邪氣乘虛入肺,導(dǎo)致肺臟功能失調(diào),肺失宣降,氣機(jī)不暢,血行受阻,津液失于輸布,則痰凝氣滯血瘀,日久形成肺積,正如張元素《活法機(jī)要》謂:“壯人無積,虛人則有之”。

        本案患者怕冷肢涼,乏力,脈沉細(xì),一派虛寒之象。由于肺部腫瘤壓迫導(dǎo)致胸悶、背部麻痛,《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“陽化氣,陰成形”,陽氣虧虛,寒積內(nèi)生,久而成積,寒邪留滯,胸陽不振,則阻礙運行的氣血,則出現(xiàn)胸悶、背部麻痛,故辨為寒濕入營;且咽部有痰難咯,盜汗,舌質(zhì)暗淡,苔白,舌下稍瘀,故兼血瘀、痰濁互結(jié)。以星附湯[1]溫散寒濕為主,方中附子溫腎陽,桂枝溫心陽,自少陰透邪外出,使陽氣宣通,如離照當(dāng)空,陰云自散而調(diào)氣化;南星、半夏、瓜蔞化痰除濕,合澤漆湯利濕化痰散結(jié)治療形質(zhì);腫瘤患者獲知病情后多恐懼憂郁,加郁金、青皮疏肝解郁調(diào)神;加醋商陸、石上柏、貓爪草化痰散結(jié)共抗腫瘤,白英清熱利濕、解毒消腫,現(xiàn)代藥理研究表明白英對肺癌細(xì)胞具有抑制作用[7],全方形氣神同調(diào),病證癥結(jié)合[8],癥狀緩解明顯。治療1個月左右,患者出現(xiàn)尿道灼熱及肛門辣痛,為邪毒轉(zhuǎn)出之征,對癥加黃芩、馬齒莧、拳參、車前子清熱解毒祛邪后,癥狀消失。

        本案腫瘤巨大,病屬類癌這種特殊類型的肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌,已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會,同時對放化療相對不敏感,病邪深重、正氣虧虛,難以徹底根治,當(dāng)務(wù)之急是穩(wěn)定癌瘤,抑制其發(fā)展,寓攻于補,調(diào)節(jié)機(jī)體的平衡狀態(tài),提高患者生存質(zhì)量,帶瘤生存,目前患者PFS已超過11個月,生活如常。腫瘤的病機(jī)發(fā)展始終貫穿著正邪相爭的發(fā)病過程,中醫(yī)扶正祛邪的目標(biāo)旨在使正邪力量達(dá)到相對平衡,從而有效改善患者的臨床癥狀、提高其生活質(zhì)量,最終實現(xiàn)患者帶瘤生存,這也不失為中、晚期腫瘤患者得以長期生存的出路之一[9] 。

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