邵安民，翁建東，俞 靈，孫賀斌 ，趙 贏，陳俊東

1昆山市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江蘇 昆山 215300；2江蘇省麻醉醫(yī)學(xué)研究所

腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)中出血量小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床上廣泛應(yīng)用［1-2］。腹腔鏡手術(shù)往往由于患者自身情況、麻醉方式、CO2氣腹、術(shù)中電刀等原因，患者術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全、惡心嘔吐及胃腸功能損傷等，不僅延長恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，給患者身心也造成影響，增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3-4］。耳穴貼壓是我國中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)療法，通過較長時(shí)間的穴位刺激，使治療效果在一定時(shí)間內(nèi)得以維持，具有簡單、易行、經(jīng)濟(jì)、安全、患者依從性好等特點(diǎn)。相關(guān)報(bào)道顯示［5-7］，耳穴貼壓具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，可以改善胃腸功能，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。近年來，筆者就耳穴貼壓對(duì)全麻婦科腹腔鏡術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果和胃腸功能的影響進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年1～12月在昆山市中醫(yī)醫(yī)院就診的104例全身麻醉下行婦科腹腔鏡術(shù)患者隨機(jī)分為2組。觀察組52例，年齡20～60歲，平均（36.72±7.89）歲；體質(zhì)量 48～75 kg，平均（62.12±10.23）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)［7］（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)27例。對(duì)照組52例，年齡18～57歲，平均（35.63±7.46）歲；體質(zhì)量 50～82 kg，平均（63.45±10.90）kg；ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí) 28 例，Ⅱ級(jí) 24例。2組患者年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1）女性，年齡18～60歲，體質(zhì)量≤90 kg；2）ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；3）預(yù)計(jì)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間超過1小時(shí)者；4）本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1）具有神經(jīng)病及精神病史者；2）安定類藥物服用史者；3）術(shù)前24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)惡心嘔吐者；4）4周內(nèi)有化療史或8周內(nèi)有放療史者；5）長期疼痛病史者；6）肝腎功能異常者。

1.4 治療方法

1.4.1 麻醉方法 2組均按照咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20150409）0.02 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1150607）4μg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20151103）0.3 mg/kg和順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：15083117）0.1 mg/kg的誘導(dǎo)插管麻醉方案，根據(jù)患者體質(zhì)量靜脈注射適量的誘導(dǎo)麻醉劑進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。麻醉誘導(dǎo)后給以異丙酚（西安力邦制藥有限公司，批號(hào)：1507301）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：6150707）維持麻醉，腦電雙頻深度監(jiān)測(cè)值維持在40～60，給予林格液，輸注速率10 mg/（kg·h）。拔除氣管導(dǎo)管前給予新斯的明（上海信宜金朱藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1531102）0.04 mg/kg和阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1512291）0.02 mg/kg的拮抗肌松藥方案，根據(jù)患者體質(zhì)量靜脈注射適量的抗肌松藥物拮抗麻醉殘余作用。術(shù)中不使用其他鎮(zhèn)痛及止嘔藥物。

1.4.2 鎮(zhèn)痛方法 觀察組采用耳穴貼壓法。治療前將王不留行籽置于75%醫(yī)用酒精中浸泡消毒后晾干，備用。于術(shù)前1小時(shí)、術(shù)后1小時(shí)、術(shù)后24小時(shí)、術(shù)后48小時(shí)給予患者耳穴按壓，取耳穴神門、胃、交感及皮質(zhì)下4穴，將穴位處皮膚用醫(yī)用棉簽消毒，取消毒晾干后的王不留行籽粘于膠布?jí)K中央貼在耳穴處，按壓3～5分鐘，雙耳同時(shí)對(duì)稱進(jìn)行，以患者感到按摩局部酸、脹、痛為標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)2天。對(duì)照組采用安慰療法。于相同時(shí)間點(diǎn)按照同樣方法消毒相應(yīng)耳穴，粘貼外觀相同但無王不留行籽的膠布，且不進(jìn)行按壓，持續(xù)2天。術(shù)后若出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)，則根據(jù)患者需要每次靜脈注射托烷司瓊2 mg，若疼痛難忍則根據(jù)患者體質(zhì)量每次靜脈注射嗎啡0.1 mg/kg。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 手術(shù)指標(biāo) 觀察2組患者術(shù)中麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、氣腹壓力及異丙酚、舒芬太尼用量等指標(biāo)。

1.5.2 鎮(zhèn)痛效果 于術(shù)后1、24、48小時(shí)，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)估2組患者的疼痛程度［8］。以患者自行感受為準(zhǔn)，得分越高代表疼痛越明顯。0～3分為有輕度疼痛，患者可以忍受；4～6分為有中度疼痛，尚可忍受；7～10分為重度疼痛，疼痛劇烈難忍。

1.5.3 胃腸功能指標(biāo) 比較2組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間等胃腸功能指標(biāo)，并計(jì)算術(shù)后24小時(shí)內(nèi)惡心及嘔吐發(fā)生率（每例患者只記錄1次）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 術(shù)中麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、氣腹壓力及異丙酚和舒芬太尼用量2組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 鎮(zhèn)痛效果 VAS評(píng)分隨著時(shí)間的增長，2組患者均持續(xù)降低（P＜0.05）；各時(shí)間點(diǎn)觀察組均低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 麻醉時(shí)間/m i n 手術(shù)時(shí)間/m i n 氣腹壓力/m mH g 異丙酚用量/μg 舒芬太尼用量/μg觀察組 52 125.48±16.72 78.90±12.56 13.79±2.34 22.19±3.90 24.67±2.16對(duì)照組 52 132.78±15.80 80.24±14.23 13.58±1.89 23.21±2.78 24.16±2.69

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)V A S評(píng)分比較（±s） 分

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)V A S評(píng)分比較（±s） 分

注：*表示與術(shù)后1小時(shí)比較，P＜0.05；△表示與術(shù)后24小時(shí)比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后1 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組 52 4.13±1.63 2.21±1.21* 0.91±0.46*△對(duì)照組 52 6.76±2.28 4.17±1.80* 2.95±1.44*△

2.3 胃腸功能指標(biāo) 術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間觀察均少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 2組胃腸功能指標(biāo)比較（±s） h

表3 2組胃腸功能指標(biāo)比較（±s） h

組別 例數(shù) 肛門排氣時(shí)間 排便時(shí)間 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間觀察組 52 24.02±6.67 50.23±10.44 18.92±3.89對(duì)照組 52 33.43±7.2468.90±15.36 29.02±4.72

2.4 惡心嘔吐發(fā)生率 觀察組共有10例患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐（19.23%）；對(duì)照組共有25例患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐（48.08%）。惡心嘔吐發(fā)生率觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)是借助于氣腹系統(tǒng)、攝像系統(tǒng)、光源及器械進(jìn)行操作的手術(shù)方式，于20世紀(jì)70年代末傳入我國并迅速發(fā)展［9-10］。從開始的探查診斷、附件手術(shù)，到后來的子宮切除術(shù)，直至如今的婦科惡性腫瘤的分期與診療，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用逐漸走向成熟。隨著手術(shù)范圍和難度的增大，其不良反應(yīng)也逐漸暴露，如鎮(zhèn)痛不全、術(shù)后惡心嘔吐及胃腸功能紊亂等［11-12］。研究表明，通過中藥治療、針灸推拿、飲食調(diào)理、心理輔導(dǎo)、耳穴貼壓等均可改善腹腔鏡手術(shù)引起的不良反應(yīng)［13-14］。其中耳穴貼壓具有無創(chuàng)傷、副作用小、安全有效、操作簡單，患者容易掌握并可實(shí)施自我治療的優(yōu)點(diǎn)，因此本研究觀察耳穴貼壓對(duì)全麻婦科腹腔鏡術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及胃腸功能的影響，探索耳穴貼壓臨床應(yīng)用的可行性。

2組患者采用相同的麻醉方法，術(shù)中生命體征及血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、氣腹壓力及異丙酚和舒芬太尼用量均無差異，說明2組患者手術(shù)指標(biāo)無明顯差異。耳穴神門位于耳三角窩的頂點(diǎn)，具有鎮(zhèn)痛、安神、止吐的作用，可以緩解患者焦慮、緊張、恐懼等情緒；胃穴位于耳輪腳消失處，具有調(diào)中焦、和胃降逆之功效，可以止吐和治療胃痛；交感穴位于耳輪與對(duì)耳輪下腳的末端交界處，可調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，緩解因迷走神經(jīng)興奮而引起的惡心嘔吐；皮質(zhì)下位于對(duì)耳屏內(nèi)側(cè)面，具有調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性和胃腸功能的作用，具有止吐、鎮(zhèn)靜的作用［15］，故取此四處穴位進(jìn)行耳穴貼壓治療。本研究結(jié)果顯示：隨著時(shí)間的延長，2組患者VAS評(píng)分均持續(xù)降低，各時(shí)間點(diǎn)觀察組均低于對(duì)照組。說明隨著手術(shù)結(jié)束后時(shí)間的延長，耳穴貼壓法或安慰法都可緩解疼痛，這可能與機(jī)體自身免疫能力和自愈能力有關(guān)。組間比較發(fā)現(xiàn)，耳穴貼壓可迅速緩解全麻婦科腹腔鏡術(shù)患者術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)痛效果更佳，這也與張麗紅等［16］的研究結(jié)果一致?？赡芘c耳穴貼壓可直接抑制內(nèi)源性阿片類物質(zhì)及其他神經(jīng)遞質(zhì)的釋放有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組。觀察組惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組。說明耳穴貼壓可以明顯改善胃腸功能紊亂，降低患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。其原因可能為耳穴與人體各部位相互對(duì)應(yīng)，刺激耳穴可減輕胃腸功能紊亂出現(xiàn)的癥狀。耳穴與經(jīng)絡(luò)相互關(guān)聯(lián)，刺激按壓耳穴可舒經(jīng)活絡(luò)，改善胃腸功能。耳穴貼壓還可降低迷走神經(jīng)興奮性，減少嘔吐。因此耳穴貼壓在緩解腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛不全的同時(shí)，可調(diào)節(jié)胃腸功能紊亂，減少引起嘔吐副反應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物嗎啡的使用量，進(jìn)而止吐。

綜上所述，耳穴貼壓可明顯緩解全麻婦科腹腔鏡手術(shù)患者疼痛，改善胃腸功能，降低惡心嘔吐發(fā)生率，且安全可行，可在臨床上廣泛應(yīng)用推廣。