胡軍，徐艷，王蘭珍，林海燕，王傳劉

（衢州市人民醫(yī)院，浙江 衢州 324000）

小腦梗死的發(fā)病率較低，約占急性腦梗死的2%～3%，癥狀多為非特異性，通常表現(xiàn)為惡心、眩暈或頭痛，特征性肢體共濟(jì)失調(diào)的發(fā)生率為40%[1-2]。小腦不同區(qū)域的梗死會導(dǎo)致不同的癥狀，主要表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙、眼球震顫和眩暈[3-4]，目前臨床尚無針對性藥物和方法治療小腦急性損傷后的功能障礙[5]。有研究表明，腦梗死急性期的康復(fù)治療能有效改善患者的生活能力及生活質(zhì)量[6]。本研究旨在探究小腦梗死急性期康復(fù)治療對改善患者共濟(jì)失調(diào)和平衡障礙的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年12月-2017年6月本院診治的41例小腦梗死患者為研究對象，患者年齡（54.5±17.1）歲，其中男 12 例，女 29 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過 MRI掃描（SiemensESSENZA 1.5T）確診為小腦梗死；（2）有共濟(jì)失調(diào)癥狀及平衡障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重認(rèn)知及語言障礙、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病、嚴(yán)重心肺疾病以及其他因自身限制無法完成研究者。將41例隨機(jī)分為康復(fù)治療組22例及未康復(fù)組19例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。同期選取46例體檢健康者作為對照組，年齡（52.1±19.6）歲，男 20例，女 26例。41例患者與對照組在年齡、性別構(gòu)成方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有入組患者均知情同意，本研究獲本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢測方法 （1）共濟(jì)失調(diào)癥狀評估。使用世界神經(jīng)病聯(lián)合會國際合作共濟(jì)失調(diào)量表 （ICARS）[7]。ICARS得分范圍0-100分，包括四個(gè)主要核心癥狀：姿勢和步態(tài)障礙34分，動態(tài)功能52分，語言障礙8分和眼球運(yùn)動障礙6分。本研究從ICARS的“姿勢和步態(tài)障礙”中單獨(dú)記錄患者“步態(tài)障礙”（共12分）和“姿勢障礙”（22分）的得分；從“動態(tài)功能”中單獨(dú)記錄：“跟膝脛試驗(yàn)動作分裂和意向性震顫（左、右各4分）”、“跟膝脛試驗(yàn)動作性震顫（左、右各 4分）”并定義為“下肢動態(tài)功能”（16分），分值高者共濟(jì)失調(diào)癥狀嚴(yán)重。（2）感覺整合能力測定（SOT）。 使 用 EquiTest 1 系 統(tǒng) （NeuroCom Inc，Portland，OR）的SOT來檢測維持姿勢平衡的能力[8]。被測者自然站于動態(tài)平臺，雙手自然下垂，雙眼目視前方，測試過程中，動態(tài)平臺跟隨被測者的旋轉(zhuǎn)而旋轉(zhuǎn)，分別進(jìn)行六個(gè)不同的檢測程序，包括睜眼（EO）、閉眼（EC）、睜眼，視窗沿矢狀面旋轉(zhuǎn)（SV）、睜眼，平臺沿矢狀面旋轉(zhuǎn)（EOSS）、閉眼，平臺沿矢狀面旋轉(zhuǎn)（ECSS）和睜眼，視窗和平臺沿矢狀面旋轉(zhuǎn)（SVSS），每個(gè)程序重復(fù)3次，每次20秒。分析被檢者的平衡指數(shù)，得分0-100分，得分高者平衡能力佳，綜合平衡指數(shù)＜75分表明有摔倒的可能性。分別于治療前、治療后2周以及治療后3個(gè)月對兩組ICARS評分及SOT六項(xiàng)評分進(jìn)行比較。

1.3 小腦梗死急性期康復(fù)治療 所有患者均接受常規(guī)物理治療，康復(fù)治療組于小腦梗死急性期開展為期2周的跑步機(jī)訓(xùn)練。由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)患者進(jìn)行，每天訓(xùn)練30分鐘。訓(xùn)練過程設(shè)定初始訓(xùn)練速度為3km/h，后根據(jù)患者耐受能力調(diào)整。未康復(fù)組不接受跑步機(jī)訓(xùn)練。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。同組在不同時(shí)間點(diǎn)下的指標(biāo)差異采用重復(fù)測量方差分析進(jìn)行比較。

表1 兩組一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 ICARS評分 與對照組比較，兩組ICARS總評分及ICARS各子類評分均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。治療 2周后，康復(fù)治療組ICARS總評分、ICARS“步態(tài)障礙”評分和ICARS“下肢動態(tài)功能”評分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而未康復(fù)組治療2周時(shí)，僅總評分下降（P＜0.05），其余項(xiàng)目較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組ICARS總評分及ICARS各子類評分在3個(gè)月內(nèi)均呈下降趨勢，與治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且康復(fù)治療組“步態(tài)障礙”評分與“下肢動態(tài)功能”評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？祻?fù)治療組與未康復(fù)組進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)，治療后各時(shí)期康復(fù)治療組ICARS總評分及 “步態(tài)障礙”、“下肢動態(tài)功能”評分均明顯優(yōu)于未康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見表 2。

2.2 SOT六項(xiàng)評分 與對照組比較，治療前康復(fù)治療組和未康復(fù)組EOSS、ECSS、SVSS均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且兩組上述評分在治療后2周及3個(gè)月均呈上升趨勢，與治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。而未康復(fù)組SOT六項(xiàng)評分與治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05）。康復(fù)治療組與未康復(fù)組比較，前者治療2周的ECSS與SVSS評分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。 詳見表 3。

3 討論

小腦梗死患者常出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)癥狀及平衡功能障礙，主要表現(xiàn)為步態(tài)蹣跚、動作遲緩、直線行走困難、身體難以維持平衡，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[9-10]，臨床上主要采取物理和藥物治療。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)進(jìn)行平衡運(yùn)動訓(xùn)練可改善患者的平衡能力[11]，但有關(guān)小腦梗死者急性期康復(fù)治療的臨床研究還較少。

基于Ang等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動訓(xùn)練可通過促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)和膽堿能神經(jīng)元增殖來發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。Mizutani等[13]認(rèn)為，運(yùn)動及平衡訓(xùn)練可通過重塑神經(jīng)突觸及激活星形膠質(zhì)細(xì)胞來改善機(jī)體的運(yùn)動協(xié)調(diào)性。因此，如小腦梗死患者病情穩(wěn)定且神志清晰，則應(yīng)當(dāng)在急性期盡早開始康復(fù)訓(xùn)練，可防治合并癥。此外早期康復(fù)訓(xùn)練還可幫助患者預(yù)防長期臥床導(dǎo)致的生理功能減退，為恢復(fù)期康復(fù)的順利進(jìn)行打下基礎(chǔ)。

表2 三組ICARS評分比較（±s，分）

表2 三組ICARS評分比較（±s，分）

組別 n 總評分步態(tài)障礙治療前 治療2周 治療后3個(gè)月 治療前 治療2周 治療后3個(gè)月康復(fù)治療組 2 2 5 7.2 5±1 3.4 4# 4 1.8 6±1 1.0 8△* 3 3.2 1±1 0.3 2△* 9.2 5±3.7 5# 4.9 8±2.3 6△* 2.4 6±2.5 8△*未康復(fù)組 1 9 6 1.3 2±1 0.7 5# 5 0.5 2±9.1 3△ 4 1.7 4±1 1.0 7△ 1 0.8 2±3.0 8# 9.5 4±3.5 3 8.7 3±4.2 2△對照組 4 6 1 2.5 7±3.3 8 - - 2.3 1±2.7 5 - -

續(xù)表2

表3 三組SOT六項(xiàng)評分比較（±s，分）

表3 三組SOT六項(xiàng)評分比較（±s，分）

E O E C S V治療前 治療2周 治療后3個(gè)月 治療前 治療2周 治療后3個(gè)月 治療前 治療2周 治療后3個(gè)月康復(fù)治療組 2 2 9 0.3 4±5.2 8 9 1.4 7±5.0 9 9 3.4 6±6.2 1 8 6.7 7±4.2 9 8 8.3 9±5.0 7 9 1.2 2±4.4 8 8 7.0 8±6.3 5 8 8.0 7±6.9 1 8 8.9 6±5.0 5未康復(fù)組 1 9 9 1.3 9±5.0 8 9 0.9 3±6.3 7 9 0.2 3±6.5 5 8 8.0 9±6.3 9 8 9.0 7±6.7 4 8 8.5 1±6.8 7 8 8.0 2±6.3 1 8 7.8 1±5.8 4 8 8.6 8±7.0 6對照組 4 6 9 4.3 7±6.3 8 - - 9 1.6 7±6.1 8 - - 9 2.1 1±5.8 7 - -組別 n

續(xù)表3

本研究發(fā)現(xiàn)，無論是否在急性期接受康復(fù)治療，隨著一般治療的進(jìn)行，所有患者的ICARS總評分及ICARS各子類評分均在3個(gè)月后逐漸下降，說明小腦梗死患者共濟(jì)失調(diào)癥狀會隨著小腦梗死的遷延逐步恢復(fù)。而在急性期接受康復(fù)治療者，其在治療2周時(shí)，ICARS總評分、ICARS“步態(tài)障礙”評分和ICARS“下肢動態(tài)功能”評分均相較于治療前明顯下降，而未康復(fù)組在2周時(shí)與治療前無明顯差異，說明了急性期跑步機(jī)康復(fù)訓(xùn)練對改善小腦梗死者共濟(jì)失調(diào)癥狀具有積極作用。其中康復(fù)治療組治療2周時(shí)ICARS“姿勢障礙”評分相對治療前無明顯改善，可能說明急性期的跑步機(jī)康復(fù)治療對小腦梗死患者姿勢障礙的改善有限。長期觀察，在治療后3個(gè)月接受康復(fù)治療的小腦梗死患者ICARS總評分及ICARS各子類評分均持續(xù)下降，其中ICARS“步態(tài)障礙”評分與ICARS“下肢動態(tài)功能”評分甚至與體檢健康者數(shù)值近似，說明急性期的康復(fù)治療對小腦梗死患者共濟(jì)失調(diào)的改善效果明顯，尤其是對行走能力、下肢功能方面的改善尤為顯著。

人體對于平衡的控制并非一個(gè)簡單和固定的反射，而是建立在靈活的運(yùn)動技能基礎(chǔ)上。平衡功能的恢復(fù)是改善小腦梗死患者運(yùn)動能力的重點(diǎn)。在平衡功能障礙的評估方面，通過SOT六項(xiàng)評分對患者進(jìn)行了觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組EOSS、ECSS、SVSS均顯著低于對照組，而EO、EC、SV與對照組近似。這是因?yàn)樾∧X梗死患者患側(cè)本體感覺系統(tǒng)可能會出現(xiàn)損傷，而視覺和前庭可以繼續(xù)維持姿勢的穩(wěn)定性。一旦本體感覺受到干擾，將會明顯影響平衡功能。本組急性期跑步機(jī)康復(fù)治療對患者平衡功能的改善并不明顯，雖然康復(fù)治療組與未康復(fù)組EOSS、ECSS、SVSS在3個(gè)月的時(shí)間內(nèi)均呈上升趨勢，且康復(fù)治療組在治療2周時(shí)ECSS、SVSS評分較未康復(fù)組存在明顯改善，但3個(gè)月時(shí)兩組EOSS、ECSS、SVSS評分均無明顯差異，急性期跑步機(jī)對平衡功能改善的作用不明顯。

綜上，小腦梗死急性期的跑步機(jī)康復(fù)治療對患者共濟(jì)失調(diào)癥狀的改善明顯，對平衡功能障礙改善作用較小，臨床可以考慮在急性期聯(lián)合其他康復(fù)治療手段以提高患者的平衡功能。