劉帥，付峰，劉慧

（寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院，浙江 寧波315000）

僅有9%～27%的肝癌患者可進行肝切除或肝移植治療，肝源的缺乏也極大地限制了肝移植的可行性[1-2]。目前，射頻消融術在肝癌的微創(chuàng)治療中取得顯著成績，尤其對于長徑＜3cm的早期肝癌。磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）具有多參數(shù)、多序列、任意平面成像的特點，對于肝癌射頻消融術后的評價具有較高的敏感性[3]。MRI包括多種模式：常規(guī)MRI、擴散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、 磁 共 振 灌 注 成 像 （perfusion weighted imaging，PWI）等。本研究比較MRI聯(lián)合DWI模式對肝細胞肝癌射頻消融術的評價作用，并分析其成像表現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月-2016年4月于本院就診的肝細胞癌者138例，均經影像學和病理診斷證實。其中男80例，女58例，年齡43-68歲，平均 （52.5±8.7）歲，影像學顯示：腫瘤長徑8～27mm，平均（15.5±5.4）mm，單發(fā) 112 例，多發(fā) 26例，總病灶數(shù)168個。入選標準：（1）均符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015 年版）》[4]；（2）腫瘤長徑≤3cm；（3）無 CT 和 MRI檢查禁忌證；（4）臨床數(shù)據(jù)資料完整；（5）射頻消融術前未接受過手術、放療、化療等其他治療。排除標準：（1）有血管侵犯或肝外侵犯者；（2）本次射頻消融治療不完全者。

1.2 方法

1.2.1 射頻消融治療 采用64排螺旋CT（德國西門子）作為影像引導，射頻儀采用多極射頻針（美國RITA 1500X）。全身麻醉，根據(jù)MRI影像檢查采取最佳治療體位和進針路徑，根據(jù)腫瘤大小選擇相應規(guī)格的射頻針，在CT引導下確定穿刺角度和深度。經皮肝穿刺進至一半深度時重復CT掃描，確定穿刺角度和方向。繼續(xù)進針至瘤體內部近側，復查CT，打開傘狀電極至超出腫瘤周圍0.5～1.0cm正常組織處。退針時進行射頻消融治療。

1.2.2 常規(guī)MRI和DWI檢查 所有患者術前和術后6個月行常規(guī)MRI和DWI檢查。采用1.5T MRI（德國西門子，Avanto）機器，8 通道，最大梯度切換率200T/ms，最大梯度場強45mT/m。常規(guī)T1加權像：采用常規(guī)自旋回波序列T1WI橫斷面，冠狀面成像，矩陣256×256，層厚6mm。常規(guī)T2加權：采用半傅里葉快速自旋回波序列，T2WI橫斷面，矩陣 256×256，層厚 5mm；冠狀面矩陣 256×256，層厚5mm；矢狀面矩陣256×256，層厚6mm。DWI掃描：采用平面回波成像序列，矩陣192×192，層厚6mm，層間距1.8mm，采集次數(shù)2，掃面時間22秒。橫斷位、冠狀位成像，在Z軸方向施加擴散敏感梯度磁場，取 4 個 b 值（50、400、600、800s/mm2）分別進行 4次掃描。系統(tǒng)將自動擬合ADC圖像。

1.3 觀察指標 分別采用常規(guī)MRI（MRI組）和DWI聯(lián)合常規(guī)MRI診斷（MRI聯(lián)合DWI組）有無腫瘤殘存或復發(fā)，并采用受試者工作特征曲線（ROC）分析其診斷效能。肝細胞肝癌射頻消融治療術后腫瘤復發(fā)或殘存影像表現(xiàn)為平掃T1WI呈不同程度的高信號，T2WI呈相對等低信號；DWI呈整體或部分稍高信號，ADC值總體呈先升后降的變化趨勢。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析。 計量資料采用（±s）表示，并進行 t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結果

MRI聯(lián)合DWI組檢查的敏感度、特異度、準確度、陽性似然比、陽性預測值、陰性預測值均高于MRI聯(lián)合DWI組。采用ROC曲線分析兩種檢查方法的診斷效能，ROC曲線下面積MRI組為0.770，MRI聯(lián)合 DWI組為 0.937，MRI聯(lián)合 DWI組的診斷效能大于MRI組（P＜0.05）。詳見表1-2、圖1。

表1 兩組診斷腫瘤殘存或復發(fā)情況（n）

表2 兩組診斷腫瘤殘存或復發(fā)的診斷效能

3 討論

在肝細胞肝癌的微創(chuàng)治療中，以射頻消融術為代表的腫瘤熱消融治療取得顯著的效果，尤其對于長徑＜3cm的早期肝癌，可獲得與外科手術相近的5年生存率[5-6]。然而，射頻消融術后局部腫瘤殘存和復發(fā)率較高，尤其對于較大的腫瘤。影像學檢查仍是目前發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤或新發(fā)病灶的常用手段，長期、規(guī)律的CT和MRI隨訪檢查對早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)有重要意義。其中，MRI是評價肝癌射頻消融療效的常見手段，除具備增強CT的功能外，還有較高的軟組織分辨率，MRI多序列、多參數(shù)成像功能可提供更多的診斷信息，可直觀顯示肝臟腫瘤出血、變性、液化、凝固壞死等情況，彌補了增強CT的不足[7-8]。常規(guī)MRI檢查中，肝癌在T1WI呈低信號或稍低信號，在T2WI呈高信號或稍高信號，或者更具特征性。肝細胞主要由肝動脈供血，在MRI增強掃描中有“快進快出”的特點，動脈期明顯強化，門靜脈期和延遲期為相對低信號。DWI是MR發(fā)展的一種成像技術，它對水分子的隨機運動（布朗運動）非常敏感，當水分子彌散正常時，其圖像顯示等信號改變；當水分子彌散受限時，DWI上就會出現(xiàn)異常高信號。DWI的信號強度可以通過定量測定表觀彌散系數(shù)（ADC）來判斷，利用ADC可以評價組織細胞中水分子擴散的信息。腫瘤壞死組織和活性組織中的細胞密度不同，導致兩組信號差異明顯，利用這點可以了解腫瘤的微細結構并判斷其活性[9-10]。射頻消融術通過射頻能量使腫瘤細胞凝固性壞死，壞死的腫瘤細胞膜不完整，膜通透性增加，水分子擴散增加，ADC值增高；殘存或復發(fā)腫瘤細胞膜完整，水分子擴散受限，ADC值降低[11]。Kamel等[11]研究亦發(fā)現(xiàn)肝癌射頻消融術后24小時內ADC升高與腫瘤復發(fā)相關，高ADC反映腫瘤細胞損傷及壞死程度。DWI聯(lián)合常規(guī)MRI檢查可鑒別腫瘤壞死組織和活性組織的密度，又兼顧水分子自由擴散的影響，比單獨MRI檢查有優(yōu)勢，與Choi等[12]研究結果相似。

目前暫無診斷肝細胞肝癌射頻消融術后腫瘤殘存或復發(fā)的金標準，本文以兩位具有10年以上工作經驗的放射科醫(yī)生結合影像和臨床分析結果為判斷標準。結果發(fā)現(xiàn)，MRI聯(lián)合DWI組對肝細胞肝癌射頻消融術后腫瘤殘存或復發(fā)的敏感度、特異度、準確度、陽性似然比、陽性預測值、陰性預測值均高于MRI組，且ROC曲線表明，MRI聯(lián)合DWI組ROC曲線下面積高于MRI組，表明DWI聯(lián)合常規(guī)MRI對肝細胞肝癌射頻消融術后腫瘤殘存或復發(fā)的診斷效能高于常規(guī)MRI檢查。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療前肝癌病灶T1WI表現(xiàn)為低信號，T2WI表現(xiàn)為不均勻混雜較高信號；DWI均表現(xiàn)為高信號。射頻消融治療術后，平掃T1WI信號可有不同程度的增高，表現(xiàn)為不均勻低或等信號；壞死區(qū)細胞凝固壞死，水分子含量降低，T2WI信號多降低，呈相對等低信號伴周圍高信號水腫帶。短時間內病灶周圍會出現(xiàn)水腫出血及肉芽組織增生，為生理反應，若長時間存在且強化環(huán)增大，則提示腫瘤復發(fā)。壞死的腫瘤細胞膜完整性被破壞，DWI表現(xiàn)為低信號，當腫瘤殘存或復發(fā)時則表現(xiàn)為DWI呈整體或部分稍高信號，ADC值總體呈先升后降的變化趨勢。