吳佳佳 ，婁潔嬋 ，王林霞 ，湯魯明 *，葉春萍 ，沈翠華

（1.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州325000；2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

骨盆骨折往往繼發(fā)于高能量損傷，較一般骨折失血量多，且容易發(fā)展成失血性休克、多臟器功能不全等。這一系列的病理生理改變易造成血管壁損傷、血液粘滯度增加，且骨折后下肢長時間制動易導致雙下肢深靜脈血栓（DVT）。血栓一旦脫落進入血液循環(huán)即出現(xiàn)肺栓塞（PE），增加骨折患者死亡率[1]。高達10%的骨盆骨折患者會并發(fā)DVT，其中約12%發(fā)生致死性肺栓塞[2]。有效預防雙下肢DVT在骨盆骨折整個治療過程中顯得尤為關(guān)鍵。研究證實，低分子肝素能有效預防骨盆骨折后下肢深靜脈血栓[3-4]，但易增加骨折再出血風險。據(jù)此，本研究依據(jù)Caprini血栓風險評估結(jié)果進行個體化護理，探討其預防骨盆骨折下肢深靜脈血栓形成方面的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月-2018年2月本院收治的不穩(wěn)定性骨盆骨折患者136例，全部病例接受損傷控制手術(shù)治療，即早期使用骨盆兜固定骨盆，積極有效抗休克，選擇性栓塞破裂的血管，并行確定性內(nèi)固定術(shù)。納入標準：（1）經(jīng)影像學及臨床癥狀確診為Tile骨盆骨折分型[5]C型骨盆骨折，即垂直和旋轉(zhuǎn)均不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷；（2）年齡＞18歲；（3）住院時間≥3天。排除標準：（1）存在病理性骨折或骨腫瘤；（2）合并其他部位嚴重損傷；（3）既往有血栓病史或周圍血管性疾病者。136例中男81例，女55例，年齡19-69歲，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為一般護理組和Caprini風險評估組，每組各68例。兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、致傷因素以及合并傷等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。所有患者均知情同意并通過醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 所有患者住院前常規(guī)行深靜脈B超檢查排除下肢DVT，術(shù)后至出院每隔3天復查下肢深靜脈B超。（1）一般護理組。治療方面，針對血流動力學穩(wěn)定、無活動性出血風險者，據(jù)醫(yī)囑進行低分子肝素鈉針 40mg皮下注射，1次/d。依據(jù)常規(guī)護理進行深靜脈血栓預防宣教，指導家屬對患者進行下肢被動型按摩，穿戴彈力襪以及運動間歇氣壓泵治療等。（2）Caprini風險評估組。采用2009年Caprini風險評估模型[6]對患者個體評估，進行預見性護理，將發(fā)生血栓風險分為低危（0-1分）、中危（2 分）、高危（3-4 分）、極高危（≥5 分）4 個等級，根據(jù)每位患者的風險程度進行個體化護理，其中低、中?；颊邌渭兘邮芙】敌?、下肢被動性按摩以及穿戴彈力襪、氣壓泵等物理性預防措施；高危和極高?；颊咴谖锢硇灶A防措施基礎(chǔ)上給予低分子肝素抗凝治療，40mg/次皮下注射，1次/d。

1.3 觀察指標 觀察有無下肢DVT發(fā)生相關(guān)癥狀，如皮膚腫脹、皮膚顏色及皮溫改變以及胸悶氣急等；有無出血癥狀。測定24小時D-二聚體（D-D）水平并記錄臥床時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料用（±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

與一般護理組比較，Caprini風險評估組出血發(fā)生率及臥床時間均較少，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而DVT發(fā)生率與D-D水平，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表 2。

表2 兩組觀察指標比較

3 討論

不穩(wěn)定性骨盆骨折的創(chuàng)傷性高凝狀態(tài)、血流減慢等是DVT形成的極高危因素[7-8]，臧加成等[9]發(fā)現(xiàn)骨盆骨折患者DVT發(fā)生率遠高于其他部位骨折。近來，隨著預防骨折后DVT意識的增強以及抗凝藥物的使用，DVT發(fā)生率已由之前的12.4%下降至6.4%[9]，一般臨床采用低分子肝素進行預防，然而圍術(shù)期使用低分子肝素預防性抗凝治療會增加麻醉以及手術(shù)風險，嚴重危及患者生命[10]。王海立等[3]報道，低分子肝素抗凝治療能有效降低骨盆骨折下肢DVT的發(fā)生，但由于骨盆骨折患者存在高出血風險，常限制了臨床醫(yī)生的積極抗凝措施。

Caprini血栓風險評估量表是由美國西北大學學者Caprini等研究設計，已廣泛應用于臨床，是國內(nèi)外指南推薦的作為篩選靜脈血栓栓塞征（VTE）的臨床量表，主要包含年齡、BMI、手術(shù)、臥床等40余個高危因素，并對各種危險因素予以賦值，根據(jù)累計分數(shù)進行DVT風險分級[11]。與常規(guī)術(shù)后低分子肝素抗凝不同，本研究中Caprini風險評估組依據(jù)該量表對患者分級，對于低、中危者僅提供物理性預防措施，而高危和極高危者在物理性預防措施基礎(chǔ)上加用低分子肝素抗凝治療。結(jié)果表明，Caprini風險評估組下肢DVT發(fā)生無增加，但術(shù)后出血風險明顯下降，且臥床時間明顯縮短，為骨盆骨折術(shù)后早期康復創(chuàng)造了條件。

基于Caprini血栓風險評估量表通過對骨盆骨折患者進行風險分級，依據(jù)風險程度針對性地進行護理，能有效降低再出血發(fā)生率并縮短臥床時間。