龔儀棠，陳麗榮

（1.杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310008；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

浸潤性微乳頭狀癌首次報道時稱為“乳腺浸潤性導管癌的罕見亞型”[1]，定義為由小的腫瘤細胞簇位于類似于血管通道的間質(zhì)內(nèi)聚集形成的浸潤性癌，細胞簇形態(tài)呈假乳頭狀，沒有真的乳頭結(jié)構(gòu)，細胞簇內(nèi)沒有纖維血管軸心。這種罕見的組織學類型大多顯示侵襲淋巴血管的生物學行為，預后不良[2]。有報道[3-5]顯示，在結(jié)直腸中同樣發(fā)現(xiàn)浸潤性微乳頭狀癌分化，提示伴有微乳頭狀分化的結(jié)直腸腺癌預后差。但CD10在伴浸潤性微乳頭狀分化結(jié)直腸腺癌中的研究大多局限于單一病例[6]。因此，本文比較行腫瘤切除術(shù)的伴浸潤性微乳頭分化結(jié)直腸腺癌與無微乳頭狀分化的結(jié)直腸腺癌，并進一步分析EMA、CD10、E-Cadherin表達在伴浸潤性微乳頭狀分化結(jié)直腸腺癌中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年1月-2009年12月在浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院134例結(jié)直腸癌的病例資料，其中伴浸潤性微乳頭分化結(jié)直腸腺癌53例（伴微乳頭狀分化組），浸潤性微乳頭成分所占腫瘤比例＞10%；隨機選擇同期手術(shù)的無微乳頭狀分化的腺癌81例 （無微乳頭狀分化組），其中56例為中-高分化腺癌，25例為低分化腺癌。隨訪時間4～88個月，終止于2014年9月30日或患者死亡。兩組一般資料詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 免疫組織化學法采用Envision TM二步法，抗體 EMA（克隆號：VU-1D9）、E-cadherin（克隆號：4A2C7）購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，CD10（克隆號：56C6）購自萊卡公司，操作過程嚴格按說明書進行，PBS代替一抗作陰性對照；EMA和E-cadherin以正常結(jié)直腸黏膜腺上皮作為陽性對照；CD10以子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞作為陽性對照。

1.3 評價標準 EMA、CD10定位表達于細胞漿、細胞膜，E-cadherin定位表達于細胞膜，均以“免疫組化評分”為標準：0分為陰性，1-9分為陽性，免疫組化評分=腫瘤細胞染色強度評分×染色面積評分。染色強度評分：無著色記為0分，淡黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分。染色面積評分：＜腫瘤的 10%為 0分，11%～25%為 1分，26%～50%為 2分，＞50%為3分。EMA、CD10的表達存在腫瘤的“內(nèi)向外”陽性模式表達[7]：由于微乳頭狀癌細胞的極向倒置，本該在腺腔緣的微絨毛反向朝向間質(zhì)面，從而導致微乳頭細胞巢間質(zhì)面的染色明顯強于剩余細胞間連接面。故將EMA、CD10陽性表達分為兩種：普通陽性與“內(nèi)向外”的陽性。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件包完成，計量資料用（±s）表示并采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，并采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 組織病理學表現(xiàn) 浸潤性微乳頭狀分化的瘤細胞簇漂浮在類似于脈管通道的間隙內(nèi)，細胞簇與間質(zhì)隔有空隙 （圖1-2）。與無微乳頭狀分化組相比，伴微乳頭狀分化組潰瘍型比例較高、隆起型比例較低；長徑較小，腫瘤普遍浸潤深度較深，有血管及神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移者比例較高，生存期較短，腫瘤Ⅲ-Ⅳ期的患者較多（P＜0.05或P＜0.01）。 詳見表 2。

2.2 免疫組化結(jié)果伴浸潤性微乳頭狀分化結(jié)直腸腺癌和無微乳頭狀分化的結(jié)直腸腺癌相比，EMA、CD10和E-cadherin抗體在各個分類之間差異均有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01），EMA在伴微乳頭分化組中“內(nèi)向外”陽性模式的表達率較高（48/53），對于微乳頭狀癌的臨床病理診斷有很大的幫助；CD10在微乳頭分化組中 “內(nèi)向外”陽性的比例低（8/53）；伴微乳頭狀分化組有部分病例E-cadherin陰性，提示此腫瘤粘附性差，預后較差，詳見表3。結(jié)直腸腺癌伴或不伴浸潤性微乳頭狀分化的免疫組化結(jié)果詳見圖3-4。

3 討論

2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類中首次將微乳頭狀癌列為結(jié)直腸腺癌的一個新亞型。這類特殊亞型的腺癌，局部易復發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，生存時間縮短，臨床結(jié)局比普通腺癌差[3-5]。然而伴微乳頭狀分化的結(jié)直腸腺癌病例卻較少見，本文對53例伴微乳頭狀分化的結(jié)直腸腺癌進行分析，并對比了81例無微乳頭狀分化的結(jié)直腸腺癌患者的臨床及病理資料，發(fā)現(xiàn)雖然伴微乳頭分化組瘤體平均長徑較小，但是血管及神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移的比例較高，且生存期較短，腫瘤Ⅲ-Ⅳ期的患者較多。

結(jié)直腸伴浸潤性微乳頭狀分化腺癌易侵襲淋巴結(jié)、可見脈管瘤栓，易出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。這種高侵襲的生物學特性與乳腺浸潤性微乳頭狀癌相同。根據(jù)Peterson[7]發(fā)現(xiàn)的“內(nèi)向外的生長模式”，有假設認為，這種極向倒置的結(jié)構(gòu)有利于將腫瘤細胞通過微絨毛分泌的某些細胞因子，比如金屬蛋白酶等作用于細胞簇周圍的間質(zhì)及小血管，便于腫瘤細胞向周圍間質(zhì)浸潤。因此，這種特殊的“內(nèi)向外的生長模式”可能與浸潤性微乳頭狀癌患者預后差有關[8]。在乳腺浸潤性微乳頭狀癌中，發(fā)現(xiàn)微乳頭結(jié)構(gòu)時可通過EMA抗體免疫組化進一步印證，當微乳頭細胞簇間質(zhì)EMA陽性明顯時，即細胞簇“內(nèi)向外”陽性模式。在本研究中發(fā)現(xiàn)53例結(jié)直腸伴浸潤性微乳頭狀分化腺癌有48例呈EMA“內(nèi)向外”陽性模式，其余5例呈EMA普通陽性。CD10抗體是一種鋅依賴性細胞膜金屬蛋白酶，與細胞神經(jīng)肽和激素肽的后分泌過程密切相關，其中8例（15.1%）微乳頭腫瘤呈“內(nèi)向外”陽性模式，17例（32.1%）微乳頭腫瘤呈普通陽性，其余病例陰性，CD10抗體的“內(nèi)向外”陽性模式表達比例不如EMA。另外有研究顯示，CD10陽性的結(jié)直腸腺癌更易肝轉(zhuǎn)移[9]，但至于是普通陽性還是“內(nèi)向外”陽性尚未可知。E-cadherin抗體通常被認為是侵襲抑制基因，E-cadherin抗體的表達損失已被證明與腺癌的腫瘤侵襲性相關[10]。本文伴微乳頭狀分化組有19例 （35.85%）E-cadherin陰性，提示這部分病例細胞間黏附性下降，具有高侵襲性，腫瘤預后不良。

綜上所述，伴微乳頭分化結(jié)直腸癌有更強的侵襲性，預后差；EMA抗體對于結(jié)直腸伴微乳頭狀分化腺癌的輔助病理診斷敏感性高；另外CD10在伴浸潤性微乳頭狀結(jié)直腸腺癌中存在“內(nèi)向外”陽性表達模式及其陽性表達與預后是否相關，在文獻中尚未見大量報道，值得進一步深入研究。

表2 兩組結(jié)直腸腺癌的組織病理學變化[n（%）]

表3 兩組免疫組織化學結(jié)果（n）