沙書婭 張 銘 孟慶良

(1 河南省省直第一醫(yī)院康復(fù)科，鄭州，450000； 2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，鄭州，450099； 3 河南省中醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕病科，鄭州，450002)

根據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)60%～80%成年人受到腰痛的困擾，其中近一半首次發(fā)病的患者在8周內(nèi)可自愈，但復(fù)發(fā)率近90%[1-2]。在各類腰痛中約有85%患者原因不明，稱之為非特異性腰痛，目前尚無明確的發(fā)病機(jī)制，高發(fā)病率及復(fù)發(fā)率持續(xù)困擾臨床工作者。核心肌群穩(wěn)定康復(fù)訓(xùn)練法是21世紀(jì)初逐漸興起的康復(fù)技術(shù)，該法通過優(yōu)化腰部肌肉，改善腰部的功能，不少臨床報(bào)道對(duì)其療效進(jìn)行肯定。

“俞募配穴”是針灸在臨床治療的重要取穴之一，背俞穴和腹募穴相結(jié)合，共奏調(diào)和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)的協(xié)同功效?！峨y經(jīng)﹒六十七難》一書中指出：“陰病行陽(yáng)，陽(yáng)病行陰。故令募在陰，俞在陽(yáng)”。由此可見陰陽(yáng)失調(diào)疾患可通過俞募配穴得以調(diào)整[3-6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“腰者，一身屈伸俯仰之主”。若氣血流通不暢、陰陽(yáng)失調(diào)、經(jīng)絡(luò)不舒則可導(dǎo)致腰痛，基于此我們?cè)趯?shí)踐中運(yùn)用“俞募配穴”取穴法確對(duì)非特異性腰痛有理想療效，并對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行一系列研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2016年4月本院非特異性腰痛患者100例，根據(jù)首次就診次序采用隨機(jī)數(shù)字分組法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組中男29例，女21例，年齡34～51歲，平均(41.2±2.89)歲。病程4.5～12.5個(gè)月，平均(8.4±3.19)個(gè)月。觀察組中男28例，女22例，年齡33～52歲，平均年齡(41.8±2.91)歲。病程4～11.8個(gè)月，平均病程(8.1±3.02)個(gè)月。取同期健康體檢者50例作為健康組，其中男28例，女22例，年齡35～55歲，平均年齡(42.1±2.79)歲。3組患者在年齡、性別等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)ACP協(xié)會(huì)2007年頒布的關(guān)于非特異性腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合1.2者；2)年齡≤55歲；3)腰部影像學(xué)資料證實(shí)未存在異常；4)患者或其家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡超過55歲；2)有原發(fā)病導(dǎo)致腰痛者；3)伴發(fā)腫瘤、結(jié)核或其他全身性疾病者；4)存在精神疾患者；5)妊娠或哺乳期婦女；6)存在非甾體藥物過敏史者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)治療過程中配合差者；2)患者自行退出本研究；3)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥者；4)雖然完成試驗(yàn)，但服藥量不在應(yīng)服量的80%～120%范圍內(nèi)；5)泄盲或緊急揭盲的病例

1.6 治療方法 2組患者均接受腰痛常規(guī)內(nèi)科藥物治療，口服右旋布洛芬膠囊(蘇州第四制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030375)，口服，3次/d，1片/次。連續(xù)14 d。康復(fù)訓(xùn)練方案：核心肌群訓(xùn)練:1)雙橋訓(xùn)練法，患者采取仰臥體位，雙上肢平放于身體兩側(cè)，雙小腿置于健身球上，上抬臀部時(shí)保持球體在小腿下，且使肩部、骨盆與雙足呈同一水平面，此體位保持30 s后緩慢恢復(fù)起始平躺位，5 s后再次重復(fù)上述動(dòng)作，10次/組；2)反橋訓(xùn)練法，仰臥于健身球上，雙足與肩同寬平放于地面上，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，此體位保持60 s，10次/組；3)髖膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下的反橋運(yùn)動(dòng)，在2)步驟的基礎(chǔ)上屈曲一側(cè)髖關(guān)節(jié)，此體位保持90 s緩慢恢復(fù)起始平躺位，5 s后再次重復(fù)上述動(dòng)作，10次/組。隨后患者保持俯臥位，使用高頻電刺激為腰部痛點(diǎn)進(jìn)行電刺激，持續(xù)30 min。

觀察組采用俞募配穴法進(jìn)行針刺，腹募穴選用：氣海穴、關(guān)元穴、中極穴；背穴：腎俞穴、脾俞穴，膀胱俞穴、大腸俞穴，腰痛明顯者加腰陽(yáng)關(guān)穴、腰眼穴、環(huán)跳穴。取穴位置及針刺方法參考石學(xué)敏教授主編《針灸學(xué)》(ISBN：9787801563149)。采取平補(bǔ)平瀉手法，得氣后通華佗牌電針儀，疏密波，頻率4～20 Hz，以患者耐受為度。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 簡(jiǎn)易McGill疼痛評(píng)分 包括疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)、目測(cè)類比定級(jí)法(VAS)和現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)3部分，總分60分，得分越高，疼痛程度越重。

1.7.2 JOA腰痛疾患療效評(píng)分 日本骨科協(xié)會(huì)頒布的下腰痛疾患評(píng)定，分為主觀癥狀(9分)、體征(6分)日常生活動(dòng)作(14分)及膀胱功能(6分)，其中主觀癥狀包括：腰痛、下肢痛及麻木、步行能力，體征包括直腿抬高試驗(yàn)?？偡?9分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。

1.7.3 Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分 由10個(gè)問題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面的情況，每個(gè)問題6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問題的最高得分為5分，選擇第一個(gè)選項(xiàng)得分為0分，依次選擇最后一個(gè)選項(xiàng)得分為5分，假如有10個(gè)問題都做了問答，記分方法是：實(shí)際得分/50(最高可能得分)×100%，假如有一個(gè)問題沒有回答，則記分方法是：實(shí)際得分/45(最高可能得分)×100%，如越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.7.4 腰腹肌等長(zhǎng)收縮值 測(cè)量時(shí)患者保持中立位0°，囑患者行前屈、后伸、左旋、右旋動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5次，中間間隔10 s。使用MRS智能化運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練系統(tǒng)及MRS智能化運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)每個(gè)動(dòng)作的肌力進(jìn)行測(cè)量，得出5次動(dòng)作的數(shù)據(jù)后進(jìn)行平均值計(jì)算。腰腹肌等長(zhǎng)收縮值意味著要不功能越佳。

1.7.5 外周血β-內(nèi)啡肽(β-EP)檢測(cè) 3組受試人員均清晨空腹?fàn)顟B(tài)下取外周肘靜脈血5 mL，5 000 r/min，4 ℃條件下高速離心10 min，吸取上清液置于新離心管內(nèi)備用。將血清稀釋至一定濃度，加入酶標(biāo)反應(yīng)孔中，每個(gè)樣本加復(fù)孔，在37 ℃條件下靜置40 min，后用磷酸鹽緩沖液(PBS)沖洗3次，加入酶標(biāo)抗體后繼續(xù)在37 ℃條件下靜置40 min，后用PBS沖洗3次。后加入DAB反應(yīng)底物，37 ℃避光放置3～5 min，加入終止液顯色，每孔加入終止液50 μL終止反應(yīng)，于20 min內(nèi)測(cè)定實(shí)驗(yàn)結(jié)果，在MTT酶標(biāo)儀上讀取結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 2組疼痛評(píng)分比較 2組治療后McGILL評(píng)分、JOA腰痛疾患療效評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)均較治療前明顯改善，與治療前比較(P<0.05)，其中觀察組改善的趨勢(shì)更為明顯，與對(duì)照組治療后比較(P<0.05)。見表1。

2.2 2組腰腹肌等長(zhǎng)收縮比較 治療后2組腰腹肌等長(zhǎng)收縮值明顯大于治療前(P<0.05)，其中治療后觀察組數(shù)值明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3 3血β-EP比較 觀察組和對(duì)照組2組非特異性腰痛患者治療前β-EP水平均明顯高于健康對(duì)照組，干預(yù)后2組β-EP均一定程度下調(diào)，其中觀察組下降的更為明顯，與對(duì)照組治療后比較(P<0.05)。見圖1。

表1 2組疼痛評(píng)分比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

表2 2組腰腹肌等長(zhǎng)收縮比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

圖1 3組β-EP比較

注：與健康對(duì)照組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.4 相關(guān)性 結(jié)果發(fā)現(xiàn)β-EP與McGILL評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)、腰腹肌等長(zhǎng)收縮值呈正相關(guān)關(guān)系，與JOA腰痛疾患療效評(píng)分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。見表3。

表3 β-EP相關(guān)性

3 討論

非特異性腰痛是一類以下腰部疼痛為主要臨床癥狀的疾病統(tǒng)稱，患者同時(shí)伴有腰部肌肉緊張或牽扯感，持續(xù)時(shí)間均超過3個(gè)月，隨著疾病的發(fā)展，患者最終可能導(dǎo)致無法久行久站，此類患者影像學(xué)資料往往未見明顯異常。曾經(jīng)手術(shù)療法、微創(chuàng)、藥物均是非特異性腰痛的治療方法，但隨著術(shù)后繼發(fā)感染、藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生，上述治療方案在非特異性腰痛的療效逐漸受到質(zhì)疑，而中醫(yī)藥等自然療法因其療效顯著、安全性高逐漸重視。本研究患者均接受核心肌群訓(xùn)練法，諸多學(xué)者通過研究證實(shí)核心肌群是功能運(yùn)動(dòng)鏈的基礎(chǔ)，四肢活動(dòng)的動(dòng)力，通過易化核心肌群可有效恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，從而增強(qiáng)了脊柱肌肉韌帶的抗干擾性、協(xié)調(diào)性，在核心肌群訓(xùn)練的同時(shí)加用高頻電刺激，可增加本體感覺輸入，進(jìn)一步募集更多核心肌群的運(yùn)動(dòng)單位，增強(qiáng)腰部肌肉力量，調(diào)整神經(jīng)肌肉功能。結(jié)果顯示對(duì)照組患者在接受核心肌群及高頻電刺激后患者M(jìn)cGILL評(píng)分、JOA腰痛疾患療效評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)及腰腹肌等長(zhǎng)收縮值均較治療前有明顯改善，這說明核心肌群及高頻電刺激等訓(xùn)練方案確可一定程度改善非特異性腰痛患者的臨床癥狀，與一些研究相似[8-10]。

在進(jìn)一步臨床研究中我們觀察了俞募配穴法在治療非特異性腰痛的臨床作用，亦證實(shí)此法的有效性。非特異性腰痛屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”范疇，《素問·調(diào)經(jīng)論》中云：“氣血不和，百病乃變化而生”。此病多以本虛標(biāo)實(shí)為主，肝腎虧虛無法推動(dòng)氣血運(yùn)行，氣血瘀滯困擾陰陽(yáng)，導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)，氣血瘀滯于腰部經(jīng)絡(luò)。古代醫(yī)賢認(rèn)為脾腎乃先后天之本，氣血生化之源，健脾益腎是益氣活血之本，此外足太陽(yáng)經(jīng)循于腰部，累及膀胱，腎俞膀胱相表里，而督脈屬腎，太陽(yáng)經(jīng)及督脈屬多氣多血之經(jīng)，一旦督脈及膀胱經(jīng)受損則可致氣血不和，加劇腰部疾患。遠(yuǎn)自《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代即出現(xiàn)針灸配穴處方，《靈樞·官針》一書中指出：“偶刺者，以手直心若背，直痛所，一刺前一刺后，以治心痹”?！峨y經(jīng)·六十七難》明確指出：“五臟募皆在陰，而俞皆在陽(yáng)，陰病行陽(yáng)，陽(yáng)病行陰”。充分體現(xiàn)了“從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰，陰陽(yáng)互通”的理念[11-12]。我們采用俞募配穴法，腹募穴選用氣海穴、關(guān)元穴、中極穴；背穴選用腎俞穴、脾俞穴，膀胱俞穴、大腸俞穴。氣海穴及關(guān)元穴均乃任脈之要穴，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》一書中認(rèn)為兩穴有益腎固精、培元固本之功能。與背穴相結(jié)合，在補(bǔ)腎益精、培元固本基礎(chǔ)上疏散邪氣，以達(dá)調(diào)和陰陽(yáng)氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑功效。本研究以McGILL評(píng)分、JOA腰痛疾患療效評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)作為疼痛癥狀測(cè)評(píng)指標(biāo)，結(jié)果顯示俞募配穴法可明顯改善非特異性腰痛患者的臨床疼痛提高患者的腰腹肌活動(dòng)能力，提升了生命質(zhì)量，為治療非特異性腰痛臨床方案的確定提供一定依據(jù)。

在對(duì)治療機(jī)制的進(jìn)一步探討中我們對(duì)β-EP水平進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示非特異性腰痛患者體內(nèi)β-EP水平明顯高于健康對(duì)照組，經(jīng)過一定時(shí)間干預(yù)后雖然β-EP水平仍高于健康人群，但均有明顯下調(diào)。β-EP屬于垂體前葉合成的神經(jīng)肽因子，并以前阿黑素的前體形式存在于丘腦-垂體軸中，僅有少量入血。機(jī)體疼痛發(fā)作時(shí)由于應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致β-EP大量入血，發(fā)揮了阿片受體激動(dòng)劑的生物學(xué)效應(yīng)，產(chǎn)生信號(hào)傳輸至根神經(jīng)節(jié)，從而通過反射弧產(chǎn)生一定鎮(zhèn)痛效應(yīng)。但長(zhǎng)期高水平β-EP可導(dǎo)致感受器長(zhǎng)期處于興奮緊張狀態(tài)，易產(chǎn)生繼發(fā)性損害[13]。本研究證實(shí)俞募配穴法可明顯下調(diào)非特異性腰痛患者體內(nèi)β-EP水平，修復(fù)了機(jī)體激素水平動(dòng)態(tài)平衡鏈，減少繼發(fā)性損害。

總之，我們有理由相信募配穴法確實(shí)對(duì)非特異性腰痛有明顯止痛作用，從而改善患者日常生命質(zhì)量，其作用機(jī)制可能與下調(diào)β-EP有關(guān)。