王玉容，方向明，葉文春（綿陽市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川621000）

目前，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進步，人們的生活水平逐漸提高，這導致肥胖人群的大量增加，從而使得糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升和年輕化趨勢[1]。糖尿病患者因高血糖導致的體內(nèi)代謝紊亂，促使相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，如糖尿病足、視網(wǎng)膜病變、血管病變、神經(jīng)病變、糖尿病腎病等，嚴重影響患者生存質(zhì)量；并且糖尿病的并發(fā)癥往往是不可逆轉(zhuǎn)的，需要早發(fā)現(xiàn)、早干預來延緩其進展，同時通過減輕臨床癥狀來提高患者生存質(zhì)量[2]。本研究主要聚焦于糖尿病周圍神經(jīng)病變，采用甲鈷胺聯(lián)合硫辛酸進行治療，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012—2017年本院住院治療的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者112例，根據(jù)治療方式的不同分為試驗組（62例）和對照組（50例）。納入標準：（1）臨床確診的2型糖尿病患者；（2）患者存在肢體深淺感覺障礙、疼痛等臨床癥狀；（3）臨床實驗室檢查存在神經(jīng)傳導速度受損患者；（4）踝反射減退患者。排除標準：（1）患者存在頸腰椎間盤突出、椎管狹窄、椎管占位、椎管退行性變導致的脊神經(jīng)癥狀；（2）肝腎功能減退導致的代謝廢物聚集引起的感覺障礙患者；（3）既往發(fā)生腦卒中導致的肢體感覺運動障礙患者；（4）外周血管病變導致的肢體感覺異?；颊?。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準后實施，患者及家屬簽署知情同意書。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入院后均給予胰島素治療，強化降低血糖，使空腹血糖控制在7 mmol/L以下，使隨機血糖控制在10 mmol/L以下；給予血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜檢查。試驗組采用甲鈷胺聯(lián)合硫辛酸進行治療，硫辛酸（江蘇神龍藥業(yè)有限公司，每次0.6 g）每天1次，甲鈷胺[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，每次0.5 mg]每天3次；對照組僅采用甲鈷胺進行治療。2周為1個療程，連續(xù)治療14 d。

1.2.2 觀察指標 采用肌電圖誘發(fā)電位儀進行神經(jīng)傳導速度的檢查，選擇正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)進行測量，在治療前后測量其運動神經(jīng)傳導速度和感覺神經(jīng)傳導速度，應(yīng)用多倫多臨床評分系統(tǒng)（TCSS）進行評分，其主要包括：癥狀評分、反射評分和感覺檢測評分。癥狀評分分為3個方面：足部感覺（疼痛、麻木、刺痛、酸軟無力）、共濟失調(diào)和上肢癥狀，其中存在癥狀評1分，正常為0分。反射評分包括2個方面：左右膝反射和踝反射，其中反射消失評2分，反射減弱評1分，反射正常評0分。感覺檢測評分包括5個方面：痛覺、溫度覺、輕觸覺、震動覺和位置覺，其中存在癥狀評1分，正常評0分。總分0～19分，其中6分來自癥狀評分，8分來自反射評分，5分來自感覺檢測評分?？偡执笥诨虻扔?分表示存在糖尿病周圍神經(jīng)病變[3]。

1.2.3 療效判斷標準 治療效果分為顯效、有效和無效3個標準，其中無效為臨床癥狀、神經(jīng)傳導速度及TCSS評分均無明顯變化；有效為臨床癥狀明顯減輕，神經(jīng)傳導速度增加小于5 m/s，TCSS評分下降大于或等于3分；顯效為臨床癥狀基本消失，神經(jīng)傳導速度增加大于或等于5 m/s，TCSS評分下降大于或等于5分[4]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)傳導速度比較 2組治療后正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導速度和感覺神經(jīng)傳導速度均較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但治療后，試驗組正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導速度和感覺神經(jīng)傳導速度與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t正中神經(jīng)=0.280、1.714，t腓總神經(jīng)=0.179、1.960，P＞0.05）。見表 2。

表2 2組治療前后運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)傳導速度（±s，m/s）

表2 2組治療前后運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)傳導速度（±s，m/s）

注：-表示無數(shù)據(jù)

組別 時間試驗組（n=62）治療前治療后t P--對照組（n=50）治療前治療后t P--正中神經(jīng)運動神經(jīng)傳導速度32.27±4.9148.55±4.96-3.7390.04332.32±4.7644.37±5.01-3.7660.047感覺神經(jīng)傳導速度31.56±4.0531.88±4.87-3.7550.04531.88±4.8747.33±4.36-3.7400.046腓總神經(jīng)運動神經(jīng)傳導速度32.27±4.1246.75±4.03-3.7520.04430.09±3.6943.56±4.01-3.7850.048感覺神經(jīng)傳導速度31.57±3.9645.58±4.21-3.7810.04932.05±3.3443.36±4.16-3.7840.049

2.2 2組治療前后TCSS評分比較 2組治療后TCSS評分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，試驗組TCSS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=-4.670，P＞0.05）。見表 3。

表3 2組治療前后TCSS評分比較（±s，分）

表3 2組治療前后TCSS評分比較（±s，分）

n t P組別試驗組對照組6250治療前10.56±2.5711.02±3.03治療后5.12±1.225.79±1.383.4693.6820.0450.047

2.3 2組治療療效比較 治療后，2組治療療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 4。

表4 2組治療療效比較[n（%）]

3 討 論

糖尿病周圍神經(jīng)病變作為糖尿病的一種嚴重并發(fā)癥在臨床上十分常見，患者臨床表現(xiàn)各異：有些表現(xiàn)為疼痛，在夜間休息時加重，嚴重影響睡眠質(zhì)量；有些表現(xiàn)為四肢的深淺感覺異常，如電擊樣、針刺樣、刀割樣、四肢袖套樣或襪套樣感覺異常，嚴重時甚至出現(xiàn)感覺缺失，從而導致肢體的潰瘍或燙傷；有些出現(xiàn)四肢肌肉的萎縮，深淺反射的減退，嚴重時影響行走；有些患者表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能的異常，如腹脹、便秘、尿潴留或尿失禁等[5]。有文獻報道，約20%的糖尿病患者在糖尿病確診的同時即存在周圍神經(jīng)病變，且隨著時間的延長逐年增加[6]。糖尿病確診5年后其周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率可達50%[7]。糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)椴豢赡娌∽?，?yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，及時控制其臨床癥狀，延緩疾病的進展，從而改善患者生活質(zhì)量[8]。目前，臨床上對糖尿病周圍神經(jīng)病變的早期篩查重視不夠，大多數(shù)診斷是出現(xiàn)癥狀后的追本溯源，此時患者的周圍神經(jīng)病變已達到較為嚴重的程度，往往治療效果不佳且容易復發(fā)。本研究認為，臨床應(yīng)為初診的2型糖尿病患者進行常規(guī)的神經(jīng)電生理檢查，以發(fā)現(xiàn)處于隱匿期的周圍神經(jīng)病變，從而進行早期干預及治療，控制疾病進展。目前的實驗室檢查主要包括神經(jīng)電生理和肌電圖檢查，所選擇的部位主要集中于支配上下肢肌肉的幾根較大神經(jīng)，并選取特定部位檢測其運動神經(jīng)傳導速度和感覺神經(jīng)傳導速度[9]。因此，本研究選取正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)進行神經(jīng)傳導速度的檢測。

糖尿病周圍神經(jīng)病變的致病原因大致有以下幾個方面：（1）血糖控制不佳，高血糖導致多元醇通路的激活，使山梨醇和肌醇在神經(jīng)組織大量聚集，從而導致神經(jīng)的腫脹、軸突的壞死和髓鞘的崩解；（2）高血糖導致大量產(chǎn)生糖基化代謝產(chǎn)物，其可與神經(jīng)細胞內(nèi)的高分子蛋白如微管蛋白等軸索骨架蛋白結(jié)合，干擾神經(jīng)細胞蛋白質(zhì)的合成，導致軸索的變性和萎縮；（3）糖尿病的微血管病變導致神經(jīng)細胞血供不足，導致軸突發(fā)生變性甚至壞死；（4）高血糖導致體內(nèi)氧化反應(yīng)與抗氧化反應(yīng)失衡，氧自由基大量生成聚集，損傷微血管內(nèi)膜，導致其增生肥厚進而使管腔變窄影響血供；（5）高血糖導致體內(nèi)神經(jīng)營養(yǎng)因子的缺乏等[10]。臨床上針對糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療主要包括：（1）嚴格的血糖控制，使空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下，隨機血糖控制在10 mmol/L以內(nèi)；（2）使用硫辛酸清除體內(nèi)氧自由基；（3）使用甲鈷胺補充內(nèi)源性維生素B12，促進受損軸索的恢復；（4）使用神經(jīng)營養(yǎng)因子補充神經(jīng)營養(yǎng)因子的缺乏；（5）使用擴血管藥物，改善周圍神經(jīng)的血液供應(yīng)[11]。由于糖尿病患者多伴有肝腎功能的損傷，所有藥物聯(lián)合使用將影響臟器功能，且不能明顯提高療效，故臨床需要一種簡單有效的藥物聯(lián)合使用方式。因此，本研究選取甲鈷胺聯(lián)合硫辛酸對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者進行治療。

本研究結(jié)果顯示，使用甲鈷胺聯(lián)合硫辛酸治療可明顯改善糖尿病周圍神經(jīng)病變，能明顯改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床癥狀和神經(jīng)功能，但短期聯(lián)合用藥療效并不優(yōu)于單藥治療，其原因可能是：（1）治療時間較短；（2）治療后馬上進行療效及神經(jīng)功能的評估過于倉促，可在治療一段時間以后再次進行療效及神經(jīng)功能的評估；（3）是否可增加療程來達到最大治療效果。

綜上所述，甲鈷胺聯(lián)合硫辛酸治療可明顯改善糖尿病周圍神經(jīng)病變，但短期的聯(lián)合用藥并不能明顯提高臨床治療效果。