張麗艷，倪 慧，俞國紅，丁文娜，王夏珍

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)是國際公認的急性心血管疾病，其死亡率占心血管疾病之首［1］。隨著社會人口老齡化、生活方式的改善及工作節(jié)奏的加快，我國ACS的發(fā)病率和死亡率有逐年增高的趨勢［2］。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)雖可快速有效地開通閉塞的血管，但是介入治療不能消除引起冠心病的潛在致病因素［3］。PCI術后可有10% ～20%的患者出現(xiàn)支架內再狹窄［4～6］，因此，對PCI術后患者開展自我管理和康復知識的延續(xù)教育極為重要。延續(xù)性護理是一種由醫(yī)院過渡至家庭的護理模式，包含有制定個體化的出院計劃、轉診方案、患者過渡至家庭或社區(qū)之后的連續(xù)性隨訪與健康指導［7］。近年來，單學科延續(xù)性護理在心血管科中的應用研究較多，也取得較好的效果，但是存在有待完善的地方。多學科團隊合作模式是目前公認的疾病康復期有效的干預措施，它以多專業(yè)小組為基礎，通過各學科護理人員相互協(xié)作而為患者提供全面、規(guī)范、系統(tǒng)的康復護理干預，旨在促進患者病情預后，改善患者生活質量［8～9］。本文對PCI術后患者實行多學科團隊合作延續(xù)性護理的效果進行研究與探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2016年7月至2017年6月于本院心血管內科收治的ACS介入治療患者80例。使用隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組，每組40例。全部患者均符合WHO及中華醫(yī)學會心血管科學會制定的ACS診斷標準［10］并行PCI術治療的患者。排除合并嚴重的心、腦、肺部等疾病、存在理解能力障礙及既往有精神疾患不能配合者。對照組患者40例，其中女16例，男24例，年齡57～79歲，平均(68.60±9.93)歲;觀察組患者40例，其中女12例，男28例，年齡52～78歲，平均(63.70±11.99)歲;兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［例(%)］

1.2 方法:

1.2.1 對照組:患者采用常規(guī)單學科延續(xù)性護理干預，主要包括:(1)電話回訪:患者出院后第1個月內，由心血管?？谱o士每周電話回訪1次;第2個月，每半月回訪1次，隨后逐漸延長至每個月電話回訪1次至第6個月，針對患者的病情、服藥情況、飲食、運動、心理狀態(tài)、戒煙控酒等方面進行詳細了解及記錄，隨后由心血管?？谱o士給予指導。(2)網(wǎng)絡專用微信回訪:出院患者建立微信專用群，及時解答患者關于疾病的相關問題，提高患者對疾病的認知度，從而更好地配合治療。(3)預約復診:指導患者出院后1個月、3個月、6個月至門診復查，及時記錄患者情況。

1.2.2 觀察組:患者采用多學科延續(xù)性護理干預，具體方法:(1)建立多學科團隊合作的小組:包括心內科(護士長、專科護士)、消化內科(護士長)、內分泌科(護士長)、腎內科(護士長)、精神衛(wèi)生科(心理咨詢師)、數(shù)據(jù)管理員。(2)制定組間人員職責:護士長負責團隊各成員的協(xié)調與管理;心內科專科護士主要負責患者護理評定及延續(xù)性護理，并及時根據(jù)患者個體的病情變化及治療需要向團隊反應，并制定出相應的治療與護理方案;消化內科、內分泌科及腎內科護士長指導相關疾病患者的膳食及康復治療方案;心理咨詢師負責對患者進行心理疏導與心理咨詢;數(shù)據(jù)管理員:負責收集、管理患者所有信息。(3)相關人員每周一次召開團隊會議商議多學科延續(xù)性護理方案。(4)延續(xù)性護理方案與對照組相同;(5)實施質量評價:評價者必須經(jīng)過培訓且考評合格，由心內科護士長進行評價。

1.3 觀察指標:

1.3.1 生活質量評分:生活質量評分采用由李魯?shù)龋?1］制定的健康狀況調查問卷的中文版(SF_36)生存質量評估量表，該量表包括8個維度即生理功能(PF)、生理職能(RP)、機體疼痛(BP)、總的健康狀況(GH)、生活活力(VT)、社會功能(SF)、情緒角色功能(RE)和精神健康(MH)，以及由此得出的軀體健康(PCS，PCS=PF+RP+BP+GH)和精神健康(MCS，MCS=VT+SF+RE+MH)，共36 個條目。得分范圍為0～100分，得分越高，生存質量越好。

1.3.2 心理狀態(tài):采用 SAS、SDS 自評量表［12，13］對兩組患者焦慮、抑郁情緒進行評分，評估患者心理狀態(tài)。SAS、SDS各包括20個條目，采用由輕至重四級評分。20個條目總分為粗分，查表可得出標準分。標準分50～59判為輕度抑郁/焦慮，60～69判為中度抑郁/焦慮，70及70以上判為重度抑郁/焦慮。

1.3.3 患者自我管理能力:患者自我管理能力包括服藥依從性、生活方式依從性(堅持長期規(guī)律運動、

戒煙限酒、良好的飲食習慣、定期復診、認真聽取醫(yī)護人員健康教育)。服藥依從性采用Morisky1986年編制的自我報告式的依從性問卷(Morisky self—reported adherence questionnaire，MAQ)［14］，該量表共包含4個問題，若4個問題的回答均為“否”則為依從性佳;4個問題中有1個或以上的回答為“是”，即為依從性不佳。對生活方式依從性中是否堅持長期規(guī)律運動、戒煙限酒、良好的飲食習慣、定期復診、認真聽取醫(yī)護人員健康教育5個問題，每個問題采取賦分制(是=2分，否=1分)定量測評，總分10分判定為依從性好，否則為依從性差［15］。

1.3.4 再住院率:在患者接受延續(xù)性護理期間，再住院率=再次住院人數(shù)/每組人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理:數(shù)據(jù)采用雙人錄入法。采用SPSS 20.0版軟件對本數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用百分數(shù)描述，計量資料若為正態(tài)分布，采用(±s)描述，非正態(tài)分布則采用中位數(shù)描述。計量資料采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 生活質量比較:通過生活質量評分比較得出，對照組生活質量評分均低于觀察組(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 生活質量評分比較(分)

2.2 心理狀態(tài)比較:干預6個月后，觀察組焦慮評分和抑郁評分明顯低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表3。

表3 兩組心理狀態(tài)比較(n=40)

2.3 自我管理能力比較:見表4。

表4 兩組自我管理能力比較

3 討論

本文通過與傳統(tǒng)的單學科(心內科)延續(xù)性護理比較發(fā)現(xiàn)，觀察組生活質量評分明顯高于對照組(P＜0.05)，說明多學科團隊合作的延續(xù)性護理可有效改善患者術后的生活質量?；颊咝g后生活質量的改善不僅有助于患者病情的恢復，亦可提高患者的醫(yī)從性，降低患者焦慮抑郁的發(fā)生。本研究結果發(fā)現(xiàn)兩組患者在干預前的焦慮及抑郁量表評分無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，干預6個月后，觀察組焦慮及抑郁量表評分低于對照組(P＜0.05)，對照組在干預前后焦慮及抑郁量表評分無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，觀察組干預后的焦慮及抑郁量表評分明顯低于干預前(P＜0.01)，表明多學科護理團隊延續(xù)性護理可給予患者及時的心理輔導，緩解患者的負面心理，促進了患者的心理康復。提示多學科團隊合作的延續(xù)性護理不僅重視軀體護理，而且關注心理護理，達到“雙心”護理與康復的目的。

單學科延續(xù)性護理雖可給予患者有效的護理及健康指導，但是受限于人員、專業(yè)知識以及患者病情的復雜化等諸多情況，不能面面俱到。多學科團隊是多學科討論、診療模式。將多學科團隊合作模式與延續(xù)性護理相結合，可根據(jù)患者的疾病、癥狀、合并的致病因素以及最容易被忽略的心理問題，為患者量身定制護理方案，再由相關護理人員給予患者護理服務。本次研究中為患者應用多學科團隊合作的延續(xù)性護理模式，大大提高患者對護理服務的滿意度，且大部分患者疾病控制較好，可彌補傳統(tǒng)護理缺陷［16］。多學科延續(xù)性護理較單學科護理團隊有更全面的健康指導，更強大的心理支持，提高患者的自我管理能力，再住院率明顯降低。

綜上所述，該模式的延續(xù)性護理不僅適用于本文中的研究對象，更適合進行全面推廣。本研究因課題資源的限制，未來可成立更為全面的多學科延續(xù)護理團隊，以驗證全面的多學科延續(xù)性護理對諸多患者生活質量和疾病管理的作用效果。