常紅云，丁 彥

腦梗死出血性轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation，HT)是指患者發(fā)生腦梗死后其顱內(nèi)繼發(fā)性出血，出血位置可發(fā)生于梗死灶遠(yuǎn)隔部位，亦可在梗死灶內(nèi)［1］。腦梗死后HT發(fā)生率約為10%，患者出現(xiàn)大面積腦梗死后發(fā)生腦梗死后 HT的風(fēng)險更大［2，3］。腦梗死后HT嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，容易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，對患者的生命帶來極大威脅，分析大面積腦梗死后HT的危險因素在臨床上具有重要意義。目前，臨床上腦梗死患者發(fā)生HT多發(fā)生于患者接受溶栓治療后，對非溶栓患者發(fā)生腦梗死后HT的研究較少，本研究將探討未進(jìn)行溶栓治療者發(fā)生大面積腦梗死后HT的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2016年3月至2017年3月于本院接受治療的大面積腦梗死患者126例，其中，男80例，女 46例;年齡 27～79歲，平均(60.84±13.27)歲。根據(jù)患者是否發(fā)生腦梗死后HT，分為HT組和非HT組。其中，HT組患者48例，男30例，女18例;年齡27～75歲，平均(59.21±13.68)歲;HT發(fā)病時間為0.5～17d，平均為(5.06±1.24)d;出血部位:梗死灶內(nèi)31例，梗死灶遠(yuǎn)隔部位17例;HT分級:HI 1級12例，HI 2級22例，PH 1級9例，PH 2級5例。非HT組患者78例，男50例，女28例;年齡79～79歲，平均(61.54±11.89)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中國腦血管病防病指南的診斷標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)MRI或(和)頭顱CT檢查，梗死灶＞5cm或有2個以上的梗死部位;(2)患者發(fā)病后24h以內(nèi)入院并經(jīng)MRI或(和)頭顱CT檢查迅速確診;(3)接受保守內(nèi)科治療;(4)患者或家屬知情同意;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往接受溶栓治療;(2)伴有嚴(yán)重心、肝、腎臟功能不全;(3)處于嚴(yán)重感染狀態(tài);(4)合并血液系統(tǒng)疾病;(5)患有自身免疫性疾病;(6)伴有惡性腫瘤等。

1.2 方法與觀察指標(biāo):采用回顧性研究。觀察指標(biāo)主要包括兩組患者年齡、性別、吸煙史、酗酒史、腦卒中史、高血壓病史、糖尿病史、心房顫動，并記錄兩組患者入院后空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三脂(triglyceride，TG)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、載脂蛋白 A(apolipoprotein A，apo_A)、載脂蛋白B(apolipoprotein B，apo_B)等指標(biāo)。其中，吸煙史定義為患者每日吸煙超過10支，且煙齡超過1年;酗酒史定義為患者每日飲用白酒超過10ml，或每日飲用葡萄酒 360ml，或每日飲用啤酒超過 750ml［4］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理:運用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 23.0版進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料符合正態(tài)分布采用(±s)表示，兩組比較用t檢驗。計數(shù)資料采用以百分率(%)來表示，采用χ2檢驗，腦梗死后HT的危險因素的分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料的比較:HT組患者糖尿病、心房顫動及腦栓塞發(fā)生率均高于非HT組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05);兩組患者年齡、性別、腦卒中、高血壓、酗酒、吸煙等指標(biāo)的比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料的比較

2.2 兩組患者各項實驗指標(biāo)的比較:HT組患者LDL、TC均較非HT組患者低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者各項實驗指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者各項實驗指標(biāo)的比較(±s)

注:與HT組比較*P＜0.01

指標(biāo) HT組(n=48)非HT組(n=78)6.54±1.45 5.97±1.66 SBP(mmHg) 128.57±14.64 126.76±14.68 DBP(mmHg) 76.16±11.28 74.18±8.76 BUN(mmol/L) 6.17±2.21 6.87±2.20 Scr(mmol/L) 93.14±30.41 89.48±25.78 apo_A(g/L) 1.17±0.31 1.22±0.37 apo_B(g/L) 0.98±0.24 0.97±0.30 LDL(mmol/L) 2.34±0.64 2.84±0.57*HDL(mmol/L) 1.37±0.36 1.28±0.40 TC(mmol/L) 3.89±0.79 4.65±1.24*TG(mmol/L)FBG(mmol/L)1.54±0.67 1.59±0.44

2.3 發(fā)生HT的多因素Logistic回歸分析:以心房顫動、糖尿病、TC、LDL作為自變量，以是否發(fā)生HT為因變量，將上述有意義的因素納入Logistic回歸多因素分析中，結(jié)果顯示，心房顫動、糖尿病是HT發(fā)生的危險因素，TC、LDL是HT發(fā)生的保護(hù)性因素，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 發(fā)生HT的多因素Logistic回歸分析

3 討論

大面積腦梗死屬于臨床神經(jīng)內(nèi)科的常見危重疾病，約有10%腦梗死患者會出現(xiàn)大面積梗死，大面積腦梗死發(fā)生時腦血管主干阻塞，側(cè)支循環(huán)建立不完全，臨床患者表現(xiàn)疾病急驟且病情十分兇險［5～7］。大面積腦梗死一旦發(fā)生常常會導(dǎo)致神經(jīng)的缺血壞死，因此本病致殘率和病死率較高，嚴(yán)重危害人類身體健康［8］。目前臨床上對大面積腦梗死后HT的危險因素尚未達(dá)成一致意見，在三級預(yù)防的基礎(chǔ)上，早期預(yù)測腦梗死后HT的風(fēng)險因素可以減少患者的病死率和有利于患者的預(yù)后，能夠大大提高患者的生存質(zhì)量，給患者家庭減少負(fù)擔(dān)［9，10］。

研究證實［11，12］，有 10% ～43% 腦梗死患者會自行發(fā)生HT，腦梗死患者會自行發(fā)生HT率跨幅這么多還與臨床的檢測和治療手段有關(guān)，不同的神經(jīng)影像學(xué)檢查手段會導(dǎo)致HT的檢出率，抗凝、溶栓等治療強(qiáng)度也會影響急性腦梗死后HT的發(fā)生［13］。在本文HT組患者和非HT患者比較，HT組患者心房顫動的發(fā)生率為56.25%顯著高于非HT組17.95%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。心房顫動與大面積腦梗死后HT具有顯著相關(guān)性，是自發(fā)性腦梗死后HT的獨立危險因素，在臨床具有重要的預(yù)測診斷意義，與既往研究結(jié)果一致［14］。相關(guān)研究顯示，在發(fā)生急性腦梗死的患者中伴有心房顫動的患者腦梗死后HT的發(fā)生率顯著高于無心房顫動患者［15］。有報道顯示，心房顫動既是自發(fā)腦梗死后HT的獨立危險因素也是繼發(fā)腦梗死后HT的獨立危險因素［16］，其原因可能為有心房顫動的患者在接觸栓子疏通血管后，遠(yuǎn)段血管會因栓塞導(dǎo)致缺血壞死，再次灌注造成血管破裂，發(fā)生腦梗死后HT，因此，臨床上要格外注意患有心房顫動的腦梗死患者。本研究發(fā)現(xiàn)高血糖是急性腦梗死及梗死后HT的危險因素，有研究學(xué)者認(rèn)為血糖高水平與HT的發(fā)生率間存在正相關(guān)關(guān)系，且會影響HT的預(yù)后［17］。目前有關(guān)血脂與出血關(guān)系的研究報道尚存爭議，今后仍需進(jìn)一步探討。TC可以保持細(xì)胞膜的流動性和完整性，是細(xì)胞膜脂質(zhì)構(gòu)成的重要成分，參與細(xì)胞膜的離子轉(zhuǎn)運、膜表面受體結(jié)合和免疫識別等細(xì)胞活動［18］。兩組患者實驗室資料比較還顯示LDL和TC也是大腦梗死后HT的發(fā)生的保護(hù)因素，可能與本文屬于回顧性研究，樣本量較小，尚存不足有關(guān)。今后可以改善研究方案增大樣本量進(jìn)行前瞻性研究。

綜上所述，大面積腦梗死患者發(fā)生HT的概率高，病情危急，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。心房顫動是發(fā)生大面積腦梗死后HT的獨立危險因素，臨床上可以進(jìn)行有效的預(yù)測和處理;而且糖尿病的預(yù)防應(yīng)時刻注重;TC和LDL是發(fā)生大面積腦梗死后HT的保護(hù)性因素，血脂水平低的患者應(yīng)該警惕大面積腦梗死后HT的發(fā)生。