邢亞群，董清清

近1年來丹參川芎嗪注射液用量劇增，作為一個輔助用藥一直排在我院全部藥品使用金額的前20位，引起臨床藥學人員關注，為了解該藥物臨床使用的合理性，臨床藥學人員對2017年4季度住院患者丹參川芎嗪注射液的使用情況進行調研，為促進臨床合理用藥和制定干預策略提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料:從醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS系統(tǒng))調取2017年4季度所有使用丹參川芎嗪注射液的住院病例。以科室為對象升序排列后，每個科室取末尾數(shù)字為4的病例共10份，若不足10份，則全部抽取。

1.2 方法:逐項統(tǒng)計患者的住院號、科室、性別、年齡、醫(yī)囑醫(yī)師、藥物過敏史、既往史、臨床診斷、溶媒、用量用法、療程長短、聯(lián)合用藥、配伍禁忌、不良反應及上報情況等信息，參考丹參川芎嗪注射液說明書、治療指南、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》以及《北京市醫(yī)療機構處方專項點評指南(試行)》，采用Excel錄入后，進行統(tǒng)計分析。從藥物適應證、每日給藥劑量、給藥頻次、溶媒選擇、配伍禁忌、藥物相互作用等多個角度和層次探討其臨床使用的合理性。

2 結果

2.1 一般情況:調研108例患者中，男66例，女42例，年齡 23～91歲。內科系統(tǒng) 77份病歷(占71.30%)，外科系統(tǒng)31份病歷(占28.70%)，內科系統(tǒng)病歷主要分布在心血管內科、神經(jīng)內科、內分泌科等，外科系統(tǒng)病例主要集中在骨科有55份病例不合理，不合理率為50.93%，各科室具體情況，見表1。

表1 各科室不合理用藥情況分析(例)

2.2 用藥病歷中非說明書適應證分布:與說明書適應證一致86例，非適應證用藥有22例，最主要集中在骨科(17例)、眼科(3例)，內科系統(tǒng)只有腫瘤內科2例。

2.3 用法、用量及溶媒:108例均采用靜脈滴注給藥方式，均為一日一次用藥，溶媒大部分采用0.9%氯化鈉注射液或用5%葡萄糖注射液，溶煤用量為250ml，腎內科有部分藥品日用量為15ml，存在超級量使用情況，其他科室藥品日用量均為10ml，希望腎內科引起重視。查閱丹參川芎嗪注射液說明書未提及能否用果糖注射液作稀釋劑，而我院內科系統(tǒng)多選用果糖注射液(250ml)、木糖醇做為溶媒，以內分泌科最為突出。

2.4 配伍及聯(lián)合用藥:本次調查中，所有病例均單獨靜脈滴注。

2.5 藥品不良反應:調研108份病歷中，心血管內科出現(xiàn)1例，靜點過程中出現(xiàn)心悸不適，調整滴液速度后好轉;骨科有1例患者既往有丹參過敏史，接診當日予丹參川芎嗪注射液靜點，1日后臨床藥師發(fā)現(xiàn)及時停藥，未造成不良影響。上述兩例不良反應不能說明與該藥使用的合理性有無相關性，但說明臨床藥師下臨床與醫(yī)生護士溝通、詳問病史、控制滴液速度，減輕藥物不良反應有積極的作用。

2.6 臨床療效評價結果:通過觀察這108份病例的病程記錄、出院小結，發(fā)現(xiàn)心內科10份病例中有8份病例患者經(jīng)丹參川芎嗪注射液靜點治療出院時胸悶、心前區(qū)不適癥狀緩解。全科醫(yī)學10份病歷中，6份腦梗死病例患者頭暈不適癥狀好轉出院，內分泌科和腎內科分別有3例和4例合并冠心病的患者病程中記錄心前區(qū)不適癥狀較前好轉，而骨科、骨二科、五官科及眼科醫(yī)生在病程中均未記錄使用該藥的原因、相關病情轉歸及療效，病程記錄不完整，視為治療無效。

3 討論

3.1 丹參川芎嗪注射液說明書提示用于閉塞性腦血管疾病，如腦供血不足、腦血栓形成、腦栓塞及其他缺血性心血管疾病，如冠心病的胸悶、心絞痛、心肌梗死、缺血性腦卒中、血栓閉塞性脈管炎等癥［1］。李麗［2］研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)腦梗死治療基礎上，聯(lián)合使用丹參川芎嗪注射液，能夠明顯改善腦部血液循環(huán)，有效促進神經(jīng)功能修復，防治再灌注損傷，提高患者生活質量。王彤等［3］發(fā)現(xiàn)丹參川芎嗪能夠使患者心絞痛發(fā)作頻率、程度以及持續(xù)時間等臨床癥狀減輕，降低血脂、炎癥細胞因子水平，改善心肌缺血。108份病歷用藥中，符合說明書適應證的86例，無適應證用藥的22例，主要其用于骨科、眼科等外科科室，屬于超說明書用藥。

據(jù)指南推薦，骨科大手術預防靜脈血栓形成，應首選普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑(如利伐沙班)、維生素 K抑制劑(如華法林)等藥物［4］。因此，從用藥安全角度而言，應在保證療效和安全性的前提下首先選擇使用指南推薦的抗凝藥物預防靜脈血栓的形成［5］。

3.2 用法用量分析:腎內科出現(xiàn)4例15ml/次的病例，用量偏大。建議以說明書推薦劑量為準，該藥物主要經(jīng)生物轉化清除，絕大部分經(jīng)腎臟從尿液排出，極少許從糞便排出［6］。當機體處于病理狀態(tài)時，可使體內分布速率及總清除率顯著減少，半衰期延長，生物利用度明顯增強。老年人或肝腎功能不全的患者應根據(jù)年齡、體重以及基礎病情況而確定藥物劑量［7］。大劑量的使用藥物用250ml的溶媒稀釋，必然會升高濃度，這樣的用法存在安全隱患，易導致藥品不良反應事件的發(fā)生［8］。因此臨床醫(yī)師必須遵守說明書的規(guī)定，謹慎超劑量、超濃度用藥。

3.3 聯(lián)合用藥分析:臨床藥師在參與心內科查房時，發(fā)現(xiàn)有3例患者靜滴丹參川芎嗪注射液時，主動要求口服參松養(yǎng)心膠囊(含丹參)2例和復方丹參滴丸(含丹參)1例。通過臨床藥師的干預指導，醫(yī)師和患者理解聯(lián)用成分相同藥物的危害，及時終止行為，未造成不良影響。

3.4 溶媒選擇不合理:說明書明確標注用5%～10%葡萄糖注射液或生理鹽水250ml～500ml稀釋，未提及能否用果糖、木糖醇、轉化糖電解質作溶媒。如果溶媒的選擇不適宜，則增加了藥物在體內或體外理化性質發(fā)生變化的風險，進而影響藥物的治療效果［9］。所以臨床醫(yī)師在工作中應嚴格遵守說明書的規(guī)定，使用適宜的溶媒進行稀釋或配置。果糖注射液價格大約是250ml的5%葡萄糖注射液或生理鹽水價格的10倍，如僅僅作為溶媒使用，會加重患者的經(jīng)濟負擔［10］。

3.5 超療程用藥:臨床醫(yī)師常常認為輔助藥性質緩和、見效慢，副作用小，盲目地延長療程，這種錯誤觀點應該引起重視，用藥療程過短則影響治療效果，達不到治療目的;用藥療程過長則可能使藥物在體內蓄積引起中毒，無法保證患者用藥安全［11］。盡管說明書未規(guī)定藥物療程，一般來說輔助藥療程是7到14天，部分科室用藥時間明顯延長，而且在用藥過程中，尤其是內科系統(tǒng)慢性患者，應密切監(jiān)測患者肝腎功能、電解質情況，以免出現(xiàn)臟器功能損害。因此臨床醫(yī)師應重視輔助藥的使用療程［12］。

丹參川芎嗪注射液綜合丹參素和川芎的主要成分，對于抑制血小板聚集、改善微循環(huán)，活血化瘀，治療閉塞性腦血管疾病及其他缺血性心血管疾病有著很好的療效［13，14］，在我院心血管科和神經(jīng)內科病人及家屬反映良好。

丹參川芎嗪注射液在我院的問題，主要存在骨科無適應證用藥、溶媒選擇不當問題。盡管國內外并不否認臨床醫(yī)生在日常工作中研究藥品使用的新用法，然而無法預料超說明書用藥可能帶來的不良后果，因此臨床實踐中，應嚴格依據(jù)說明書規(guī)定的功能主治、用法用量、配無禁忌、使用療程等規(guī)范使用，謹慎超說明書用藥［15］。