牧亞峰 左新河 趙 勇 陳繼東2， 向 楠2， 陳如泉

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430061 2湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，武漢 430061 3湖北省中醫(yī)院甲狀腺疾病診療中心，武漢 430074 4湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派工作室，武漢 430061

脛前黏液性水腫是甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡稱甲亢)較為罕見的臨床表現(xiàn)，屬于自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制可能與促甲狀腺激素(TSH)受體抗體與局部成纖維細(xì)胞表面表達(dá)的TSH受體結(jié)合，協(xié)同淋巴細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子激活成纖維細(xì)胞，從而分泌大量氨基葡聚糖(特別是透明質(zhì)酸)并沉積于皮下有關(guān)[1-2]。目前本病的治療相當(dāng)困難。筆者跟隨導(dǎo)師左新河采用中西醫(yī)結(jié)合治療1例Graves病合并重度脛前黏液性水腫患者，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

張某，男，64歲，主訴：頸前腫大伴眼突2年半，雙下肢水腫2年。于2017年5月25日初診?；颊?年半前無明顯誘因出現(xiàn)頸前腫大，雙側(cè)眼球突出，眼脹，伴心慌，怕熱，多汗，體重下降，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺相關(guān)性眼病”，予甲巰咪唑片及糖皮質(zhì)激素沖擊治療。其后在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整劑量，現(xiàn)改為甲巰咪唑片5 mg，1次/日，并配以左旋甲狀腺素片25 μg，1次/日。2年前患者出現(xiàn)雙下肢水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行下肢皮膚病檢，診斷為“黏液性水腫”，予口服醋酸潑尼松片(具體不詳)治療，癥狀稍有緩解，停用醋酸潑尼松片后雙下肢水腫較前加重?，F(xiàn)訴雙眼突，眼脹，雙下肢水腫，心慌、乏力，納眠可，大便干結(jié)，夜尿頻數(shù)，4～5次/夜。

體格檢查，血壓：110/70 mmHg，心、肺未聞及明顯雜音，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)地軟，無壓痛，突眼征(+)，雙手無明顯顫抖，雙下肢脛前、足背及足踝處可見對稱性呈紅褐色的凹凸不平大片結(jié)節(jié)狀疊起，質(zhì)地硬，皮膚粗厚，皮損融合成數(shù)條深溝(如圖1)。舌暗紅，少苔，有裂紋，脈弦。

輔助檢查，甲狀腺功能：FT33.80 pg/ml，F(xiàn)T42.13 ng/dl，TSH 0.006 μIU/ml，TGAb 27.90 U/ml，TPOAb>1300.0 U/ml，TRAb 168.70 U/L；肝功能：白蛋白38.0 g/L，直接膽紅素4.8 μmol/L；空腹血糖3.7 mmol/L；超敏C反應(yīng)蛋白7.9 mg/L；血常規(guī)、腎功能、凝血功能、尿常規(guī)、糞便常規(guī)均正常。甲狀腺彩超：甲狀腺實質(zhì)彌漫性病變并右側(cè)葉結(jié)節(jié)(約1.5 cm×1.0 cm混合性團(tuán)塊及0.5 cm×0.4 cm中度回聲團(tuán)塊)，甲狀腺腺體內(nèi)血流信號豐富。

中醫(yī)診斷：癭病，水腫病(氣陰兩虛夾痰瘀互結(jié)證)。西醫(yī)診斷：Graves病，甲狀腺相關(guān)性眼病，黏液性水腫。

西醫(yī)治療：①低碘飲食，戒煙限酒，保護(hù)性用眼，避免過度勞累，避免過度刺激甲狀腺，鞋襪寬松，保持足部清潔干燥；②抗甲亢：復(fù)方甲亢片(湖北省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，由黃芪、鉤藤、生地等中藥及甲巰咪唑組成)1.5 g/次，2次/日；③免疫治療：地塞米松10 mg加入250 ml生理鹽水中靜脈滴注，1次/天，共3天；甲氨喋呤片5 mg/次，1次/日；地塞米松加利多卡因局部呈扇形注射結(jié)節(jié)處及雙側(cè)三陰交穴；皮損處涂抹鹵米松乳膏。

中醫(yī)治療：以“益氣養(yǎng)陰、化痰活血、利水消腫”為法，擬中藥內(nèi)服方：生地10 g，黃芪15 g，赤芍15 g，益母草30 g，莪術(shù)15 g，川牛膝20 g，水蛭6 g，貓爪草10 g，浙貝15 g，密蒙花10 g，鬼箭羽15 g，澤蘭15 g，蜈蚣1條。1劑/日，水煎煮，早晚分服。

中藥熏洗方：絲瓜絡(luò)10 g，雞血藤15 g，絡(luò)石藤20 g，伸筋草20 g，川牛膝10 g，芒硝10 g，細(xì)辛5 g，薄荷10 g，桃仁15 g，紅花10 g。1劑/日，水煎煮，熏洗雙下肢，30 min/次。

5月31日復(fù)診，訴乏力、心慌、眼脹緩解，二便較前有所改善，雙下肢足背及足踝可見對稱性暗紅色結(jié)節(jié)顏色變淡，質(zhì)地硬，顏色皮膚粗厚，中藥內(nèi)服方加土鱉蟲10 g，白僵蠶10 g，桂枝10 g；中藥熏洗方去芒硝，加皂角刺15 g，石見穿15 g。

6月9日復(fù)診，患者雙下肢足背及足踝皮膚顏色變淡，結(jié)節(jié)硬度較前變軟，停用地塞米松局部注射，加醋酸潑泥松片20 mg/次，1次/日(每10天遞減5 mg，共服40天后停藥)，中藥內(nèi)服方去密蒙花，加蒼術(shù)15 g，山慈菇10 g；中藥熏洗方加三棱10 g，莪術(shù)10 g。

8月31日復(fù)診：患者雙下肢足踝處皮損結(jié)節(jié)明顯縮小，足背水腫厚度減小，皮損結(jié)節(jié)變軟，顏色接近正常皮膚，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔白，有裂紋，脈弦。自覺下肢黏液性水腫改善明顯，復(fù)查，甲狀腺功能：FT32.20 pg/ml，F(xiàn)T40.75 ng/dl，TSH 0.026 IU/ml，TGAb 37.50 U/ml，TPOAb>1300.0 U/ml，TRAb 408.00 U/L；血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比80.20%，淋巴細(xì)胞百分比13.80%，紅細(xì)胞3.54×10^12/L，血紅蛋白126.0 g/L，紅細(xì)胞壓積39.30%，平均紅細(xì)胞體積111.10 fL，平均血紅蛋白含量35.50 pg；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶111 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶46 U/L，堿性磷酸酶33 U/L，總蛋白53.8 g/L，白蛋白34.5 g/L，球蛋白19.3 g/L；腎功能、電解質(zhì)、血脂、尿液分析、C反應(yīng)蛋白、糞便常規(guī)均正常。西醫(yī)治療：①一般性治療及抗甲亢同前；②護(hù)肝降酶：還原性谷胱甘肽1.2 g加入250 ml生理鹽水中靜脈滴注，1次/天，共5天，雙環(huán)醇片25 mg/次，3次/日；③免疫治療：地塞米松5 mg加入250 ml生理鹽水中靜脈滴注，1次/天，共5天；甲氨喋呤片5 mg/次，1次/日；曲安奈德加利多卡因局部呈扇形注射結(jié)節(jié)處及雙側(cè)三陰交穴；皮損處涂抹鹵米松乳膏。中醫(yī)治療：中藥內(nèi)服方調(diào)整為：生地10 g，黃芪30 g，豬苓10 g，貓爪草10 g，川牛膝20 g，澤蘭15 g，法半夏15 g，水蛭6 g，鬼箭羽15 g，桂枝10 g，白僵蠶10 g，蒼術(shù)15 g，山慈菇10 g，穿山龍15 g，1劑/日，早晚分服。中藥熏洗方調(diào)整為：絲瓜絡(luò)10 g，雞血藤15 g，細(xì)辛5 g，薄荷10 g，桃仁15 g，紅花10 g，皂角刺15 g，石見穿15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，紅豆杉1袋，1劑/日，水煎煮，熏洗雙下肢，30 min/次。

9月5日復(fù)診：患者雙下肢及足踝處皮損較前改善，納眠可，二便調(diào)，治療上西醫(yī)同前，中醫(yī)不更方，繼續(xù)鞏固治療，定期復(fù)診。

11月隨訪：患者雙下肢足踝處皮損結(jié)節(jié)縮小，雙側(cè)足踝外側(cè)及足背中外側(cè)皮膚基本恢復(fù)正常，未見皮損結(jié)節(jié)，可見少許黑色沉積物，足背中內(nèi)側(cè)皮膚厚度明顯縮小，皮損結(jié)節(jié)縮小，顏色與正常皮膚接近，皮損所融合成的數(shù)條深溝變淺(如圖2)。納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔白，有裂紋，脈弦。

2 文獻(xiàn)分析

2.1 西醫(yī)診治進(jìn)展

脛前黏液性水腫(PM)與甲亢突眼、杵狀指合稱為甲亢“三聯(lián)征”，是甲亢的罕見臨床表現(xiàn)[3]。本病好發(fā)于小腿脛前和足背皮膚，也可發(fā)生于上肢、肩部及上背部等部位。其典型臨床表現(xiàn)為雙側(cè)脛前區(qū)非凹陷性皮膚增厚伴色素沉著，皮損處逐漸硬化，類似橘皮樣或豬皮樣改變，個別患者病情加重后可形成“象皮腿”樣改變[4]。

盡管近年來的研究[5]豐富了PM的治療手段，但其治療方法國內(nèi)外仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)治療方法包括戒煙、控制體重、維持甲狀腺功能正常、局部使用糖皮質(zhì)激素等。西醫(yī)治療本病多采用局部皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或外用糖皮質(zhì)激素軟膏。有學(xué)者報道，皮損部位多點注射糖皮質(zhì)激素療效較佳[6]。Senel E等[7]為改善淋巴水腫癥狀，建議使用彈力繃帶或彈力襪(局部壓力為20～30 mmHg)。對于皮損頑固不變者，除局部運(yùn)用糖皮質(zhì)激素外，還可靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療。但由于長期使用激素毒副作用較大，一般建議短時間使用。而對于重癥PM患者，有文獻(xiàn)報道可采用利妥昔單抗消耗B淋巴細(xì)胞、血漿置換等方法[8-9]，但由于其臨床報道病例數(shù)稀少、醫(yī)療費(fèi)用高昂及療效不確切，目前上述方法尚未得到肯定。盡管有少部分重癥PM患者在手術(shù)切除病變組織后，癥狀可持續(xù)緩解數(shù)月[10]，但由于存在手術(shù)瘢痕及皮膚移植創(chuàng)面復(fù)發(fā)的可能性，故不推薦手術(shù)治療。

2.2 中醫(yī)診治進(jìn)展

PM屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”、“腳氣”等范疇。陳如泉教授[11]認(rèn)為本病與外感風(fēng)濕毒邪、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、稟賦體質(zhì)及久病勞倦有關(guān)，其病位主要在肝脾腎，病性本虛標(biāo)實。外感風(fēng)濕毒邪侵襲下肢經(jīng)脈，以致經(jīng)絡(luò)受阻，氣血周流不暢；長期情志不舒，肝氣郁結(jié)，郁久化火，煉津成痰，痰隨氣升，致氣血運(yùn)行不暢，痰凝血瘀聚于脛前，故下肢腫脹、皮膚結(jié)節(jié)，或見紫暗斑塊；長期飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾失運(yùn)化，釀生痰濕、痰濁，聚于脛骨前，遂感下肢重著、酸脹感；腎為五臟陰陽之本，若先天稟賦不足，或久病勞倦，致使腎陰不足，久之水不涵木，肝腎虧虛，虛火灼津煉液成痰，痰凝氣滯，血行不暢，痰瘀交阻。董遵昂等[12]用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療1例以“象皮腿”為典型表現(xiàn)的甲亢合并黏液性水腫患者，取得良好療效。其在甲巰咪唑抗甲亢治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用溫補(bǔ)脾腎、活血化瘀的方法予以患者中藥內(nèi)服并外浸局部患處，2月后患者象皮腿消失，僅遺留踝關(guān)節(jié)皮膚粗糙，隨訪3年未復(fù)發(fā)。楊利榮[13]分別運(yùn)用補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎和溫陽化氣、健脾利水的方法治療2例甲減合并黏液性水腫患者，隨訪3年均未復(fù)發(fā)，取得了滿意療效。

綜上，雖然中醫(yī)藥治療PM的臨床報道較少，但大都認(rèn)為本病病位在肝脾腎，關(guān)鍵病機(jī)為脾腎氣虛兼有血瘀，治療當(dāng)以益氣健脾補(bǔ)腎為要，佐以活血化瘀，均取得滿意療效。

圖1 治療前

圖2 治療后

3 小結(jié)

本例患者病程已有2年余，雖一直堅持服用小劑量甲巰咪唑片抗甲亢，但入院時甲狀腺功能未達(dá)標(biāo)，提示甲亢控制不理想。導(dǎo)師認(rèn)為甲狀腺功能的不穩(wěn)定會直接影響病情的演變，不僅表現(xiàn)為甲亢突眼，也體現(xiàn)在黏液性水腫的進(jìn)行性發(fā)展，因此在西醫(yī)治療上首先應(yīng)加大抗甲狀腺藥物劑量并換成副作用較小的復(fù)方甲亢片以快速控制其甲亢狀態(tài)。同時應(yīng)積極監(jiān)測肝功能，及時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，并予護(hù)肝降酶治療使其恢復(fù)正常。其次，PM屬于自身免疫性疾病，宜運(yùn)用糖皮質(zhì)激素短期靜脈滴注、局部皮損結(jié)節(jié)內(nèi)多點注射、甲氨蝶呤口服等減輕局部及全身的免疫反應(yīng)。此外，本病例治療的另一特點為辨病與辨證相結(jié)合，靈活運(yùn)用中藥內(nèi)服及外用、穴位注射等方法治療PM。就診時，患者病程較長，病情未控制，久病及腎，耗氣傷陰，久病入絡(luò)，夾痰夾瘀，雙下肢足背及足踝可見對稱性紅褐色大片結(jié)節(jié)狀疊起，質(zhì)地硬，皮膚粗厚。舌暗紅，少苔，有裂紋，脈弦，四診合參，辨證當(dāng)屬氣陰兩虛夾痰瘀互結(jié)證，治以益氣養(yǎng)陰、化痰活血、利水消腫為法，方中生地滋養(yǎng)肝腎之陰；黃芪補(bǔ)脾益氣，利水消腫；川牛膝補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨，兼能載藥下行直達(dá)病所；赤芍、益母草、澤蘭活血利水，苦寒兼可清降虛火；密蒙花清肝明目；莪術(shù)活血化瘀；鬼箭羽破血通經(jīng)；《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“血實者宜決之”，故以蟲類藥水蛭活血通絡(luò)，蜈蚣散結(jié)止痛，搜風(fēng)剔絡(luò)，二藥并用以增活血祛瘀之力；久病痰瘀互結(jié)，貓爪草解毒消腫，伍法夏、浙貝以化痰散結(jié)；諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧，共奏益氣養(yǎng)陰、化痰活血、利水消腫之功。熏洗方中絲瓜絡(luò)祛風(fēng)通絡(luò)、活血；雞血藤活血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)；細(xì)辛雖辛溫截陰，但局部運(yùn)用可取其溫通經(jīng)絡(luò)之功；薄荷疏肝行氣，氣行則津行；紅豆杉利尿消腫；桃仁、紅花活血祛瘀通經(jīng)；皂角刺性溫，善消腫，其形銳利能直達(dá)皮損之處；石見穿既能活血消瘀，又能散結(jié)消腫；三棱、莪術(shù)破血行氣；諸藥共同煎煮后，熏洗患處，可使皮損結(jié)節(jié)變軟，增強(qiáng)其化痰活血，利水消腫之功。

總之，脛前黏液性水腫常與甲亢突眼同時發(fā)生，二者免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制有共同之處，都是Graves病的治療難點。國內(nèi)外常用的皮損內(nèi)局部注射糖皮質(zhì)激素及外用糖皮質(zhì)激素軟膏的方法雖具一定療效，但存在毒副作用?；仡櫛纠颊叩闹委熯^程，我們體會到中醫(yī)辨證準(zhǔn)確，處方精當(dāng)，中西醫(yī)結(jié)合治療增效減毒，療效滿意。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療方案在治療PM中具有重要作用，值得嘗試并推廣。