王麗君 姚穎杰 陽照君 何軍晶 郭 珊

1昆明市婦幼保健院，昆明 650000 2昆明市婦幼保健計劃生育服務中心，昆明 650000

張錫純?yōu)槲覈迥┟癯趺t(yī)，《醫(yī)學衷中參西錄》是其畢生臨證診療經驗的結晶。他注重實踐，講究實效，辨證論治善于繼承古方，卻師古而不泥，選藥立方多有獨特見解，其所用三棱、莪術人皆以其開破力峻而不敢輕用，張氏卻稱之為“化瘀血之要藥”。筆者通過閱讀《醫(yī)學衷中參西錄》一書及相關文章，將其運用三棱、莪術的方劑和醫(yī)案進行統(tǒng)計，試將其經驗進行總結，現(xiàn)報道如下。

1 運用三棱、莪術的方劑、醫(yī)案及劑量統(tǒng)計

通過拜讀張氏代表作《醫(yī)學衷中參西錄》[1]一書，歸納統(tǒng)計書中運用三棱、莪術的方劑、醫(yī)案及劑量如下。見表1。

表1 張氏運用三棱、莪術的方劑、醫(yī)案及劑量統(tǒng)計

2 臨證運用特色分析

2.1 通和氣血，開胃進食

脾胃為后天之本，氣血生化之源。明代醫(yī)家吳昆曰“脾胃者，土也。土為萬物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強。若脾胃一虧，則眾體皆無以受氣，日漸羸弱矣”。張錫純認為三棱、莪術既善破血，又善調氣，其與人參、白術、黃芪諸藥并用，尤能開胃進食，調血和血。虛勞者必血痹，而血痹之甚未有不虛勞者，故治虛勞必先治血痹，治血痹亦即所以治虛勞也。十全育真湯中用以治虛勞所用三棱、莪術劑量各錢半，人參、黃芪各四錢，使病去而不傷氣。陳定玉等[2]通過多年臨床經驗發(fā)現(xiàn)，三棱、莪術具有獨特的行氣消積、祛瘀之功效，在脾胃病中與主方相伍可提高對主癥治療效果。通過比較單用主方和在主方基礎上加用三棱、莪術治療發(fā)現(xiàn)，加用三棱、莪術組無論在主癥消除時間、療程長短、預后等方面均明顯優(yōu)于單用主方組，表明三棱、莪術在脾胃病治療中功不可沒。

2.2 行氣化郁，疏肝理氣

肝屬木，喜條達惡抑郁，肝主疏泄，調暢氣機。足厥陰肝經分布于脅肋部。張錫純創(chuàng)立金鈴瀉肝湯治療脅下焮痛，其認為劉河間的金鈴子散雖能開氣分之郁，卻實不能化氣，需加用乳香、沒藥、延胡索以化氣。三棱、莪術與延胡索等相比，性偏溫，且善于理肝。醫(yī)案中對于肝膽火郁、脅下陡然作疼的婦人，用金鈴瀉肝湯化裁，并取三棱、莪術開氣火之凝結，疏肝化滯。健運湯及健運丸則在補元氣藥物中加用三棱、莪術各一錢以增加行氣活血功效，用于治療腿疼、臂疼及腰疼。襲柱婷等[3]研究發(fā)現(xiàn)三棱、莪術能提高肝纖維化大鼠血清總蛋白、白蛋白含量，并能改善模型大鼠肝臟組織病理學變化，提示三棱、莪術具有保護肝細胞、減輕肝細胞變性壞死、恢復肝細胞結構和功能的作用，同時還能減少纖維組織增生，阻止纖維化發(fā)展。

2.3 調氣行血，消除癥瘕

沖脈起于胞宮，為血海、十二經脈之海，能調節(jié)十二經脈之氣血，主生殖功能；任脈總任一身之陰經，為“陰脈之?！?。瘀血阻滯沖任，沖任失調，可致經閉不行、或產后惡露不盡、癥瘕、經行腹痛等，故調氣行血、祛瘀可啟閉通經，消癥散結。張錫純認為“若論耗散氣血，香附尤甚于三棱、莪術；若論消磨癥瘕，十倍香附亦不及三棱、莪術也?！逼渌鶆?chuàng)立的理沖湯和理沖丸中加用人參、黃芪諸藥以保護氣血，使瘀血去而不傷氣血。參、芪補氣，三棱、莪術通瘀，使補而不滯，元氣愈旺，以助三棱、莪術化瘀之功以消癥瘕。王文娟[4]從事中醫(yī)婦科多年，其發(fā)現(xiàn)三棱、莪術作為婦科對藥在治療月經不調、子宮肌瘤、卵巢囊腫、排卵障礙、不全流產、乳腺增生等方面具有極佳的療效。

2.4 疏肝利膽，軟堅散結

瘰疬多見于女性患者，日久不愈可致月經不調甚至成勞瘵。肝主疏泄，肝藏血，女子以肝為用，肝氣郁結，氣機失于疏泄，郁而化火，灼津為痰。張錫純認為此證多因肝膽之火上升與痰涎凝結而成。三棱、莪術善理肝膽之郁，且黃芪與三棱、莪術合用可開胃健脾，使脾胃強壯，增強運化能力，以達病所。閻洪臣教授[5]在臨床中運用柴胡疏肝散化裁治療乳腺增生，方中加用三棱、莪術，并認為其具有理氣化痰、軟堅散結功效，且能活血化瘀，諸藥并用共奏疏肝解郁、化痰散結之功，使得肝氣條達，血脈通暢，營衛(wèi)自和而痛止腫消。米烈漢教授[6]以消癭湯、柴胡疏肝散及六味地黃丸加減治療癭病，療效顯著，其76張?zhí)幏街谐霈F(xiàn)頻次最高的前15味藥中包含了三棱、莪術。

3 總結

張錫純先生運用三棱、莪術的經驗十分豐富，其所述均來自于親身實踐，且驗之于臨床。細核三棱、莪術之區(qū)別，化血之力三棱優(yōu)于莪術，理氣之力莪術優(yōu)于三棱，臨證上劑量等分使用，作用上互相兼顧。張公不僅將其用于實證如氣滯血瘀、痰凝所致之癥瘕、經閉、脅下焮痛、腰疼、瘰疬等，還配伍補氣藥將其用于虛勞，氣虛諸疼等虛證，拓寬了破血藥使用的范圍。在劑量上，實證用量大，虛證則用量小，體現(xiàn)了其遣藥組方輕重緩急得當，同時注重顧護氣血。近代醫(yī)家將三棱、莪術廣泛用于婦科、內科疾病中，收益頗佳。筆者在臨床中對常見婦科疾病如子宮肌瘤、痛經、異位妊娠保守治療者等辨證為寒凝血瘀者，在溫經散寒藥基礎上常加用三棱、莪術，也取得較好療效。

綜上所述，張錫純先生豐富和發(fā)展了活血化瘀法，并在臨床上靈活運用三棱、莪術，為后世醫(yī)家啟迪了思路，非常值得深入學習并借鑒。