傅 穎

(上海市醫(yī)藥學(xué)校，上海 200135)

1 引言

中藥調(diào)劑技術(shù)，涉及中醫(yī)學(xué)、中藥學(xué)、中藥鑒定學(xué)以及藥事管理等多個(gè)領(lǐng)域，是研究中藥飲片調(diào)配和用藥指導(dǎo)等有關(guān)理論與技術(shù)的綜合性學(xué)科，也是培養(yǎng)中藥調(diào)劑崗位工作能力的主要專業(yè)課程之一[1]，上海市醫(yī)藥學(xué)校將中藥調(diào)劑技術(shù)作為中藥專業(yè)的核心課程。以崗位為導(dǎo)向，以崗位需求為核心，探析中藥調(diào)劑技術(shù)教學(xué)改革，將促進(jìn)學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的融通、對(duì)操作技能的提升，和對(duì)職業(yè)素養(yǎng)的認(rèn)知，實(shí)現(xiàn)教學(xué)與崗位一體化，為中職學(xué)校中藥調(diào)劑技術(shù)的教學(xué)改革提供參考。

2 中藥調(diào)劑技術(shù)的主要培養(yǎng)目標(biāo)

中藥調(diào)劑過(guò)程包括審方、計(jì)價(jià)、配方、復(fù)方、包裝、發(fā)藥等6個(gè)步驟[2]，課程教學(xué)體現(xiàn)了中藥調(diào)劑員的崗位職責(zé)，主要設(shè)定有以下教學(xué)目標(biāo)。知識(shí)方面，要求學(xué)生掌握處方的意義與結(jié)構(gòu)；掌握中藥配伍禁忌；熟悉整個(gè)配方流程；能夠準(zhǔn)確記憶中藥別名和飲片識(shí)別要點(diǎn)；同時(shí)知曉對(duì)戥、持戥、調(diào)配、分劑量等的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；對(duì)特殊煎煮方法和對(duì)應(yīng)藥物熟練記憶。技能方面，要求學(xué)生能夠準(zhǔn)確識(shí)別飲片，把好質(zhì)量關(guān)防止假藥劣藥混入；通過(guò)實(shí)訓(xùn)后熟練使用戥秤調(diào)劑，做到稱準(zhǔn)、分勻，并在限定的時(shí)間里完成指定處方的調(diào)劑；能夠依據(jù)處方用藥提供專業(yè)準(zhǔn)確耐心的用藥指導(dǎo)。職業(yè)素養(yǎng)方面，藥品相關(guān)人民的身體健康，因此強(qiáng)調(diào)高度的責(zé)任感和良好的職業(yè)道德，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生把崗位需求內(nèi)化為學(xué)習(xí)動(dòng)力。

3 中職學(xué)生在中藥調(diào)劑中存在的常見問(wèn)題及原因

3.1 審方問(wèn)題

中醫(yī)處方是醫(yī)師辨證論治的書面記錄和憑證，審方即是根據(jù)醫(yī)師處方進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括處方是否符合君臣佐使配伍法則，是否存在“十八反”、“十九畏”、“妊娠禁忌”等配伍禁忌，藥名是否有筆誤，計(jì)量是否恰當(dāng)?shù)取彿绞侵兴幷{(diào)劑工作的首個(gè)環(huán)節(jié)，也是飲片調(diào)劑的基礎(chǔ)。中職學(xué)生由于中藥學(xué)理論知識(shí)不扎實(shí)、或死記書本文字、或缺乏責(zé)任心等原因，在審方時(shí)容易忽略處方錯(cuò)誤，說(shuō)明學(xué)生沒有把理論課上學(xué)習(xí)的相關(guān)知識(shí)應(yīng)用到實(shí)訓(xùn)操作中來(lái)，對(duì)知識(shí)沒有做到活學(xué)活用。

3.2 飲片識(shí)別錯(cuò)誤

飲片是指根據(jù)需要經(jīng)過(guò)炮制處理而形成的供配方用的中藥，或可直接用于中醫(yī)臨床的中藥。識(shí)別飲片也是中藥調(diào)劑的基礎(chǔ)。中藥飲片數(shù)量眾多，在調(diào)劑中經(jīng)常會(huì)遇到一些性狀相似、功效不同、容易混淆的品種，如懷牛膝、黨參和桔梗，山豆根和北豆根，甘草和黃芪，蒼術(shù)和白術(shù)等，學(xué)生在學(xué)習(xí)飲片鑒別要點(diǎn)時(shí)，如果沒有對(duì)實(shí)物進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察對(duì)比和細(xì)分，很容易在調(diào)劑時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)配錯(cuò)付，影響臨床療效發(fā)揮，為病患用藥帶來(lái)重要隱患。

3.3 調(diào)劑劑量不準(zhǔn)

用藥劑量是關(guān)乎藥品療效的關(guān)鍵之一。按規(guī)定，調(diào)劑人員應(yīng)在調(diào)劑過(guò)程中規(guī)范調(diào)配，采取“等量遞減法”的原則確保分付劑量的準(zhǔn)確，達(dá)到總量和分貼計(jì)量都在允許的誤差范圍內(nèi)，俗稱“稱準(zhǔn)、分勻”。中藥調(diào)劑員考核標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)總量和分貼計(jì)量誤差都有嚴(yán)格的打分標(biāo)準(zhǔn)，從考核上規(guī)范學(xué)生的調(diào)劑行為。學(xué)生調(diào)劑過(guò)程中劑量不準(zhǔn)的主要原因有：情緒緊張?jiān)斐蓜?dòng)作不協(xié)調(diào)、戥稱使用不熟練等。

3.4 配方效率較低

中藥調(diào)劑工作講究效率，調(diào)劑員應(yīng)在確保準(zhǔn)確率的基礎(chǔ)上提高配方效率，以適應(yīng)中藥門店每日的配方量。因此在中藥調(diào)劑技術(shù)課堂上，要求學(xué)生應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)完成指定處方的調(diào)劑。但實(shí)際操作中調(diào)劑超時(shí)現(xiàn)象比較多見。除了技術(shù)不嫻熟，學(xué)生對(duì)絕對(duì)時(shí)間沒有明確概念，課堂并非中藥房實(shí)際工作場(chǎng)景，沒有顧客排隊(duì)和催促，所以學(xué)生普遍缺乏工作緊迫性，服務(wù)意識(shí)較為薄弱，另外對(duì)格斗目錄表生疏也是配方速度緩慢的一個(gè)原因。中藥調(diào)劑是一個(gè)連貫的過(guò)程，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的生疏或懈怠都會(huì)造成整體超時(shí)。

3.5 用藥指導(dǎo)交代不清

中藥飲片的煎煮過(guò)程是否得當(dāng)，影響藥效。因此中藥調(diào)劑員在調(diào)劑發(fā)付藥品時(shí)，應(yīng)對(duì)病患給予適當(dāng)?shù)挠盟幹笇?dǎo)。比如鹿角、牡蠣等需要先煎，砂仁、大黃、苦杏仁等需要后下，葶藶子、旋復(fù)花需要包煎，貴細(xì)藥材如人參粉等需要沖服等。除了這些特殊煎法，同時(shí)還存在煎藥時(shí)的加水量、煎藥器皿，以及針對(duì)不同疾病的特殊服藥方法等，這些影響藥效的用藥指導(dǎo)內(nèi)容，需要調(diào)劑人員本身對(duì)專業(yè)知識(shí)嫻熟，具有流暢的口頭表達(dá)能力，并具備足夠的責(zé)任心和服務(wù)意識(shí)。學(xué)生由于理論知識(shí)掌握不牢靠，用藥指導(dǎo)的實(shí)踐機(jī)會(huì)不多，往往出現(xiàn)表達(dá)能力有限，或照本宣科，或詞不達(dá)意，無(wú)法給予病患專業(yè)且易懂的用藥指導(dǎo)[3]。

4 基于崗位需求提高中藥調(diào)劑技術(shù)教學(xué)質(zhì)量的措施

中藥調(diào)劑是中藥藥房必備的工作崗位，針對(duì)目前中藥調(diào)劑工作崗位的職業(yè)需求和學(xué)生在中藥調(diào)劑技術(shù)學(xué)習(xí)中出現(xiàn)的常見問(wèn)題，參考國(guó)家對(duì)中藥調(diào)劑員的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[4]，對(duì)課堂教學(xué)進(jìn)行改革，以崗位為導(dǎo)向，崗位需求為核心，提高教學(xué)效果，提升學(xué)生素養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合。

4.1 企業(yè)見習(xí)，熟悉崗位職責(zé)

學(xué)校有對(duì)口的學(xué)生實(shí)習(xí)中藥房，分布于鬧市區(qū)、居民區(qū)和郊區(qū)等地，不同地區(qū)的中藥房客流人群及密度不一樣，調(diào)劑工作的環(huán)境和節(jié)奏也各有不同，企業(yè)見習(xí)是建立主觀認(rèn)知的最佳途徑。學(xué)校與企業(yè)聯(lián)合搭建見習(xí)教學(xué)平臺(tái)，以小班化形式帶領(lǐng)學(xué)生參觀中藥房，仔細(xì)觀察調(diào)劑員工作的整個(gè)流程，感受顧客在等待過(guò)程中可能發(fā)生的催促和詢問(wèn)，真實(shí)接觸到中藥調(diào)劑崗位的內(nèi)容和職業(yè)要求。通過(guò)見習(xí)提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，拓寬學(xué)生對(duì)中藥調(diào)劑技術(shù)課程的感性認(rèn)知。學(xué)生還可以以實(shí)習(xí)生的身份在模擬環(huán)境下親手完成處方調(diào)劑，感受理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，實(shí)踐轉(zhuǎn)化為工作的樂趣。

4.2 實(shí)景教學(xué)，模擬藥房工作

為了讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中充分感知中藥調(diào)劑員的真實(shí)工作場(chǎng)景，上海市醫(yī)藥學(xué)校將中藥調(diào)劑實(shí)訓(xùn)室建成為模擬中藥房，實(shí)現(xiàn)了實(shí)景教學(xué)。實(shí)訓(xùn)室里的格斗陳列、配方臺(tái)尺寸、戥稱規(guī)格、稱藥用紙均還原了常見藥房的實(shí)物，讓學(xué)生身臨其境；實(shí)訓(xùn)室還配備有多媒體，用以播放教學(xué)視頻以及學(xué)生操作過(guò)程中由教師拍攝的典型錯(cuò)誤案例和優(yōu)秀案例。視頻增強(qiáng)了教學(xué)的直觀性，也及時(shí)客觀地反映學(xué)生的技能水平，引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)觀看和對(duì)比，自查、自省、自改，發(fā)揮自主學(xué)習(xí)能力，使學(xué)生的調(diào)劑技術(shù)在課堂上就能接近崗位需求。

4.3 理實(shí)一體，強(qiáng)化飲片識(shí)別

中藥調(diào)劑是一門以理論為基礎(chǔ)，實(shí)踐為導(dǎo)向的專業(yè)課，相關(guān)理論包括中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、中藥飲片識(shí)別、中藥飲片養(yǎng)護(hù)等內(nèi)容[5]，其中飲片識(shí)別是開展調(diào)劑工作的首要基礎(chǔ)。中藥飲片品種眾多，規(guī)格各異，部分形態(tài)相似極易混淆，而調(diào)劑過(guò)程中飲片的識(shí)別主要依靠顏色、形態(tài)、氣味、味道、手感等方法。傳統(tǒng)的教學(xué)過(guò)程中出現(xiàn)理論和實(shí)踐分離，學(xué)生在理論學(xué)習(xí)中只能接受飲片識(shí)別特征的文字描述和圖片信息，平面化教學(xué)學(xué)生感覺比較乏味，對(duì)飲片的重量、軟硬度、氣味等方面特征則因沒有實(shí)物而不得要領(lǐng)。因理論與實(shí)訓(xùn)課程無(wú)法合理銜接，學(xué)生在調(diào)劑時(shí)看到飲片便感覺陌生，識(shí)別不得要領(lǐng)，進(jìn)而影響調(diào)劑速度和準(zhǔn)確性。理實(shí)一體化的教學(xué)改革，是以學(xué)生為主體，以任務(wù)為載體的，老師為輔助指導(dǎo)，學(xué)生在完成任務(wù)的同時(shí)，即學(xué)習(xí)了理論，又鍛煉了實(shí)踐操作，讓學(xué)生在學(xué)中做，在做中學(xué)，使教、學(xué)、做完美融合在一起[6]。在實(shí)訓(xùn)課堂上，老師要求學(xué)生根據(jù)處方用藥親自從格斗中抓取飲片，學(xué)生在握有實(shí)物的基礎(chǔ)上，聽講飲片識(shí)別的要點(diǎn)，現(xiàn)學(xué)現(xiàn)用，活學(xué)活用，及時(shí)固化理論與實(shí)踐之間的聯(lián)系，使學(xué)生的專業(yè)技能更加符合職業(yè)要求。

4.4 任務(wù)驅(qū)動(dòng)，提高調(diào)劑效率

在傳統(tǒng)的教學(xué)中，學(xué)生只要完成指定處方的調(diào)劑即可。在以崗位需求為核心的教學(xué)中，先讓學(xué)生觀看藥房中藥調(diào)劑員工作真實(shí)調(diào)劑案例，熟練環(huán)境和流程，講解調(diào)劑關(guān)鍵點(diǎn)，后對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組和角色分配，15位學(xué)生每3人一組，分為5組，分別扮演配方員、復(fù)方員和顧客，認(rèn)領(lǐng)各自任務(wù)，其中配方員負(fù)責(zé)審方配方全過(guò)程；復(fù)方員負(fù)責(zé)復(fù)方，并就所給處方向顧客提供口頭用藥指導(dǎo)；顧客則負(fù)責(zé)咨詢用藥事宜，對(duì)復(fù)方員的用藥指導(dǎo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在等待過(guò)程中記錄配方員的操作問(wèn)題并對(duì)其操作進(jìn)行評(píng)價(jià)。每完成一次任務(wù)后便相互輪換角色，以此類推，直到所有學(xué)生都體驗(yàn)過(guò)三種角色，完成三項(xiàng)任務(wù)。任務(wù)驅(qū)動(dòng)的教學(xué)，使得學(xué)生變被動(dòng)為主動(dòng)，他們?cè)谔攸c(diǎn)場(chǎng)景里明確了自己的職責(zé)和操作流程，參與感強(qiáng)；角色的互換又能促使學(xué)生換位思考，增強(qiáng)責(zé)任心和職業(yè)素養(yǎng)。教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，有了三種角色的相互監(jiān)督，學(xué)生的自覺訓(xùn)練意識(shí)明顯提高，學(xué)生也在完成任務(wù)的同時(shí)，對(duì)崗位需求有了更加直觀明確的認(rèn)知。

4.5 多元評(píng)價(jià)，突出服務(wù)意識(shí)

以崗位需求為核心，確定多元化指標(biāo)相結(jié)合的評(píng)價(jià)方式。一名合格的中藥調(diào)劑員應(yīng)同時(shí)具備以下素養(yǎng)：審方無(wú)誤，配方準(zhǔn)確快速，配方時(shí)間、調(diào)劑總量、分貼重量誤差均在限定范圍內(nèi)，用藥指導(dǎo)專業(yè)親切等。學(xué)生在實(shí)訓(xùn)過(guò)程中，綜合學(xué)生互評(píng)、自評(píng)，最終由教師給出總評(píng)。另外學(xué)生在實(shí)訓(xùn)過(guò)程中，教師巡視指導(dǎo)，對(duì)個(gè)別學(xué)生進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)，同時(shí)拍錄下典型的操作錯(cuò)誤，通過(guò)視頻播放引導(dǎo)學(xué)生自查找出錯(cuò)誤，及時(shí)給予糾正，針對(duì)性做好強(qiáng)化訓(xùn)練，防止同類問(wèn)題反復(fù)發(fā)生。多元化評(píng)價(jià)，旨在突出中藥調(diào)劑崗位的多重能力需求，引導(dǎo)學(xué)生可以根據(jù)自己不同項(xiàng)目的得分，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)性加大專項(xiàng)訓(xùn)練，提高服務(wù)意識(shí)，拓實(shí)實(shí)工作態(tài)度。

4.6 基于技能大賽，推動(dòng)教學(xué)資源庫(kù)建設(shè)

全國(guó)職業(yè)院校技能大賽是由教育部發(fā)起，聯(lián)合國(guó)務(wù)院有關(guān)部門、行業(yè)和地方共同舉辦的一項(xiàng)全國(guó)性職業(yè)教育學(xué)生競(jìng)賽活動(dòng)，大賽立足生產(chǎn)實(shí)際，突出實(shí)戰(zhàn)操作[7,8]，目的是引導(dǎo)職業(yè)院校重視技能訓(xùn)練，提高全體學(xué)生的技能水平，為社會(huì)培養(yǎng)實(shí)用型人才，因此技能大賽的考題充分體現(xiàn)了職業(yè)要求。中藥調(diào)劑主要考查選手的稱藥準(zhǔn)確度和熟練程度，同時(shí)也包括審核處方中中藥別名、腳注、配伍禁忌、毒性中藥的用量與用法等，以大賽來(lái)推動(dòng)教學(xué)資源庫(kù)的建設(shè)，可以說(shuō)是從實(shí)際中來(lái)，回到實(shí)際中去。

4.6.1 審方習(xí)題庫(kù)建設(shè)

技能大賽中審方是單獨(dú)以文字題形式考核的，從崗位中常見的審方問(wèn)題出發(fā)，涉及十八反、十九畏、毒性中藥劑量、重復(fù)藥名、先煎后下等特殊煎煮等內(nèi)容，審方習(xí)題資源庫(kù)以試卷形式建立，讓學(xué)生通過(guò)筆試答題接受考核，并在學(xué)生完成答題后給予每一題具體的文字指導(dǎo)，加深學(xué)生對(duì)理論基礎(chǔ)的記憶和認(rèn)知。

4.6.2 標(biāo)準(zhǔn)操作視頻庫(kù)建設(shè)

技能大賽針對(duì)中藥調(diào)劑的全過(guò)程進(jìn)行了分類精細(xì)打分，包括操作流程、戥秤使用、單劑誤差、總量誤差、調(diào)劑時(shí)間、動(dòng)作協(xié)調(diào)性等，這些要求也體現(xiàn)在中藥門店調(diào)劑員的崗位需求上。為了避免學(xué)生在整個(gè)過(guò)程中顧此失彼，提高學(xué)生各個(gè)環(huán)節(jié)的操作規(guī)范性并提升調(diào)劑效率，由教師操作分步驟進(jìn)行錄制，建立起規(guī)范操作視頻庫(kù)。在學(xué)生問(wèn)題集中的地方，可以在實(shí)訓(xùn)過(guò)程中給予反復(fù)播放，引導(dǎo)學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，學(xué)生有了參照對(duì)比，實(shí)訓(xùn)目標(biāo)也更明確，操作積極性更強(qiáng)。

4.6.3 飲片及其鑒別特征圖片庫(kù)建設(shè)

中職組技能大賽的飲片識(shí)別涉及280味中藥材及飲片，結(jié)合中藥調(diào)劑員日常工作所需的約300味，剔除重復(fù)品種，最終建立360味左右的飲片圖庫(kù)，圖片內(nèi)容包括飲片名稱、來(lái)源科屬、藥用部位等，并在重點(diǎn)鑒別部位進(jìn)行標(biāo)識(shí)，如大黃的“星點(diǎn)”，何首烏的“云錦紋”，蒼術(shù)的“朱砂點(diǎn)”，板藍(lán)根的“金井玉蘭”等。鼓勵(lì)學(xué)生應(yīng)用圖片庫(kù)在課前預(yù)習(xí)或課后復(fù)習(xí)時(shí)對(duì)飲片形態(tài)反復(fù)識(shí)記，區(qū)分形態(tài)相似的飲片，以確保最終在配方過(guò)程中不會(huì)發(fā)生錯(cuò)配問(wèn)題。

5 結(jié)語(yǔ)

職業(yè)教育應(yīng)以崗位為導(dǎo)向，以崗位需求為核心，以培養(yǎng)符合崗位需求的畢業(yè)生為責(zé)任。中藥調(diào)劑技術(shù)正是為了適應(yīng)中職學(xué)校中藥專業(yè)學(xué)生就業(yè)崗位而設(shè)置的課程，為了實(shí)現(xiàn)中藥調(diào)劑員知識(shí)、技能、態(tài)度三維一體的崗位要求，應(yīng)轉(zhuǎn)變教學(xué)方法，探索教學(xué)改革，力求培養(yǎng)出更多符合行業(yè)要求、具備綜合技能的實(shí)用型人才。