高立波　李桂軍　安晉宇

[摘要]目的 觀察金屬網(wǎng)格輔助下采用經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)在胸腰椎骨折中的治療效果。方法 選擇我院2013年6月～2017年8月在金屬網(wǎng)格輔助下采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折且有完整隨訪資料的25例患者，觀察術(shù)前及術(shù)后的Cobb角、椎體高度比、VAS評(píng)分變化，并按照改良Macanb標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。結(jié)果 25例患者術(shù)后的Cobb角、VAS評(píng)分及椎體高度比均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；采用改良Macanb標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中優(yōu)15例，良8例，可2例，差0例，優(yōu)良率為92%。結(jié)論 金屬網(wǎng)格輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，治療效果滿意，值得臨床廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞]金屬網(wǎng)格；經(jīng)皮；椎弓根螺釘；胸腰椎骨折

[中圖分類號(hào)] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（a）-0017-04

Clinical effect of percutaneous pedicle screw internal fixation assisted by metal grid in the treatment of thoracolumbar fractures

GAO Li-bo LI Gui-jun AN Jin-yu WEN Hui-long HU Hui-dong WU Yi-xiong

Department of Orthopedics， Changzhou Tumor Hospital Affiliated to Soochow University （the Fourth People′s Hospital of Changzhou City）， Jiangsu Province， Changzhou 213000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of metal grid assisted percutaneous pedicle screw internal fixation in the treatment of thoracolumbar fractures. Methods From June 2013 to August 2017， 25 patients with complete follow-up data of thoracolumbar fractures treated with metal grid assisted pedicle screw fixation were selected. The Cobb angle， vertebral height ratio and VAS score were observed before and after operation， and the efficacy of all patients was evaluated according to the modified Macanb standard. Results The Cobb angle， VAS score and vertebral body height ratio of 25 patients were significantly improved after operation， compared with before operation （P<0.01）. The modified Macanb standard was excellent in 15 cases， good in 8 cases， fair in 2 cases and poor in 0 cases. The excellent and good rate was 92%. Conclusion The metal grid assisted percutaneous pedicle screw internal fixation simplifies the operation， and the treatment effect is satisfactory， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Metal grid； Percutaneous； Pedicle screw； Thoracolumbar fracture

胸腰椎骨折的手術(shù)方法主要包括傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)和經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)。傳統(tǒng)的后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)能夠提供即刻穩(wěn)定的椎體序列并達(dá)到較好的臨床效果，但同時(shí)也相繼出現(xiàn)了一系列的臨床并發(fā)癥[1]，因此，許多專家在治療胸腰椎骨折中采用了經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)，認(rèn)為此項(xiàng)技術(shù)可減小傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)方式對(duì)胸腰段脊柱旁肌肉組織的損傷，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快[2-7]。本研究采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的同時(shí)增加了金屬網(wǎng)格的輔助定位，使椎弓根的體表定位變的直觀和容易，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作過(guò)程，同時(shí)可降低因置釘位置錯(cuò)誤所造成的神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月～2017年8月在我院診治的25例胸腰椎骨折患者作為研究對(duì)象，其中男11例，女14例；年齡27～66歲，平均年齡48歲；骨折節(jié)段：T12 7例，L1 13例，L2 5例。損傷原因：交通事故12例，高處墜落傷6例，跌倒摔傷5例，其他外傷2例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：外傷致胸腰背部疼痛、活動(dòng)受限，經(jīng)正側(cè)位X線片、CT或MRI檢查明確為胸腰椎單節(jié)段骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，為單節(jié)段胸腰椎骨折，骨折累及椎體前1/3～2/3或雖椎管內(nèi)有移位骨塊，但突入椎管<1/3；②不伴有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙等神經(jīng)損傷；③因外傷暴力所致骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段胸腰椎骨折；②患者伴有神經(jīng)損傷癥狀；③因嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腫瘤或其他原因所致病理性骨折；④患者合并其他疾病，個(gè)人體質(zhì)無(wú)法耐受手術(shù)者。本研究未違反醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)規(guī)定，所有患者均對(duì)手術(shù)方式完全知情同意，在充分了解本治療方案的前提下簽署知情同意書。

1.2方法

麻醉成功后患者取俯臥位，俯臥于雙橫軟墊上，采取過(guò)伸位以利椎體骨折復(fù)位，C形臂X線機(jī)透視定位傷椎，消毒手術(shù)區(qū)域并鋪巾，以傷椎為中心放置金屬網(wǎng)格，通過(guò)金屬網(wǎng)格定位傷椎上下臨近椎體的椎弓根影（圖1），C形臂X線機(jī)透視下將4根導(dǎo)針經(jīng)傷椎上下臨近椎體椎弓根穿刺入椎體內(nèi)。以導(dǎo)針為中心，做4個(gè)縱形約2 cm小切口（圖2），依次切開(kāi)皮膚、皮下、深筋膜，鈍性分離肌纖維，沿導(dǎo)針用擴(kuò)張器由細(xì)至粗依次擴(kuò)張皮膚切口及椎旁肌并置入工作套筒，分別沿4根導(dǎo)針鉆至相應(yīng)椎體，絲攻后擰入適當(dāng)直徑、長(zhǎng)度的椎弓根釘；選擇合適長(zhǎng)度的連接棒，預(yù)彎適當(dāng)弧度，將連接棒固定在持棒器上，通過(guò)上位或下位螺釘處的相應(yīng)切口，將連接棒插至椎旁肌肉的深層，將連接棒的另一端插入下位或上位椎弓根螺釘“U”型槽中，擰緊連接幫一端的固定尾冒，將復(fù)位器的兩臂分別經(jīng)上下位切口垂直插入至連接棒，沿連接棒縱向撐開(kāi)復(fù)位傷椎，復(fù)位滿意后，擰緊另一端固定尾帽，鎖定釘棒固定系統(tǒng)。C形臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折椎體復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位，拆除相關(guān)器械，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。微創(chuàng)切口內(nèi)均無(wú)需留置引流管。

1.3觀察指標(biāo)

比較手術(shù)前后的脊柱Cobb角、椎體高度比、VAS評(píng)分，并按照改良Macanb標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。椎體高度比=[傷椎前緣高度×2/（上椎體前緣高度+下椎體前緣高度）]×100%，脊柱Cobb角即傷椎上位臨近椎體的上緣和下位臨近椎體的下緣延長(zhǎng)線所形成的交角。VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分）如下：劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；評(píng)分由0～10表示疼痛逐漸加重。改良Macanb評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活為優(yōu)；有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響為良；癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活為可；治療前后無(wú)差別，甚至加重為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)的比較

25例獲隨訪患者，手術(shù)時(shí)間為51～99 min，平均61 min；出血量50～110 ml，平均70 ml；手術(shù)切口均為Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均隨訪13.5個(gè)月，脊柱Cobb角由術(shù)前的（21.96±2.55）°糾正為術(shù)后的（5.52±1.23）°（P<0.01）；傷椎高度比由術(shù)前的（53.07±6.00）%恢復(fù)到術(shù)后的（89.62±5.38）%（P<0.01）；VAS疼痛評(píng)分由術(shù)前的（8.23±0.72）分降低為術(shù)后的（2.30±0.62）分（P<0.01）（表1）。

2.2總體臨床效果分析

本組患者末次隨訪時(shí)按照改良Macanb標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，其中優(yōu)15例，良8例，可2例，差0例，優(yōu)良率為92%。術(shù)后均達(dá)骨性愈合，隨訪過(guò)程中無(wú)遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷，傷椎高度比及Cobb角較術(shù)前明顯改善，疼痛明顯減輕，改良Macanb評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率為92%，臨床效果滿意。其中2例患者因腰椎活動(dòng)受限，輕度影響正常工作和生活，建議取出脊柱內(nèi)固定物后，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。

2.3典型病例

患者，女，56歲，車禍致傷，L1椎體骨折在金屬網(wǎng)格輔助下行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)前后X線片見(jiàn)圖3、4。

3討論

胸腰段是脊柱的胸椎和腰椎生物力學(xué)交匯點(diǎn)，是骨折多發(fā)部位[8-9]。脊柱骨折發(fā)生率高，在全身骨折中占5%～6%[10]，其中胸腰椎骨折最為常見(jiàn)，約占40%[11]，并有逐年遞增趨勢(shì)。胸腰椎骨折的治療目標(biāo)是恢復(fù)脊柱的正常結(jié)構(gòu)并維持其穩(wěn)定性，防止脊柱后凸畸形，避免遲發(fā)神經(jīng)功能損傷[12]。采用開(kāi)放的后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)在臨床上較為常用，可以達(dá)到恢復(fù)脊柱正常結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性的目的，但此方法創(chuàng)傷相對(duì)較大，出血多，對(duì)脊柱胸腰段的功能影響較大，腰背痛發(fā)生率高，不易被患者接受[13-14]，因此，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)已成為近年來(lái)治療脊柱胸腰段骨折的新的發(fā)展趨勢(shì)。2002年Foley和Gupta[15]報(bào)道應(yīng)用了Sextant微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)，通過(guò)微創(chuàng)小切口將連接棒置于肌肉深層，為脊柱內(nèi)固定技術(shù)開(kāi)啟了新的篇章，但因其使用了萬(wàn)向椎弓根螺釘固定脊柱骨折，萬(wàn)向螺釘不能與連接棒保持良好的正交效應(yīng)，使椎體骨折復(fù)位不夠理想，在復(fù)位骨折椎體及矯正脊柱后凸畸形方面仍不及開(kāi)放式手術(shù)[16]。因此，為了彌補(bǔ)這些不足，臨床上出現(xiàn)了經(jīng)皮單向椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)用，多位學(xué)者利用經(jīng)皮微創(chuàng)單向椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療脊柱胸腰段骨折，取得了滿意的臨床效果[17-21]。近年來(lái)，鐘澤蒞等[22]報(bào)道了采用光電導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折的治療方法，并認(rèn)為此技術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，置釘準(zhǔn)確率高，可減少術(shù)中透視次數(shù)，切口小、恢復(fù)快。但光電導(dǎo)航系統(tǒng)需要大量硬件及軟件設(shè)備投入，在臨床推廣方面有一定局限性；而本研究采用金屬網(wǎng)格輔助定位，金屬網(wǎng)格制作簡(jiǎn)單，無(wú)需大量經(jīng)濟(jì)投入，更有利于臨床廣泛推廣。本研究采用金屬網(wǎng)格輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎骨折25例，平均隨訪13.5個(gè)月，優(yōu)良率為92%，手術(shù)效果滿意。

經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折開(kāi)辟了脊柱椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的新方向，使開(kāi)放性手術(shù)變?yōu)槲?chuàng)手術(shù)，縮小了手術(shù)創(chuàng)傷，而本研究將金屬網(wǎng)格引入此治療方法中，更加優(yōu)化了手術(shù)操作過(guò)程，具有如下優(yōu)點(diǎn)：①定位傷椎上下位椎體的椎弓根更加簡(jiǎn)單，可降低因置釘位置錯(cuò)誤所造成的神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；②金屬網(wǎng)格制作簡(jiǎn)單，且經(jīng)濟(jì)投入少，有利于臨床廣泛推廣應(yīng)用；③手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快；④術(shù)后早期功能鍛煉，可減少長(zhǎng)期臥床所引起的壓瘡、血栓等并發(fā)癥；⑤可明顯恢復(fù)傷椎高度，重建脊柱的穩(wěn)定性，減少甚至避免因椎體高度丟失所引起的脊柱遲發(fā)性后凸畸形的發(fā)生，從而降低神經(jīng)脊髓受壓所致腰腿疼、活動(dòng)受限等風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)操作中的注意事項(xiàng)：①術(shù)前注意傷椎的體外復(fù)位，利用手術(shù)床預(yù)防調(diào)整患者體位，使患者脊柱胸腰段處于過(guò)伸位，使傷椎高度能夠最大限度地體外復(fù)位。②術(shù)前可在影像學(xué)資料上預(yù)先測(cè)量置釘椎體椎弓根的直徑、軸向長(zhǎng)度及椎體的寬度，術(shù)中即可快速選擇相應(yīng)型號(hào)的椎弓根螺釘，以避免術(shù)中多次透視。③術(shù)中注意保持置釘椎體的上下終板為一直線，可降低導(dǎo)針穿刺失敗風(fēng)險(xiǎn)。④通過(guò)金屬網(wǎng)格定位下穿刺時(shí)盡量從椎弓根影的外上象限進(jìn)入，可盡量避免椎弓根內(nèi)側(cè)壁的損傷，減少神經(jīng)損傷的概率。⑤擰入椎弓根螺釘時(shí)，保持同側(cè)上下位螺釘?shù)摹癠”型槽方向一致，可順利置入連接棒，減少不必要的操作調(diào)整步驟。⑥應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，選擇單個(gè)椎體脊柱胸腰段骨折，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無(wú)需切開(kāi)減壓，無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，具體標(biāo)準(zhǔn)為單椎體脊柱胸腰段骨折，骨折累及椎體前1/3～2/3或椎管內(nèi)有移位骨塊，但突入椎管<1/3；臨床上無(wú)神經(jīng)損傷；排除因嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腫瘤或其他原因所導(dǎo)致的病理骨折。

綜上所述，金屬網(wǎng)格輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)使椎弓根定位更加簡(jiǎn)單，且具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其中金屬網(wǎng)格制作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)投入少，有利于臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-03-19 本文編輯：祁海文）