劉序友 朱永建 葉國榮 舒建昌

急性胰腺炎（AP）是消化內(nèi)科常見的疾病，膽道結(jié)石及酒精是其常見病因[1]。近年來由于生活水平提高，高甘油三酯血癥性急性胰腺炎（HLAP）逐漸增多[2]。本文對47例HLAP和71例膽源性胰腺炎（ABP）患者臨床資料進行回顧性對照研究，分析與總結(jié)HLAP臨床特點及相關(guān)高危因素，以期提高臨床醫(yī)師對該病認知及診療水平，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2014年1月至2017年12月期間在廣州市紅十字會醫(yī)院收治的AP患者，按納入標準及排除標準最終納入118例為研究對象，男79例、女39例，男女比例為2.1∶1，其中HLAP 47例，ABP 71例，年齡（37.5±8.9）歲。

納入標準：AP診斷標準按照2013年《中國急性胰腺炎診治指南》執(zhí)行[3]。HLAP：胰腺炎診斷明確，且甘油三酯≥11.3 mmol/L，或甘油三酯5.65～11.3 mmol/L伴乳糜血，并排除其他AP病因者。ABP：AP診斷明確，經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有肝內(nèi)外膽管結(jié)石，和（或）合并膽囊炎膽囊結(jié)石（包括膽道微結(jié)石），肝功能提示存在阻塞性黃疸者[4]。

排除標準：①有慢性心、肺、糖尿病、肝、腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、外傷或妊娠患者；②長期服用利尿劑、β2受體阻滯劑、雌激素、糖皮質(zhì)激素等藥物；③有胰腺癌病史或者胰腺炎術(shù)后患者。

二、研究方法

詳細記錄患者住院期間一般臨床資料：年齡、性別、民族、BMI、入院24 h內(nèi)外周血白細胞總數(shù)（PBLC）、中性粒細胞百分比、TNF?α、IL?8、血、尿淀粉酶、血脂肪酶、總膽固醇、甘油三酯、血糖、HDL、LDL、CRP、IL?6、降鈣素原等生化檢測指標及住院天數(shù)，分析比較2組資料。以出院為治療終點，比較2組患者住院期間并發(fā)癥（包括腹腔感染、肺部感染、胰腺假性囊腫/膿腫、急性腎損傷、ARDS），隨訪6個月觀察AP的復(fù)發(fā)率。所有AP患者均按2013指南規(guī)范治療。評估患者病情嚴重程度采用Ranson評分及APACHEⅡ評分系統(tǒng)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、HLAP組與ABP組患者一般資料比較

HLAP組男性患者比例、BMI較ABP組高，且發(fā)病年齡低于ABP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），但2組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 HLAP組與ABP組一般資料比較

表2 HLAP組和ABP組的血脂、淀粉酶水平比較（s）

表2 HLAP組和ABP組的血脂、淀粉酶水平比較（s）

指 標血淀粉酶（U/L）尿淀粉酶（U/L）血脂肪酶（U/L）甘油三酯（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）血糖（mmol/L）ABP組（n=71）913.21±808.41 1 606.52±123.62 57.07±45.85 5.89±0.86 6.32±1.01 0.92±0.31 3.18±0.22 7.54±2.31 HLAP組（n=47）881.23±657.62 1 565.85±115.43 70.25±37.48 11.63±4.36 6.86±1.58 1.07±0.62 3.24±0.12 7.02±3.26 t值0.226 1.796 1.640 10.800 2.266 1.739 1.708 1.014 P值0.822 0.076 0.105＜0.001 0.032 0.083 0.091 0.316

二、HLAP組與ABP組的血脂、淀粉酶水平比較

HLAP組總膽固醇及甘油三酯均高于ABP組，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），但2組血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶、HDL、LDL、血糖比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表2。

三、HLAP組和ABP組各炎性因子的比較

HLAP組與ABP組相比，白細胞、中性粒細胞百分比、TNF?α、IL?8差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），但CRP、降鈣素原、IL?6水平2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表3。

四、HLAP組輕重患者之間炎性因子的比較

HLAP組輕中度患者與重度患者的甘油三酯、IL?8比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），但CRP、TNF?α、降鈣素原、IL?6比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表4。

表3 HLAP組和ABP組各炎性因子的比較（s）

表3 HLAP組和ABP組各炎性因子的比較（s）

組 別ABP組HLAP組t值P值例數(shù)71 47白細胞（×109/L）11.81±1.70 11.27±1.13 1.914 0.062中性粒細胞百分比（%）88.15±7.12 85.37±8.20 1.821 0.068 CRP（mg/L）81.22±5.53 78.41±6.20 2.574 0.011 TNF?α（mg/mL）1.41±0.11 1.36±0.26 1.440 0.073降鈣素原（ng/L）1.98±0.54 1.72±0.21 3.144＜0.001 IL?6（pg/L）145.64±17.64 138.33±14.31 2.370 0.020 IL?8（pg/L）107.51±10.11 103.90±14.82 1.574 0.122

表4 HLAP組輕中度及重度患者炎性因子比較（s）

表4 HLAP組輕中度及重度患者炎性因子比較（s）

組 別輕中度組重度組t值P值例數(shù)38 9 CRP（mg/L）78.89±7.61 137.21±11.62 18.590＜0.001 TNF?α（mg/mL）1.65±0.13 1.78±0.18 2.501 0.021降鈣素原（ng/L）0.77±0.21 1.43±0.54 5.998＜0.001 IL?6（pg/L）97.58±17.82 111.05±13.17 2.127 0.043 IL?8（pg/L）99.61±14.83 107.52±10.12 1.512 0.140甘油三脂（mmol/L）13.21±5.82 16.93±4.51 1.789 0.083

表5 HLAP組、ABP組臨床分級、臨床評分及復(fù)發(fā)率比較

表6 HLAP組與ABP組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 例（%）

五、HLAP組與ABP組輕重患者嚴重程度的比較

根據(jù)CT報告對HLAP組與ABP組進行臨床分級，在2組患者當(dāng)中Ranson評分及APACHEⅡ評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），隨訪6個月HLAP組復(fù)發(fā)率高于ABP組（χ2=4.58，P＜0.05），見表5。

六、HLAP組與ABP組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

HLAP組腹腔感染和肺部感染發(fā)生率較ABP組均低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。2組胰腺假性囊腫/膿腫、急性腎損傷、ARDS發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表6。

七、影響HLAP病情嚴重性的多因素分析

將入院后HLAP患者的BMI、PBLC、血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶、總膽固醇、甘油三酯、血糖、CRP、IL?6、降鈣素原等進行多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示BMI、CRP、IL?6、降鈣素原是HLAP的影響因素（P均＜0.05），見表7。

表7 HLAP影響因素非條件Logistic回歸分析

討 論

AP常見的病因主要包括膽道結(jié)石、酒精、胰管梗阻、手術(shù)與創(chuàng)傷、妊娠、肥胖、高脂飲食、藥物及特發(fā)性等，我國以膽源性和酒精性為主[5]。隨著當(dāng)今攝入高脂肪、高蛋白、高糖等“三高飲食”過多，且快節(jié)奏、少運動生活方式，高脂血癥（尤其是高甘油三酯）漸成為AP第三大病因[6]?，F(xiàn)已證實當(dāng)甘油三酯＞11.1 mmol/L時，循環(huán)中將出現(xiàn)乳糜微粒，毛細血管床流速減慢，導(dǎo)致血液粘滯度增高，使胰腺缺血、腺泡結(jié)構(gòu)紊亂，富含甘油三酯的成分暴露于脂肪酶中，脂肪酶水解甘油三酯轉(zhuǎn)變?yōu)榉酋セ傺滓蜃佑坞x脂肪酸，進一步損害胰腺腺泡細胞和微血管結(jié)構(gòu)，最終胰腺水腫、出血和胰酶升高誘發(fā)胰腺炎發(fā)生[7]。

本研究結(jié)果顯示，HLAP組發(fā)病年齡明顯低于ABP組，這可能與青壯年男性工作生活壓力大、飲食不規(guī)律、缺乏鍛煉、攝入酒精較多等導(dǎo)致體質(zhì)量增加、血脂水平升高有關(guān)。HLAP組患者BMI較ABP組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但2組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，現(xiàn)有研究證實與機體代謝功能紊亂密切聯(lián)系的非酒精性脂肪肝與BMI呈顯著正相關(guān)，故高游離脂肪酸與高甘油三酯是誘發(fā)AP的危險因素之一。當(dāng)AP發(fā)生時，大多數(shù)患者血尿淀粉酶均表現(xiàn)為明顯升高，但本研究中HLAP組及ABP組患者血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶、HDL、LDL、血糖的水平無顯著性差異，說明導(dǎo)致胰腺炎的病因不同，但有類似病理生理機制，血尿淀粉酶水平與病因及病情輕重程度無相關(guān)性[8]。目前關(guān)于甘油三酯水平與AP病情嚴重程度兩者相關(guān)性仍有爭議，尚需大量臨床及實驗深入研究，總體趨勢認為血清甘油三酯升高可誘發(fā)AP發(fā)生，且HLAP復(fù)發(fā)率與甘油三酯升高程度呈正相關(guān)，但血清甘油三酯升高程度與AP并發(fā)癥發(fā)生、嚴重程度及預(yù)后評估無直接聯(lián)系，說明通過改變生活方式、減少脂肪和碳水化合物攝入、控制飲酒及以降脂藥物規(guī)范治療，將甘油三酯水平控制在500 mg/ml下可有效降低HLAP復(fù)發(fā)[9]。

炎性因子是引起胰腺炎發(fā)生全身炎癥反應(yīng)的強效遞質(zhì)，炎性細胞因子網(wǎng)絡(luò)貫穿于AP整個發(fā)病過程中[10]。本研究結(jié)果顯示2組患者白細胞、中性粒細胞百分比、TNF?α、IL?8差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但CRP、降鈣素原、IL?6有統(tǒng)計學(xué)意義?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病1周內(nèi)CRP、IL?6、降鈣素原在敏感度及特異度上HLAP與ABP差異均有顯著性，且HLAP組輕中度及重度患者也顯現(xiàn)類似結(jié)果，并以CRP、降鈣素原更為明顯，其機制可能是由于IL?6是急性時相蛋白合成的調(diào)節(jié)因子，而CRP是急性時相蛋白的重要成分之一，在肝細胞內(nèi)合成CRP約需48 h，故IL?6濃度常與CRP呈正相關(guān)[11]。在2組臨床分級、臨床評分及復(fù)發(fā)率的統(tǒng)計中，本研究結(jié)果顯示HLAP組與ABP組在臨床分級及評分系統(tǒng)差異并不顯著，但HLAP組的復(fù)發(fā)率顯著高于ABP組，提示臨床工作中應(yīng)加強對HLAP患者的健康宣教，囑其定期監(jiān)測血脂、控制飲食、限制脂肪攝入，以防胰腺炎復(fù)發(fā)[12]。

有研究者認為HLAP較ABP有更易并發(fā)局部或者全身并發(fā)癥趨向[13]。在本研究納入病例發(fā)生并發(fā)癥中，以肺部感染、腹腔積液最為多見。而胰腺假性囊腫、急性腎損傷、ARDS相對較少，且較多存在于中、重度AP患者。這可能與高濃度游離脂肪酸造成周圍毛細血管內(nèi)皮細胞損傷及炎癥級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致形成微血栓，使胰腺微血管缺血、壞死，從而進一步使各種致炎因子大量釋放，破壞血管基底膜，增加血管通透性，組織水腫，誘發(fā)細菌移位，胰周及組織器官大量外滲，造成肺、腹部水腫、炎癥發(fā)生[14]。但本研究中HLAP組合并腹腔積液/感染、肺部感染較ABP組明顯下降，尚需納入大量樣本進一步驗證，治療中也應(yīng)該采取早期預(yù)防措施延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

為排除偶然因素與混雜因素影響，本研究接著對HLAP患者進行多因素Logistic回歸分析以發(fā)現(xiàn)HLAP影響因素，結(jié)果表明BMI、甘油三酯、IL?6、降鈣素原、CRP升高是HLAP最重要的影響因素，提示隨著HLAP病情進展，應(yīng)提高警惕相關(guān)因素并及時采取干預(yù)措施對減少危重癥、降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，HLAP是由多個因素相互獨立又相互滲透共同作用造成的，隨著其發(fā)病率升高，應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度重視[15]。改變飲食結(jié)構(gòu)，積極控制血清甘油三酯水平，對于早期診治尤為重要，可減少并發(fā)癥發(fā)生、緩解病情、改善預(yù)后。