張紅雷 蔡寧 姚昆

鼾癥可發(fā)生于兒童，是由于扁桃體和腺樣體肥大所引起的呼吸道阻塞，且會導(dǎo)致一系列病理生理變化，并影響兒童的智力發(fā)育[1]。傳統(tǒng)的腺樣體和扁桃體切除術(shù)創(chuàng)傷大，治療效果欠佳，研究者發(fā)現(xiàn)，低溫等離子射頻消融術(shù)是治療兒童鼾癥的有效方法，具有安全可靠、微創(chuàng)、操作簡單、術(shù)后出血少等優(yōu)點(diǎn)，具有積極的臨床治療意義[2]。兒童鼾癥手術(shù)的麻醉管理有別于其它手術(shù)，由于身體各個器官發(fā)育不全，鼾癥患兒全身麻醉手術(shù)后往往蘇醒困難，造成患兒代謝處于相對緩慢的狀態(tài)，有可能對患兒的術(shù)后康復(fù)和正常機(jī)體功能造成影響[3]。新斯的明作為臨床最常用的非去極化類肌松藥拮抗劑，在肌肉張力恢復(fù)到一定程度后，可進(jìn)一步加快肌張力恢復(fù)，氟馬西尼是苯二氮類特異性拮抗藥，可有效逆轉(zhuǎn)全身麻醉后中樞神經(jīng)的鎮(zhèn)靜作用，解除麻醉藥物的鎮(zhèn)靜作用，使患者盡快恢復(fù)意識。在本研究中，筆者擬評價新斯的明聯(lián)合氟馬西尼在兒童鼾癥全身麻醉中對患兒蘇醒時間和拔管時間的影響，并記錄肺部并發(fā)癥的發(fā)生影響，以期為臨床應(yīng)用提供相關(guān)的數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2016年11月至2017年11月在我院因鼾癥擬行低溫等離子射頻消融術(shù)的60例患兒為研究對象，均符合兒童鼾癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男30例、女30例，年齡3～8歲，體質(zhì)量14～25 kg。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。60例患兒均無心、腦、肝、腎、肺等重要臟器相關(guān)疾病，均無神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病。手術(shù)及麻醉方法均由患兒家屬簽署知情同意書。將患兒分為聯(lián)合組及對照組各30例，2組的年齡、性別、體質(zhì)量等一般資料具可比性，見表1。

二、麻醉方法

麻醉方式為全身麻醉，所有患兒均于術(shù)前禁食、奶6～8 h，禁飲料或水4 h，并于術(shù)前半小時肌內(nèi)注射阿托品0.02 mg/kg，肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉2 mg/kg，入手術(shù)室前建立靜脈通路。入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率和脈搏血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液0.06 mg/kg，瑞芬太尼1μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，快速誘導(dǎo)后行氣管插管，成功后接麻醉呼吸機(jī)控制呼吸，呼吸機(jī)參數(shù)潮氣量10～12 ml/kg，頻率16～20次/分，吸呼比為1∶2[4]。麻醉維持：微量泵持續(xù)靜脈輸注6～12 mg/（kg·h）丙泊酚與6～12μg/（kg·h）瑞芬太尼，患兒反應(yīng)麻醉過淺時，根據(jù)需要可間斷靜脈注射丙泊酚1 mg/kg加強(qiáng)麻醉深度，當(dāng)臨床表現(xiàn)顯示鎮(zhèn)痛效應(yīng)減弱時，可追加瑞芬太尼1μg/kg，以獲得滿意的μ阿片受體的藥理反應(yīng)，術(shù)中不需追加維庫溴銨。手術(shù)即將結(jié)束時停藥，自主呼吸恢復(fù)后，當(dāng)4個成串刺激（TOF）達(dá)到0.55時，對聯(lián)合組患兒靜脈注射新斯的明20 μg/kg復(fù)合阿托品10～20μg/kg混合液，用以拮抗非去極化肌松藥維庫溴銨的殘余作用，對于心動過緩患兒，則先靜脈注射阿托品稀釋液使其心率加快至90次/分，再靜脈注射剩余阿托品與新斯的明混合液。待患兒呼吸恢復(fù)正常后，靜脈注射氟馬西尼4 μg/kg，1 min后追加2μg/kg，通常使用6～12μg/kg。對照組患兒術(shù)后不使用拮抗藥，由其自然蘇醒。2組患兒均在生命體征穩(wěn)定后拔除氣管導(dǎo)管，對其觀察10 min，情況穩(wěn)定后將其送回病房。

表1 聯(lián)合組與對照組鼾癥患兒年齡、性別、體質(zhì)量比較

三、觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄給拮抗藥前、給藥后1、5、10 min的平均動脈壓（MAP）、呼吸、SpO2和心率，準(zhǔn)確記錄手術(shù)結(jié)束時間、患兒蘇醒時間和拔管時間以及有無惡心、嘔吐和支氣管痙攣、低氧血癥等肺部并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，正態(tài)分布的計量資料2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。聯(lián)合組多時間節(jié)點(diǎn)間比較采用單組重復(fù)測量資料方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，多重比較采用配對t檢驗，并用Bonferroni法校正檢驗水準(zhǔn)，以P＜0.05/3=0.017為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、聯(lián)合組與對照組鼾癥患兒手術(shù)時間、清醒時間與拔管時間比較

實驗組的清醒時間以及拔管時間均短于對照組（P均＜0.05），見表2。

表2 聯(lián)合組與對照組鼾癥患兒時間相關(guān)項目的比較（s）

表2 聯(lián)合組與對照組鼾癥患兒時間相關(guān)項目的比較（s）

組 別聯(lián)合組對照組t/χ2值P值手術(shù)時間（min）41.1±5.6 39.9±5.5 0.836 0.407清醒時間（min）8.4±1.8 19.8±2.9-18.217＜0.001拔管時間（min）13.0±2.0 25.6±1.4-28.235＜0.001

二、聯(lián)合組給藥后呼吸循環(huán)等生命體征的變化

給予新斯的明聯(lián)合阿托品和氟馬西尼后，聯(lián)合組MAP于給藥后1 min和5 min呈增長趨勢，與給藥前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t值分別為9.44、32.45，P均＜0.017），而給藥后10 min MAP逐漸恢復(fù)至拮抗前狀態(tài)，但與給藥前比較差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.27，P＜0.017）。SpO2于給藥后1 min無明顯變化（t=2.41，P＞0.017），于給藥后5 min和10 min呈增長趨勢，與給藥前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t值分別為4.27、4.82，P均＜0.017）。心率于給藥后1 min和5 min呈增長趨勢，與給藥前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t值分別為30.21、77.00，P均＜0.017），給藥10 min后心率逐漸恢復(fù)至拮抗前狀態(tài)，但與給藥前比較差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.82，P＜0.017），見表3?；純焊鲿r間點(diǎn)呼吸穩(wěn)定。2組均未見惡心、嘔吐和支氣管痙攣、低氧血癥等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

討 論

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患兒的清醒時間以及拔管時間均短于對照組，提示在兒童鼾癥全身麻醉中聯(lián)用新斯的明和氟馬西尼，對于促進(jìn)患兒蘇醒效果顯著，且無惡心、嘔吐和支氣管痙攣、低氧血癥等肺部并發(fā)癥的發(fā)生，提高了術(shù)后安全性。

表3 聯(lián)合組給藥后呼吸循環(huán)等生命體征的變化（±s）

表3 聯(lián)合組給藥后呼吸循環(huán)等生命體征的變化（±s）

注：與給藥前相比，a P＜0.017；1 mm Hg=0.133 kPa

時間點(diǎn)給藥前給藥后1 min給藥后5 min給藥后10 min F值P值MAP（mm Hg）70.3±2.8 80.3±8.0a 92.9±5.3a 72.7±3.3a 421.23＜0.001呼吸（次/分）23.5±1.8 23.4±1.8 23.5±1.8 23.5±1.8 1.000 0.326 SpO2（%）98.8±1.2 99.1±1.1 99.4±0.8a 99.4±0.6a 7.334 0.001心率（次/分）95.3±8.9 105.1±8.8a 115.7±8.7a 99.2±9.2a 2364.741＜0.001

由于全身麻醉氣管插管以及手術(shù)本身對患者肌肉松弛程度有要求，因此麻醉誘導(dǎo)時需應(yīng)用肌松藥。新斯的明是臨床常用的非去極化肌松藥拮抗劑，在肌肉張力恢復(fù)到一定程度后，其可通過抑制膽堿酯酶增加神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的數(shù)量而競爭性地加速肌張力恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，鼾癥患兒在全身麻醉后使用新斯的明可以有效地拮抗殘余肌松作用，避免可能存在的呼吸道并發(fā)癥，這與其它研究結(jié)論一致，如果拮抗不明顯也無需加大藥量，否則不僅不能取得進(jìn)一步拮抗效果，且會增加不良反應(yīng)發(fā)生率[6]。新斯的明聯(lián)合阿托品可安全應(yīng)用于兒童鼾癥全身麻醉術(shù)后復(fù)蘇，提高鼾癥患兒術(shù)后安全性[7?9]。本研究結(jié)果顯示，2組患兒術(shù)后均無惡心、嘔吐和支氣管痙攣、低氧血癥等肺部并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步證實了新斯的明聯(lián)合阿托品的安全性。自主呼吸恢復(fù)前給予新斯的明不會產(chǎn)生明顯的拮抗效應(yīng)，只有在自主呼吸恢復(fù)后其拮抗作用才明顯。待呼吸恢復(fù)正常后再加氟馬西尼，可用于兒童麻醉后拮抗丙泊酚和苯二氮類藥咪達(dá)唑侖等的殘余作用，縮短術(shù)后蘇醒時間，可有效應(yīng)用于鼾癥兒童術(shù)后全身麻醉后的蘇醒[10]。使用氟馬西尼逆轉(zhuǎn)苯二氮類藥物咪達(dá)唑侖的中樞鎮(zhèn)靜作用，少數(shù)患者在應(yīng)用時會出現(xiàn)惡心、嘔吐，在快速注射氟馬西尼后，會有焦慮、心悸、恐懼等不適感，需注意勿在周圍肌松藥消退前注射氟馬西尼[11]。

綜上所述，全身麻醉術(shù)后的麻醉藥和肌松藥的殘余是導(dǎo)致圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥增加的危險因素之一，在兒童鼾癥全身麻醉術(shù)后給予新斯的明聯(lián)合阿托品和氟馬西尼，可有效促進(jìn)患兒的意識恢復(fù)清醒，肌張力恢復(fù)正常，保證患兒的生命體征盡快恢復(fù)平穩(wěn)水平，不引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，縮短蘇醒時間和拔管時間，且無發(fā)生并發(fā)癥，安全有效，有臨床推廣價值。