劉禎慶,王 曄,徐 艷
脊柱病是脊柱骨質(zhì)、韌帶、椎間盤(pán)等發(fā)生病理性改變,壓迫或牽引刺激脊髓、脊神經(jīng),從而出現(xiàn)的一系列復(fù)雜性病癥。手術(shù)治療能夠快速解除神經(jīng)壓迫,改善患者的生活質(zhì)量,但是,術(shù)中使用器械固定時(shí),容易導(dǎo)致脊椎、神經(jīng)損傷,尤其是運(yùn)動(dòng)功能神經(jīng)損傷會(huì)對(duì)患者造成永久性傷害。鑒于此,術(shù)中實(shí)時(shí)了解神經(jīng)受損情況并及時(shí)給予處理非常的重要[1-2]。近年來(lái),術(shù)中喚醒試驗(yàn)的應(yīng)用大幅降低了患者神經(jīng)損傷的概率,為了進(jìn)一步提升術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛深度監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性,筆者在外科手術(shù)中使用手術(shù)應(yīng)激指數(shù)(SSI)監(jiān)測(cè)患者的麻醉深度,對(duì)提升手術(shù)治療的安全性取得較好效果,現(xiàn)介紹如下。
1.1 研究對(duì)象 選取醫(yī)院2017年8月~2018年4月行脊柱手術(shù)治療的患者80例為研究對(duì)象,在充分知情告知的前提下,按照患者的自愿選擇原則分成兩組,各40例。對(duì)照組中,男性24例,女性16例;年齡 45~68(53.6±2.2)歲;美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí):Ⅰ級(jí) 21例,ASA-Ⅱ級(jí) 19例。觀察組中,男性 27 例,女性 13 例;年齡 42~65(54.1±2.6)歲;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)18例,ASA-Ⅱ級(jí)22例。兩組性別、年齡、ASA分級(jí)等資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
1.2 麻醉方法 術(shù)前準(zhǔn)備:訪視時(shí),麻醉師向患者講解喚醒試驗(yàn)的方法及目的,對(duì)本試驗(yàn)知情的情況下,自愿簽署研究授權(quán)書(shū)。患者入室后,開(kāi)放靜脈通道,密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位。麻醉誘導(dǎo):咪唑安定0.05 mg/kg,維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg,舒芬太尼 0.3~0.4 μg/kg,丙泊酚靶控濃度 3~4 μg/ml。 快速靜脈誘導(dǎo)后行氣管插管。脊柱手術(shù)操作期間,靜脈泵注丙泊酚 0.02~0.03 μg/(kg·min),維持丙泊酚靶控濃度3 μg/ml,間斷性注射維庫(kù)溴銨以保持肌肉松弛度。
喚醒試驗(yàn):對(duì)照組麻醉鎮(zhèn)痛深度依據(jù)術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行監(jiān)測(cè),在安裝固定棒前,根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、臨床經(jīng)驗(yàn)判斷患者意識(shí)來(lái)喚醒患者。觀察組使用SSI指數(shù)調(diào)控麻醉鎮(zhèn)痛深度,手術(shù)開(kāi)始后,調(diào)整SSI為45~50。在安裝固定棒前,微調(diào)麻醉給藥速度直至SSI為約55,固定棒安裝完成后,先停止丙泊酚給藥,降低瑞芬太尼泵注速度,直至SSI升至約60時(shí)做喚醒試驗(yàn)。喚醒成功后,叮囑患者活動(dòng)下肢,若運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無(wú)損傷(肢體運(yùn)動(dòng)功能正常),靜脈泵注丙泊酚 0.02~0.03 μg/(kg·min),維持丙泊酚靶控濃度3 μg/ml,同時(shí)肌肉注射肌松藥繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。
1.3 觀察指標(biāo) (1)在固定棒安裝后(T1)、喚醒成功時(shí)(T2),檢測(cè)患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(AAI);(2)分別于麻醉前、術(shù)后30 min時(shí),對(duì)患者的認(rèn)知功能、麻醉定向力進(jìn)行評(píng)分。使用智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估,總分為0~30分,<24分為可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙,≥24分為無(wú)認(rèn)知功能障礙[3]。使用HXD-1系多功能腦電分析儀(美景優(yōu)恩特科公司)進(jìn)行麻醉定向評(píng)分,得分>250分,提示患者大概率存在認(rèn)知功能障礙。(3)記錄患者麻醉后睜眼及完全清醒時(shí)間。完全清醒判斷標(biāo)準(zhǔn):患者可以遵循醫(yī)護(hù)人員的指令,說(shuō)出自己的名字、家人姓名、握手、睜閉眼等動(dòng)作。(4)記錄術(shù)中出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、低血氧等并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.00統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較 兩組T2時(shí)MAP、HR、AAI均顯著高于 T1時(shí)(P < 0.05);T1時(shí),觀察組MAP值低于對(duì)照組,AAI高于對(duì)照組(P<0.05),HR 組間比較無(wú)顯著差異(P > 0.05);T2時(shí),觀察組MAP、HR和AAI均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較(n=40)
2.2 兩組喚醒試驗(yàn)結(jié)果比較 觀察組睜眼時(shí)間和完全清醒時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05,表2)。
表2 兩組喚醒試驗(yàn)結(jié)果比較(n=40)
2.3 兩組并發(fā)癥比較 術(shù)中主要的并發(fā)癥有低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和低血氧等,兩組均無(wú)運(yùn)動(dòng)功能神經(jīng)損傷的情況,對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組(P<0.05,表 3)。
表3 兩組術(shù)中并發(fā)癥比較(例)
2.4 兩組麻醉認(rèn)知功能和麻醉定向力評(píng)分比較兩組麻醉前與術(shù)后認(rèn)知功能和麻醉定向力評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05,表4)。
表4 兩組麻醉認(rèn)知功能和麻醉定向力評(píng)分比較(n=40)
脊柱的解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜,手術(shù)切口較大,且需要切開(kāi)多層組織,很容易損傷錐體、椎動(dòng)脈旁的靜脈導(dǎo)致大出血。而實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)痛深度能夠有效控制平均動(dòng)脈壓水平,減少術(shù)中出血,降低出血對(duì)術(shù)野的影響,縮短手術(shù)時(shí)間,降低并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。SSI是專門(mén)用于監(jiān)測(cè)麻醉患者外科手術(shù)傷害性刺激反應(yīng)、鎮(zhèn)痛藥物效果反應(yīng)的指標(biāo),可準(zhǔn)確反映外科傷害性刺激和鎮(zhèn)痛藥物濃度間的關(guān)系[6]。
麻醉鎮(zhèn)痛深度監(jiān)測(cè)近幾年逐漸廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中,AAI是目前比較成熟的麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo),可以精確、實(shí)時(shí)反映手術(shù)中患者各個(gè)時(shí)段的意識(shí)狀態(tài)變化情況[7]。有研究表示[8],AAI指數(shù)和多種麻醉鎮(zhèn)痛藥物濃度有較密切的相關(guān)性,因此,能夠反映出麻醉藥效和所受刺激強(qiáng)度的動(dòng)態(tài)平衡。此外通過(guò)對(duì)比麻醉時(shí)、清醒時(shí)AAI值的變化,可以準(zhǔn)確區(qū)分患者是否處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)[9]。從本研究結(jié)果(表1)可以看出,觀察組 T1、T2時(shí)間點(diǎn)的 MAP、AAI值均低于對(duì)照組,原因在于觀察組采用SSI調(diào)控麻醉深度,能夠更好地控制患者的動(dòng)脈血壓,減少血壓的大幅波動(dòng),確保血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。AAI指數(shù)不同評(píng)分區(qū)間患者的麻醉狀態(tài)存在明顯差異,>60分即為清醒,40~60分間為倦睡,34~40分間為麻醉深度滿意且患者可耐受手術(shù)刺激,<30分即深度麻醉狀態(tài)。兩組 T1時(shí) AAI指數(shù)為 26.5±5.4、29.3±4.2,均處于深度麻醉狀態(tài),在 T2時(shí) AAI指數(shù)為 50.4±8.8、43.6±6.3,則處于倦睡狀態(tài),但觀察組兩個(gè)時(shí)段評(píng)分均低于對(duì)照組,說(shuō)明該組麻醉效果更好。
睜眼時(shí)間和完全清醒時(shí)間是喚醒試驗(yàn)最主要的評(píng)價(jià)指標(biāo),可以準(zhǔn)確反映患者在術(shù)中喚醒所用時(shí)間,以方便確定其下肢運(yùn)動(dòng)功能是否損傷,對(duì)手術(shù)預(yù)后意義重大[10]。本研究結(jié)果(表2)顯示,觀察組睜眼時(shí)間和完全清醒時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。主要的原因在于觀察組采用通過(guò)SSI實(shí)時(shí)調(diào)控麻醉給藥的速度,在安裝固定棒后先關(guān)閉丙泊酚給藥,減緩瑞芬太尼的泵注速度,丙泊酚血藥濃度逐漸下降至臨近清醒狀態(tài),而瑞芬太尼藥效消失時(shí)間短,患者清醒速度更快。
并發(fā)癥是評(píng)估麻醉安全性的重要指標(biāo),從本研究結(jié)果看,對(duì)照組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組,與安政莊等[11]的研究結(jié)果一致。分析其原因,SSI調(diào)控麻醉鎮(zhèn)痛深度的優(yōu)勢(shì)在于能夠更精準(zhǔn)地指導(dǎo)麻醉藥物的使用劑量,從而降低藥物的不良反應(yīng)。
通過(guò)跟蹤監(jiān)測(cè)方式評(píng)估手術(shù)前后兩組MMSE評(píng)分和麻醉定向力評(píng)分,發(fā)現(xiàn)兩組的該兩項(xiàng)評(píng)分差異均不明顯,表明采用SSI調(diào)控麻醉鎮(zhèn)痛深度,不會(huì)增加腦血管痙攣發(fā)生率。
綜上所述,在脊柱手術(shù)中,采用SSI調(diào)控麻醉鎮(zhèn)痛深度,可以更為準(zhǔn)確及時(shí)地調(diào)整麻醉藥物劑量,且安全有效,術(shù)中患者生命體征更平穩(wěn),術(shù)后清醒更快。