劉禎慶，王 曄，徐 艷

脊柱病是脊柱骨質(zhì)、韌帶、椎間盤等發(fā)生病理性改變，壓迫或牽引刺激脊髓、脊神經(jīng)，從而出現(xiàn)的一系列復雜性病癥。手術治療能夠快速解除神經(jīng)壓迫，改善患者的生活質(zhì)量，但是，術中使用器械固定時，容易導致脊椎、神經(jīng)損傷，尤其是運動功能神經(jīng)損傷會對患者造成永久性傷害。鑒于此，術中實時了解神經(jīng)受損情況并及時給予處理非常的重要[1-2]。近年來，術中喚醒試驗的應用大幅降低了患者神經(jīng)損傷的概率，為了進一步提升術中麻醉鎮(zhèn)痛深度監(jiān)測的準確性，筆者在外科手術中使用手術應激指數(shù)（SSI）監(jiān)測患者的麻醉深度，對提升手術治療的安全性取得較好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取醫(yī)院2017年8月～2018年4月行脊柱手術治療的患者80例為研究對象，在充分知情告知的前提下，按照患者的自愿選擇原則分成兩組，各40例。對照組中，男性24例，女性16例；年齡 45～68（53.6±2.2）歲；美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級：Ⅰ級 21例，ASA-Ⅱ級 19例。觀察組中，男性 27 例，女性 13 例；年齡 42～65（54.1±2.6）歲；ASA分級：Ⅰ級18例，ASA-Ⅱ級22例。兩組性別、年齡、ASA分級等資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 術前準備：訪視時，麻醉師向患者講解喚醒試驗的方法及目的，對本試驗知情的情況下，自愿簽署研究授權書?；颊呷胧液螅_放靜脈通道，密切監(jiān)測患者生命體征、聽覺誘發(fā)電位。麻醉誘導：咪唑安定0.05 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，舒芬太尼 0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚靶控濃度 3～4 μg/ml。 快速靜脈誘導后行氣管插管。脊柱手術操作期間，靜脈泵注丙泊酚 0.02～0.03 μg/(kg·min)，維持丙泊酚靶控濃度3 μg/ml，間斷性注射維庫溴銨以保持肌肉松弛度。

喚醒試驗：對照組麻醉鎮(zhèn)痛深度依據(jù)術者臨床經(jīng)驗進行監(jiān)測，在安裝固定棒前，根據(jù)血流動力學指標、臨床經(jīng)驗判斷患者意識來喚醒患者。觀察組使用SSI指數(shù)調(diào)控麻醉鎮(zhèn)痛深度，手術開始后，調(diào)整SSI為45～50。在安裝固定棒前，微調(diào)麻醉給藥速度直至SSI為約55，固定棒安裝完成后，先停止丙泊酚給藥，降低瑞芬太尼泵注速度，直至SSI升至約60時做喚醒試驗。喚醒成功后，叮囑患者活動下肢，若運動神經(jīng)無損傷（肢體運動功能正常），靜脈泵注丙泊酚 0.02～0.03 μg/(kg·min)，維持丙泊酚靶控濃度3 μg/ml，同時肌肉注射肌松藥繼續(xù)進行手術。

1.3 觀察指標 （1）在固定棒安裝后（T1）、喚醒成功時（T2），檢測患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和聽覺誘發(fā)電位（AAI）；（2）分別于麻醉前、術后30 min時，對患者的認知功能、麻醉定向力進行評分。使用智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對患者認知功能進行評估，總分為0～30分，＜24分為可能出現(xiàn)認知功能障礙，≥24分為無認知功能障礙[3]。使用HXD-1系多功能腦電分析儀（美景優(yōu)恩特科公司）進行麻醉定向評分，得分＞250分，提示患者大概率存在認知功能障礙。（3）記錄患者麻醉后睜眼及完全清醒時間。完全清醒判斷標準：患者可以遵循醫(yī)護人員的指令，說出自己的名字、家人姓名、握手、睜閉眼等動作。（4）記錄術中出現(xiàn)低血壓、心動過緩、低血氧等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.00統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點生命體征比較 兩組T2時MAP、HR、AAI均顯著高于 T1時（P ＜ 0.05）；T1時，觀察組MAP值低于對照組，AAI高于對照組（P＜0.05），HR 組間比較無顯著差異（P ＞ 0.05）；T2時，觀察組MAP、HR和AAI均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點生命體征比較(n=40)

2.2 兩組喚醒試驗結(jié)果比較 觀察組睜眼時間和完全清醒時間均短于對照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組喚醒試驗結(jié)果比較(n=40)

2.3 兩組并發(fā)癥比較 術中主要的并發(fā)癥有低血壓、心動過緩和低血氧等，兩組均無運動功能神經(jīng)損傷的情況，對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組術中并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組麻醉認知功能和麻醉定向力評分比較兩組麻醉前與術后認知功能和麻醉定向力評分比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表4）。

表4 兩組麻醉認知功能和麻醉定向力評分比較(n=40)

3 討論

脊柱的解剖結(jié)構(gòu)非常復雜，手術切口較大，且需要切開多層組織，很容易損傷錐體、椎動脈旁的靜脈導致大出血。而實時監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)痛深度能夠有效控制平均動脈壓水平，減少術中出血，降低出血對術野的影響，縮短手術時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。SSI是專門用于監(jiān)測麻醉患者外科手術傷害性刺激反應、鎮(zhèn)痛藥物效果反應的指標，可準確反映外科傷害性刺激和鎮(zhèn)痛藥物濃度間的關系[6]。

麻醉鎮(zhèn)痛深度監(jiān)測近幾年逐漸廣泛應用于外科手術中，AAI是目前比較成熟的麻醉深度監(jiān)測指標，可以精確、實時反映手術中患者各個時段的意識狀態(tài)變化情況[7]。有研究表示[8]，AAI指數(shù)和多種麻醉鎮(zhèn)痛藥物濃度有較密切的相關性，因此，能夠反映出麻醉藥效和所受刺激強度的動態(tài)平衡。此外通過對比麻醉時、清醒時AAI值的變化，可以準確區(qū)分患者是否處于無意識狀態(tài)[9]。從本研究結(jié)果（表1）可以看出，觀察組 T1、T2時間點的 MAP、AAI值均低于對照組，原因在于觀察組采用SSI調(diào)控麻醉深度，能夠更好地控制患者的動脈血壓，減少血壓的大幅波動，確保血流動力學的穩(wěn)定。AAI指數(shù)不同評分區(qū)間患者的麻醉狀態(tài)存在明顯差異，＞60分即為清醒，40～60分間為倦睡，34～40分間為麻醉深度滿意且患者可耐受手術刺激，＜30分即深度麻醉狀態(tài)。兩組 T1時 AAI指數(shù)為 26.5±5.4、29.3±4.2，均處于深度麻醉狀態(tài)，在 T2時 AAI指數(shù)為 50.4±8.8、43.6±6.3，則處于倦睡狀態(tài)，但觀察組兩個時段評分均低于對照組，說明該組麻醉效果更好。

睜眼時間和完全清醒時間是喚醒試驗最主要的評價指標，可以準確反映患者在術中喚醒所用時間，以方便確定其下肢運動功能是否損傷，對手術預后意義重大[10]。本研究結(jié)果（表2）顯示，觀察組睜眼時間和完全清醒時間均顯著短于對照組。主要的原因在于觀察組采用通過SSI實時調(diào)控麻醉給藥的速度，在安裝固定棒后先關閉丙泊酚給藥，減緩瑞芬太尼的泵注速度，丙泊酚血藥濃度逐漸下降至臨近清醒狀態(tài)，而瑞芬太尼藥效消失時間短，患者清醒速度更快。

并發(fā)癥是評估麻醉安全性的重要指標，從本研究結(jié)果看，對照組術中并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組，與安政莊等[11]的研究結(jié)果一致。分析其原因，SSI調(diào)控麻醉鎮(zhèn)痛深度的優(yōu)勢在于能夠更精準地指導麻醉藥物的使用劑量，從而降低藥物的不良反應。

通過跟蹤監(jiān)測方式評估手術前后兩組MMSE評分和麻醉定向力評分，發(fā)現(xiàn)兩組的該兩項評分差異均不明顯，表明采用SSI調(diào)控麻醉鎮(zhèn)痛深度，不會增加腦血管痙攣發(fā)生率。

綜上所述，在脊柱手術中，采用SSI調(diào)控麻醉鎮(zhèn)痛深度，可以更為準確及時地調(diào)整麻醉藥物劑量，且安全有效，術中患者生命體征更平穩(wěn)，術后清醒更快。