劉禎慶，王 曄，徐 艷

脊柱病是脊柱骨質(zhì)、韌帶、椎間盤等發(fā)生病理性改變，壓迫或牽引刺激脊髓、脊神經(jīng)，從而出現(xiàn)的一系列復(fù)雜性病癥。手術(shù)治療能夠快速解除神經(jīng)壓迫，改善患者的生活質(zhì)量，但是，術(shù)中使用器械固定時(shí)，容易導(dǎo)致脊椎、神經(jīng)損傷，尤其是運(yùn)動(dòng)功能神經(jīng)損傷會(huì)對(duì)患者造成永久性傷害。鑒于此，術(shù)中實(shí)時(shí)了解神經(jīng)受損情況并及時(shí)給予處理非常的重要[1-2]。近年來，術(shù)中喚醒試驗(yàn)的應(yīng)用大幅降低了患者神經(jīng)損傷的概率，為了進(jìn)一步提升術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛深度監(jiān)測的準(zhǔn)確性，筆者在外科手術(shù)中使用手術(shù)應(yīng)激指數(shù)（SSI）監(jiān)測患者的麻醉深度，對(duì)提升手術(shù)治療的安全性取得較好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取醫(yī)院2017年8月～2018年4月行脊柱手術(shù)治療的患者80例為研究對(duì)象，在充分知情告知的前提下，按照患者的自愿選擇原則分成兩組，各40例。對(duì)照組中，男性24例，女性16例；年齡 45～68（53.6±2.2）歲；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí) 21例，ASA-Ⅱ級(jí) 19例。觀察組中，男性 27 例，女性 13 例；年齡 42～65（54.1±2.6）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，ASA-Ⅱ級(jí)22例。兩組性別、年齡、ASA分級(jí)等資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 術(shù)前準(zhǔn)備：訪視時(shí)，麻醉師向患者講解喚醒試驗(yàn)的方法及目的，對(duì)本試驗(yàn)知情的情況下，自愿簽署研究授權(quán)書?；颊呷胧液?，開放靜脈通道，密切監(jiān)測患者生命體征、聽覺誘發(fā)電位。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，舒芬太尼 0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚靶控濃度 3～4 μg/ml。 快速靜脈誘導(dǎo)后行氣管插管。脊柱手術(shù)操作期間，靜脈泵注丙泊酚 0.02～0.03 μg/(kg·min)，維持丙泊酚靶控濃度3 μg/ml，間斷性注射維庫溴銨以保持肌肉松弛度。

喚醒試驗(yàn)：對(duì)照組麻醉鎮(zhèn)痛深度依據(jù)術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行監(jiān)測，在安裝固定棒前，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、臨床經(jīng)驗(yàn)判斷患者意識(shí)來喚醒患者。觀察組使用SSI指數(shù)調(diào)控麻醉鎮(zhèn)痛深度，手術(shù)開始后，調(diào)整SSI為45～50。在安裝固定棒前，微調(diào)麻醉給藥速度直至SSI為約55，固定棒安裝完成后，先停止丙泊酚給藥，降低瑞芬太尼泵注速度，直至SSI升至約60時(shí)做喚醒試驗(yàn)。喚醒成功后，叮囑患者活動(dòng)下肢，若運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無損傷（肢體運(yùn)動(dòng)功能正常），靜脈泵注丙泊酚 0.02～0.03 μg/(kg·min)，維持丙泊酚靶控濃度3 μg/ml，同時(shí)肌肉注射肌松藥繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）在固定棒安裝后（T1）、喚醒成功時(shí)（T2），檢測患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和聽覺誘發(fā)電位（AAI）；（2）分別于麻醉前、術(shù)后30 min時(shí)，對(duì)患者的認(rèn)知功能、麻醉定向力進(jìn)行評(píng)分。使用智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，總分為0～30分，＜24分為可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，≥24分為無認(rèn)知功能障礙[3]。使用HXD-1系多功能腦電分析儀（美景優(yōu)恩特科公司）進(jìn)行麻醉定向評(píng)分，得分＞250分，提示患者大概率存在認(rèn)知功能障礙。（3）記錄患者麻醉后睜眼及完全清醒時(shí)間。完全清醒判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者可以遵循醫(yī)護(hù)人員的指令，說出自己的名字、家人姓名、握手、睜閉眼等動(dòng)作。（4）記錄術(shù)中出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩、低血氧等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.00統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較 兩組T2時(shí)MAP、HR、AAI均顯著高于 T1時(shí)（P ＜ 0.05）；T1時(shí)，觀察組MAP值低于對(duì)照組，AAI高于對(duì)照組（P＜0.05），HR 組間比較無顯著差異（P ＞ 0.05）；T2時(shí)，觀察組MAP、HR和AAI均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較(n=40)

2.2 兩組喚醒試驗(yàn)結(jié)果比較 觀察組睜眼時(shí)間和完全清醒時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組喚醒試驗(yàn)結(jié)果比較(n=40)

2.3 兩組并發(fā)癥比較 術(shù)中主要的并發(fā)癥有低血壓、心動(dòng)過緩和低血氧等，兩組均無運(yùn)動(dòng)功能神經(jīng)損傷的情況，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組術(shù)中并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組麻醉認(rèn)知功能和麻醉定向力評(píng)分比較兩組麻醉前與術(shù)后認(rèn)知功能和麻醉定向力評(píng)分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表4）。

表4 兩組麻醉認(rèn)知功能和麻醉定向力評(píng)分比較(n=40)

3 討論

脊柱的解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，手術(shù)切口較大，且需要切開多層組織，很容易損傷錐體、椎動(dòng)脈旁的靜脈導(dǎo)致大出血。而實(shí)時(shí)監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)痛深度能夠有效控制平均動(dòng)脈壓水平，減少術(shù)中出血，降低出血對(duì)術(shù)野的影響，縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。SSI是專門用于監(jiān)測麻醉患者外科手術(shù)傷害性刺激反應(yīng)、鎮(zhèn)痛藥物效果反應(yīng)的指標(biāo)，可準(zhǔn)確反映外科傷害性刺激和鎮(zhèn)痛藥物濃度間的關(guān)系[6]。

麻醉鎮(zhèn)痛深度監(jiān)測近幾年逐漸廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中，AAI是目前比較成熟的麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)，可以精確、實(shí)時(shí)反映手術(shù)中患者各個(gè)時(shí)段的意識(shí)狀態(tài)變化情況[7]。有研究表示[8]，AAI指數(shù)和多種麻醉鎮(zhèn)痛藥物濃度有較密切的相關(guān)性，因此，能夠反映出麻醉藥效和所受刺激強(qiáng)度的動(dòng)態(tài)平衡。此外通過對(duì)比麻醉時(shí)、清醒時(shí)AAI值的變化，可以準(zhǔn)確區(qū)分患者是否處于無意識(shí)狀態(tài)[9]。從本研究結(jié)果（表1）可以看出，觀察組 T1、T2時(shí)間點(diǎn)的 MAP、AAI值均低于對(duì)照組，原因在于觀察組采用SSI調(diào)控麻醉深度，能夠更好地控制患者的動(dòng)脈血壓，減少血壓的大幅波動(dòng)，確保血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。AAI指數(shù)不同評(píng)分區(qū)間患者的麻醉狀態(tài)存在明顯差異，＞60分即為清醒，40～60分間為倦睡，34～40分間為麻醉深度滿意且患者可耐受手術(shù)刺激，＜30分即深度麻醉狀態(tài)。兩組 T1時(shí) AAI指數(shù)為 26.5±5.4、29.3±4.2，均處于深度麻醉狀態(tài)，在 T2時(shí) AAI指數(shù)為 50.4±8.8、43.6±6.3，則處于倦睡狀態(tài)，但觀察組兩個(gè)時(shí)段評(píng)分均低于對(duì)照組，說明該組麻醉效果更好。

睜眼時(shí)間和完全清醒時(shí)間是喚醒試驗(yàn)最主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，可以準(zhǔn)確反映患者在術(shù)中喚醒所用時(shí)間，以方便確定其下肢運(yùn)動(dòng)功能是否損傷，對(duì)手術(shù)預(yù)后意義重大[10]。本研究結(jié)果（表2）顯示，觀察組睜眼時(shí)間和完全清醒時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。主要的原因在于觀察組采用通過SSI實(shí)時(shí)調(diào)控麻醉給藥的速度，在安裝固定棒后先關(guān)閉丙泊酚給藥，減緩瑞芬太尼的泵注速度，丙泊酚血藥濃度逐漸下降至臨近清醒狀態(tài)，而瑞芬太尼藥效消失時(shí)間短，患者清醒速度更快。

并發(fā)癥是評(píng)估麻醉安全性的重要指標(biāo)，從本研究結(jié)果看，對(duì)照組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組，與安政莊等[11]的研究結(jié)果一致。分析其原因，SSI調(diào)控麻醉鎮(zhèn)痛深度的優(yōu)勢在于能夠更精準(zhǔn)地指導(dǎo)麻醉藥物的使用劑量，從而降低藥物的不良反應(yīng)。

通過跟蹤監(jiān)測方式評(píng)估手術(shù)前后兩組MMSE評(píng)分和麻醉定向力評(píng)分，發(fā)現(xiàn)兩組的該兩項(xiàng)評(píng)分差異均不明顯，表明采用SSI調(diào)控麻醉鎮(zhèn)痛深度，不會(huì)增加腦血管痙攣發(fā)生率。

綜上所述，在脊柱手術(shù)中，采用SSI調(diào)控麻醉鎮(zhèn)痛深度，可以更為準(zhǔn)確及時(shí)地調(diào)整麻醉藥物劑量，且安全有效，術(shù)中患者生命體征更平穩(wěn)，術(shù)后清醒更快。