禹 梅，張善弟，荊成寶，李清華，方曉蕾

新生兒溶血病(HND)是一種由于母嬰血型不合，母體血液中的IgG免疫抗體經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒的血液循環(huán)中而引起的同種被動(dòng)免疫性溶血病。新生兒輕者出現(xiàn)貧血或脾腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)核黃疸、甚至致死[1]。而嚴(yán)重的溶血病會(huì)導(dǎo)致凝血功能異常和纖溶失調(diào)，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)[2]。有報(bào)道提示，溶血癥所致的DIC從孕早期已經(jīng)開(kāi)始發(fā)展。組織纖溶酶原激活物(t-PA)和組織纖溶酶原抑制物(PAI-1)是重要的纖溶調(diào)節(jié)因子，同時(shí)也是血管內(nèi)皮功能受損的標(biāo)志物[3]。目前，開(kāi)展產(chǎn)前特異性抗體篩查被廣泛應(yīng)用于HND的預(yù)測(cè)，但HND與孕婦血漿t-PA和PAI-1的水平是否存在關(guān)系鮮有報(bào)道。因此，本研究探討了孕婦孕晚期血漿t-PA和PAI-1對(duì)HND的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為預(yù)測(cè)HND提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 以2014年3月～2017年5月于醫(yī)院產(chǎn)檢并分娩的76例夫婦血型不合的O型RhD(+)孕婦及其新生兒為研究對(duì)象。孕婦年齡21～38（27.4±6.8）歲；孕周 38～41（39.2±2.9）w。 排除心腦血管疾病孕婦。于分娩后對(duì)新生兒臍血進(jìn)行溶血3項(xiàng)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)診斷為NHD新生兒30例，健康新生兒46例。本研究經(jīng)入選者及其家屬簽署知情同意書(shū)，并獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo) 采集入選孕婦孕晚期(孕37～38 w)以及新生兒娩出后的靜脈血各2 ml，加入2%枸櫞酸鈉充分混勻，3000 r/min離心10 min，取血漿，保存于-20℃待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血漿t-PA和PAI-1水平。

以健康新生兒母親組t-PA、PAI-1和t-PA/PAI-1均值的95%可信區(qū)間上限值為臨界值，計(jì)算t-PA、PAI-1和t-PA/PAI-1各單項(xiàng)指標(biāo)及3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HND的預(yù)測(cè)靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康與NHD新生兒及其母親孕晚期的t-PA、PAI-1和t-PA/PAI-1比較 NHD新生兒及其母親的t-PA、PAI-1和t-PA/PAI-1均高于健康新生兒及其母親(P＜ 0.05，表 1)。

2.2 孕晚期母體t-PA、PAI-1和t-PA/PAI-1對(duì)HND的預(yù)測(cè)結(jié)果分析 孕晚期母體t-PA、PAI-1和t-PA/PAI-1各單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)對(duì)HND預(yù)測(cè)的靈敏度均低于50%，而準(zhǔn)確度均低于60%，特異度均＞70%，各單項(xiàng)指標(biāo)間的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。但t-PA、PAI-1和t-PA/PAI-1聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異度86.96和準(zhǔn)確度均有顯著提高(P＜ 0.05，表 2)。

表1 健康與NHD新生兒及其母親孕晚期的t-PA、PAI-1和t-PA/PAI-1比較

表2 孕晚期母體t -PA、PAI-1和t-PA/PAI-1對(duì)HND的預(yù)測(cè)結(jié)果分析(%)

3 討論

t-PA是一種絲氨酸蛋白酶，經(jīng)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌，其分泌量會(huì)隨著血管的受損而增加。作為纖溶過(guò)程的啟動(dòng)子，其含量和活性的改變會(huì)影響纖溶功能，與血液高凝狀態(tài)和血栓形成等關(guān)系密切[4]。PAI經(jīng)血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，其中PAI-1居四亞型中活性最強(qiáng)[5]。PAI-1是調(diào)控纖溶系統(tǒng)活性的主要因子，可經(jīng)對(duì)抗纖溶系統(tǒng)來(lái)調(diào)節(jié)纖溶酶活性，使纖溶酶濃度不至過(guò)高，從而阻止纖溶過(guò)度引起的出血。較高的PAI-1水平和活性易使血液處于高凝狀態(tài)。對(duì)于健康機(jī)體，t-PA與PAI-1之間保持著動(dòng)態(tài)平衡，以調(diào)節(jié)凝血功能。PAI-1可競(jìng)爭(zhēng)抑制t-PA與纖維蛋白結(jié)合，但如果t-PA與纖維蛋白結(jié)合成功則會(huì)免受PAI-1的抑制。相關(guān)研究提示，HDN患兒體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)被激活，且表現(xiàn)出較強(qiáng)的活性，并與溶血程度呈正相關(guān)[6]。妊娠期間孕婦的全身各系統(tǒng)產(chǎn)生一系列生理變化，以適應(yīng)母胎生長(zhǎng)發(fā)育的需要。母胎之間通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)行物質(zhì)交換，隨著胎兒的發(fā)育，胎兒-胎盤(pán)復(fù)合體可合成并分泌激素、妊娠相關(guān)蛋白及一些酶類，影響母體代謝[7]。諸多研究提示，孕婦孕晚期的一些指標(biāo)的檢測(cè)可以反映胎兒或新生兒相應(yīng)指標(biāo)的變化[8]。

本研究結(jié)果顯示，NHD新生兒母親組的t-PA、PAI-1和t-PA/PAI-1均高于健康新生兒母親組，提示孕晚期孕婦的t-PA、PAI-1和t-PA/PAI-1水平升高可為HND的預(yù)測(cè)提供一定參考。NHD新生兒組的t-PA、PAI-1和t-PA/PAI-1均高于健康新生兒組，提示HND患兒存在纖溶活性增強(qiáng)和纖維蛋白溶解抑制因子激活狀態(tài)，與高彩云等[6]的結(jié)果一致。 進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，孕晚期母體t-PA、PAI-1和t-PA/PAI-1各單項(xiàng)指標(biāo)對(duì)HND的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較低，而三者聯(lián)合檢測(cè)可提高預(yù)測(cè)的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度，但預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性仍不理想，提示t-PA、PAI-1和t-PA/PAI-1聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)HND的預(yù)測(cè)價(jià)值，但聯(lián)合預(yù)測(cè)的靈敏度仍然較低，因此，需要結(jié)合其他指標(biāo)做更準(zhǔn)確的判斷。

綜上所述，孕婦孕晚期 t-PA、PAI-1和 t-PA/PAI-1的升高對(duì)于預(yù)測(cè)HND有一定的價(jià)值，但各單項(xiàng)指標(biāo)及聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)靈敏度均較低，仍需借助其他指標(biāo)做更準(zhǔn)確的判斷。